Válvula aórtica trans-catéter (TAVI)

Qué es implante de válvula aórtica trans-catéter (TAVI)

La buena noticia que debes saber es que pocos avances en la última década han revolucionado tanto a una especialidad médica como el implante de válvula aórtica trans-catéter (TAVI) lo ha hecho en el área de Cardiología.

Procedimientos que hasta hace unos años se hubieran considerado impensables o imposibles, se han vuelto parte de nuestra práctica rutinaria en las salas de quirófano en todo el mundo. La evolución de la tecnología, así como la experiencia adquirida han generado una ola de transformación en la práctica clínica.

Entendemos que la idea de someterse a un procedimiento médico puede ser intimidante y causar ansiedad. Sin embargo, queremos que sepas que la TAVI es una opción innovadora y segura para el tratamiento de la estenosis aórtica, y ha cambiado la vida de muchos pacientes.

Como comentábamos más arriba, gracias al avance de la ciencia médica procedimientos que antes se hubieran considerado como de ciencia ficción, se han vuelto parte de nuestra práctica rutinaria en las salas de quirófano en todo el mundo. La evolución de la tecnología, así como la experiencia adquirida han generado una ola de transformación en la práctica clínica.

¿Qué es exactamente TAVI?

Se refiere al implante o reemplazo de la válvula aórtica de manera percutánea o trans catéter, por sus siglas en inglés ¨Trans Aortic Valve Implantation¨. En términos prácticos, es el reemplazo de una válvula del corazón enferma sin necesidad de abrir o realizar una cirugía a corazón abierto tradicional.

La TAVI es un procedimiento mínimamente invasivo utilizado para tratar la estenosis aórtica, una condición en la que la válvula aórtica se estrecha y limita el flujo de sangre del corazón al resto del cuerpo.

¿Cómo se realiza una TAVI?

Este procedimiento se realiza en una sala de Hemodinamia o híbrida. Requiere hospitalización, y aunque no es una cirugía como tradicionalmente la conocemos, se sigue considerando como un procedimiento quirúrgico.

En la mayoría de los casos, aproximadamente 90-95%,  se realiza a través de una punción con aguja en la ingle. Esto se hace, en muchos casos, con anestesia local y sedación (Existen excepciones específicas).

A través de un catéter especial, subimos el dispositivo desde la ingle, a través de la aorta (la arteria más grande e importante del cuerpo), hasta llegar a la válvula aórtica enferma en el corazón. Una vez que se ha corroborado la posición correcta, procedemos a inflar o liberar la prótesis biológica, es decir la nueva válvula en su posición definitiva.

Es interesante e importante mencionar que la válvula nativa, es decir la válvula enferma, no se quita propiamente, sino que se infla la nueva prótesis o TAVI dentro de esta manteniéndola en una posición abierta o recargada contra la pared de la aorta, sin embargo la que realiza la función de válvula propiamente, a partir de este momento, es la TAVI.

De esta manera se reemplaza efectivamente la válvula enferma por una válvula que funciona adecuadamente.

¿Cuánto tiempo dura el procedimiento?

Usualmente el procedimiento en sala de Hemodinamia toma entre 1 y 2 horas, aunque esto depende de varios factores anatómicos y hemodinámicos durante la intervención.

Una vez terminado el procedimiento pasarás a Terapia Intensiva para vigilancia y manejo inmediato después de la TAVI, donde un equipo de expertos se hará cargo del manejo 24 hrs al día. El tiempo en Terapia Intensiva generalmente oscila entre 24 hs y 36 hs, pero dependerá de la evolución de cada quien.

El tiempo completo de hospitalización en promedio es de 2-4 días, aunque nuevamente no debemos generalizar. Hay que ser cautelosos e individualizar a cada persona durante su paso por cada etapa de este procedimiento.

¿Qué vías existen o por dónde se puede colocar la TAVI?

TAVI transfemoral: La vía de acceso más común para la TAVI, se realiza a través de una incisión en la ingle.

TAVI trans carotídea: La vía de acceso es una de las arterias carótidas en el cuello, requiere anestesia general y un pequeña incisión de aprox 3-4 cm. 

TAVI transapical: Se realiza a través de una incisión en el pecho y se accede directamente al corazón a través de la pared del ventrículo izquierdo.

TAVI transaórtica: La vía de acceso menos común, se realiza a través de una incisión en el pecho y se accede a la válvula aórtica directamente a través de la aorta, esta vía prácticamente está reservada para pacientes en quienes no se encuentra ninguna otra vía adecuada.

TAVI subclavia: Se realiza a través de una incisión en el brazo y se accede a la válvula aórtica a través de la arteria subclavia.

La vía mas utilizada actualmente a nivel mundial es la vía femoral o a través de la ingle. Aproximadamente el 90-95% de las TAVI se realizan por esta vía, ya que ha demostrado su efectividad y seguridad.

Las otras vías generalmente están reservadas para los casos cuando la vía femoral no es óptima, ya sea porque los vasos sanguíneos están muy calcificados, muy pequeños o tortuosos. En esos casos, generalmente se opta por una vía alternativa como la carotídea o la subclavia que comentamos.

Estas vías alternativas también son seguras pero presentan retos adicionales. La decisión se toma generalmente por parte del equipo multidisciplinario tras analizar cada caso de manera individual. Antes del procedimiento, ya tenemos una muy buena idea de cuál será la vía de abordaje. 

¿Cómo sé si soy candidato a una TAVI?

Como en el caso de cualquier cirugía de corazón, lo primero que tenemos que valorar es si en verdad existe una indicación para una cirugía de corazón. Para esto realizaremos algunos estudios de imagen que nos permitirán determinar las características anatómicas individuales. 

Los estudios más comunes a realizar son: 

• Ecocardiograma trans torácico y posteriormente trans esofágico: un estudio a través de la boca con leve sedación que nos permitirá ver la función y anatomía del corazón y cada válvula. Este estudios se realiza por un cardiólogo con especialidad en imagen. Usualmente tarde entre 30 min y 1 hr. No requiere hospitalización.  

• Angio tomografía Pre TAVI: Se realiza desde el cuello, tórax, abdomen y pelvis. Esta nos permitirá tomar distintas medidas de la válvula aórtica, así como de la aorta en todo su trayecto para evaluar y elegir la mejor vía de acceso, el tipo y tamaño de prótesis a implantar, así como conocer si existiera alguna contraindicación para el procedimiento.. No requiere hospitalización, usualmente tarda entre 30-60 min.

• Cateterismo cardiaco: Debido a la edad a la que normalmente se indica una TAVI, que es usualmente arriba de los 65 años, estará indicado un cateterismo cardiaco (recomendado antes de cirugía de corazón después de los 40 años), que es básicamente un mapa arterial, con el cual podremos determinar el estado de las arterias coronarias del corazón y valorar si requieren algún tipo de intervención en caso de existir obstrucciones en las mismas. Este procedimiento usualmente tarda entre 1-3 horas, y podría requerir hospitalización en algunos casos. 

• Otros estudios: Electrocardiograma, Pruebas de sangre, en algunos casos Prueba de esfuerzo, Pruebas de función pulmonar, entre otros estudios que podrían estar indicados. 

Una vez que contemos con todos los estudios de imagen indicados, un grupo de varios especialistas determinará si eres candidato a un procedimiento de TAVI.

La decisión final respecto al procedimiento siempre será tuya y de tus seres queridos. Esta decisión se tomará una vez que se haya establecido un nivel de confianza mutuo en la relación médico-paciente. 

Por esta razón, es importante hacerlo en un ámbito de profunda confianza en tu cirujano especialista, donde te sientas seguro de estar en buenas manos. 

Recuerda que aún cuando será tu cirujano de corazón el responsable por guiarte en este proceso y ejecutar el procedimiento, es recomendable que poseas un grado suficiente de entendimiento de los pasos a seguir y los riesgos asociados, para tomar una decisión plenamente informado.

Consideraciones y beneficios

Al tratarse de tecnología relativamente nueva, las indicaciones para el implante de este tipo de válvula han sido modificadas y transformadas conforme la experiencia ha crecido a nivel mundial.

Es imperativo mencionar que esto no quiere decir que este procedimiento sea experimental ni mucho menos. La TAVI es una terapia que ha demostrado su efectividad desde hace varios años.

El punto es que la tecnología ha avanzado a pasos agigantados y conforme pasen mas años, seguramente veremos mas avances y mas centros con la capacidad de realizar estos procedimientos.

Actualmente los distintos  estudios y guías de recomendación de las Sociedades reconocidas en Cardiología y Cirugía Cardiaca internacionales y nacionales, aunadas a nuestra propia experiencia, nos indican lo siguiente:

Una TAVI está indicada en pacientes de 75 años o mas que tengan indicación para remplazar la válvula aórtica y que no tengan contraindicación para TAVI. 

Una TAVI se debe considerar en pacientes de 65 a 75 años que no tengan  contraindicación para este procedimiento, siempre y cuando se discutan entre médico y paciente de manera extensa los beneficios de una TAVI vs un remplazo de válvula aórtica tradicional o quirúrgico. (Puede o no ser cirugía de mínima invasión; ver sección de cirugía de mínima invasión).

En pacientes menores de 65 años, generalmente está indicado el reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica con cirugía convencional o de mínima invasión. Los beneficios, características y preferencias deben ser discutidas directamente con tu cirujano. 

¿Cuales son los beneficios de una TAVI?

El beneficio más importante con esta nueva tecnología es que evitamos una cirugía convencional, es decir aquella que se realiza con una incisión en el tórax y una esternotomía, la cual requiere conectar el corazón a una máquina de corazón - pulmón artificial o lo que llamamos Derivación Cardio - Pulmonar y detener el corazón para poder trabajar dentro de él.

Con esto obviamente evitamos cualquier complicación ligada a una cirugía tradicional. 
Así como lo comentamos anteriormente, el tiempo de recuperación suele ser mas rápido.

Si comparamos con una cirugía de corazón abierto convencional, que normalmente requiere de una recuperación que puede variar desde 4 semanas hasta 3 meses (para volver a la vida normal), la TAVI en la mayoría de los casos, te permite volver a tu vida habitual en cuestión de días.

Te platico el ejemplo del Sr. Alberto de 74 años; el tenía un problema severo con su válvula aórtica con una calidad de vida muy limitada, prácticamente no podía realizar ninguna actividad física. Tras una evaluación inicial por el equipo conocido como Heart Team, se optó por realizar un remplazo de la válvula con TAVI.

Estuvo hospitalizado 48 hrs en total y a los pocos días ya estaba realizando actividades que tenía varios años sin poder realizar. Unas semanas después partió en unas largas vacaciones con toda su familia donde nos platicó que se sintió mejor que hace mucho tiempo.  

Sin lugar a dudas, el regreso a la actividad normal familiar y laboral tiende a ser menos complicada y uno de los beneficios importantes de la TAVI.

Finalmente lo que buscamos lograr es precisamente mejorar la calidad de vida.

En el caso de una TAVI, se realiza el procedimiento con el corazón latiendo y sin conectar al paciente a la máquina de corazón pulmón (salvo en casos extraordinarios de alto riesgo). Lo que se busca es un reemplazo de la válvula enferma con una prótesis en una intervención segura y efectiva.

Evitando la cirugía convencional que llamamos de corazón abierto, y cualquier complicación ligada a la máquina de corazón pulmón artificial.  

En muchas ocasiones podemos realizarlo incluso con anestesia local (donde solo le quitamos sensación o sensibilidad a una zona del cuerpo) y sedación (el equivalente a estar profundamente dormido y relajado), es decir, sin necesidad de anestesia general donde estás completamente dormido y anestesiado con medicamentos y conectado a un ventilador artificial (como es el caso de la cirugía convencional).

Cuando usamos una estrategia de anestesia local y sedación, no sentirás ningún dolor y probablemente no recuerdes absolutamente nada del procedimiento, pero con el beneficio de que la recuperación suele ser más rápida. 

¿Cuáles son los riesgos de este procedimiento?

Con este tipo de intervenciones se pretende precisamente mitigar los riesgos, aun así siempre existirán ciertos riesgos asociados, que aunque suelen ser pocos, es importante comentarlos. 

Existen distintas escalas y formulas para calcular el riesgo de cada paciente de manera individual. Esto lo hacemos de rutina antes de cualquier procedimiento.

Hoy en día tenemos varias escalas de riesgo para orientarnos sobre si un paciente se considera de bajo, mediano o alto riesgo de complicaciones durante o después de la cirugía.

No obstante, incluso estas escalas no pueden predecir con 100% de exactitud las condiciones con las que nos toparemos en quirófano, situaciones anatómicas particulares o eventos durante el procedimiento; aun así, son muy útiles como punto de partida en la discusión con el paciente y su familia. Los riesgos los discutirás con tu médico de manera individual. 

Las situaciones con las que podemos enfrentarnos con más frecuencia son:

Bloqueos en la conducción eléctrica del corazón: al momento de liberar la nueva válvula aórtica, en ocasiones con necesidad de colocar un marcapasos definitivo para contrarrestar el bloqueo. En la mayoría de los casos no es necesario un marcapasos definitivo. 

Sangrado en el sitio de la punción inguinal: este tipo de sangrado generalmente no son graves y se pueden resolver ahí mismo. En casos raros puede requerirse de la reparación de alguna arteria o vaso sanguíneo. Esta complicación suele presentarse en menos de 6% de los casos

Problemas neurológicos: estos están relacionados con la embolización de calcio de la válvula nativa hacia el cerebro al momento de liberar la válvula. Puede ser una cuestión transitoria que desaparece completamente o en casos más raros puede ser una complicación permanente. Es decir un problema cognitivo o de limitación física relevante.

Antes de tomar una decisión se deberán discutir todas las posibilidades terapéuticas disponibles a fondo y valorar riesgos y beneficios asociados con cada opción. Insistimos en que la decisión final siempre debería ser tuya y de tus seres queridos. 

¿Qué esperar luego de una TAVI?

Después de una TAVI, es común experimentar ciertos cambios y síntomas temporales mientras el cuerpo se ajusta a la nueva válvula. Aquí están algunas cosas a las que debes estar atento después de una TAVI:

Dolor y molestias: es factible que experimentes dolor y molestias en el área donde se realizó la incisión y en el pecho. Tu profesional de la salud te dará analgésicos para ayudar a aliviar estos síntomas.

Fatiga: es posible que te sientas cansado después de la TAVI, pero la mayoría de las personas se recuperan en unas pocas semanas.

Cambios en la actividad: tu médico probablemente te recomendará una dieta líquida y una actividad limitada después de la TAVI, con un aumento gradual de la actividad a medida que te sientas más fuerte.

Control médico: es importante que programes citas regulares cirujano cardiovascular para monitorear tu recuperación y asegurarte de que la válvula esté funcionando adecuadamente.

Efectos secundarios a largo plazo: algunos pacientes pueden experimentar efectos secundarios a largo plazo, como fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca o problemas con la válvula implantada. Es importante que discutas cualquier preocupación con tu médico.

Existen ciertas recomendaciones que deberás seguir después de una TAVI. Siendo prácticos deberás seguir las indicaciones de tu cirujano, una dieta sana sin caer en lo exagerado, tomar tus medicamentos y realizar algo de actividad física.

No te preocupes, tendrás la oportunidad de discutir a detalle y profundidad acerca de los cuidados post operatorios. Afortunadamente suelen ser pocos. Tu vida debería ser normal.

¿Cuánto cuesta una TAVI? ¿Qué válvulas están disponibles en México?

Es una pregunta frecuente y con respuestas, variables. Dependerá de varios factores como:

• El hospital donde se realice.

• El tipo de patología (si es una válvula o dos, remplazo vs reparación, etc.)

• El material utilizado durante el procedimiento.

• El tiempo en terapia intensiva (en caso de complicaciones puede ser más prolongado), así como el tiempo total de hospitalización.

• La cantidad de médicos especialistas que participen en su tratamiento. 

En México generalmente los costos oscilan entre $30,000 y $50,000 dólares o aproximadamente 600 mil a 1 millón doscientos mil pesos mexicanos. Tomamos como referencia el dólar americano porque gran parte de las válvulas para TAVI se fabrican en este país, así que sus precios dependen ampliamente del mercado y consideraciones de importación. 

En general, una TAVI puede costar entre $40,000 y $115,000 o más en los Estados Unidos. 

Es importante tener en cuenta que los costos asociados con una TAVI pueden incluir no sólo la intervención en sí, sino también los costos de la preparación previa y la atención posoperatoria, como pruebas, medicamentos y estancias en el hospital.

En la mayoría de los casos los pacientes están cubiertos por algún seguro médico privado (en caso de contar con él), por lo tanto, los pacientes afortunadamente solo terminan pagando una fracción de la cuenta total que puede ser entre el 10-18% (muy variable) según el tipo de póliza que haya contratado y las cláusulas de su contrato.

La recomendación que puedo hacerte es que conozcas bien la cobertura que tiene tu póliza y discutirlo con tu familia y posiblemente con tu agente de seguros para no llevarse ninguna sorpresa en caso de requerirlo. 

Las empresas de seguros buscan la manera de ahorrar, incluso a expensas de tu situación particular. En más de una ocasión, nos hemos topado con situaciones desagradables donde no se hacen responsables de ciertos gastos, enmascarado por "las letras pequeñas" de su póliza. 

Un ejemplo son los honorarios médicos, donde cada empresa de seguros tiene un Tabulador que funciona como una tabla o indicador donde se le asigna un cierto costo/precio a un procedimiento o estudio (una cirugía, tomografía o ultrasonido).

Dicho de otra manera, la empresa quiere decidir cuánto debe cobrar un médico por sus servicios. Los tabuladores que ellos tienen, por obvias razones, son realmente bajos y hasta cierto punto ridículos. En estos casos puedes toparte con dos situaciones: 

• La primera donde el médico se adapta o se ajusta a ese tabulador y decide cobrar únicamente lo que el seguro estipule. 

• La segunda donde el médico no se adapta ni ajusta al tabulador del seguro. En esta situación es generalmente el paciente quien tiene que pagar la diferencia entre lo tabulado por el seguro y los honorarios del médico. Esto dependerá de cada situación particular. 

Es importante que conozcas estos detalles para que, en caso de verte en una situación similar, estés preparado. Recuerda, en cuanto a los seguros médicos privados se refiere (Todos), La Casa Nunca Pierde. 

¿Cuales son las válvulas TAVI disponibles en México?

En México, actualmente están disponibles varios tipos de TAVI, incluyendo dispositivos como:

Edwards SAPIEN 3 Transcatheter Heart Valve: este dispositivo se utiliza para reemplazar la válvula aórtica estenótica. 

Medtronic CoreValve Evolut / Evolut R / Evolut PRO: Este dispositivo también se utiliza para reemplazar la válvula aórtica estenótica. 

Boston Scientific ACURATE neo/TF: este dispositivo es una opción para reemplazar la válvula aórtica estenótica. 

Todas estas válvulas son de origen animal, es decir biológico, ya sea porcino o bovino. La información aquí descrita puede cambiar conforme avanza la tecnología y sobre todo, conforme cada vez más TAVIs están disponibles en México. 

¿Existe alguna ventaja de una válvula sobre la otra marca?

Cada marca de TAVI tiene sus propias características y ventajas. Es importante tener en cuenta que los resultados clínicos varían entre las diferentes marcas de TAVI, y que lo que es adecuado para un paciente en particular puede no ser adecuado para otro.

Algunas de las ventajas que se han reportado para ciertas marcas de TAVI incluyen una mayor facilidad de implante, una menor incidencia de complicaciones como fugas y bloqueos de la conducción eléctrica del corazón, así como, una mejor calidad de vida para el paciente.

Sin embargo, es importante que los pacientes y sus familiares discutan con su proveedor de atención médica sobre las ventajas y desventajas específicas de cada marca de TAVI, y cómo estas pueden afectar su situación individual.

En última instancia, la decisión sobre qué marca de TAVI es la más adecuada para un paciente en particular debe basarse en una evaluación exhaustiva de su estado de salud, su historial médico y las recomendaciones de su proveedor de atención médica.

¿Cómo es la rehabilitación después de la TAVI?

La rehabilitación después de una TAVI puede variar dependiendo de la edad, la salud general y el estado de la válvula aórtica del paciente antes de la intervención.

En general, los pacientes pueden esperar un periodo de recuperación de varias semanas después de una TAVI, durante el cual es importante seguir las pautas de cuidado y actividad física recomendadas por su proveedor de atención médica.

Durante el periodo de recuperación, es probable que los pacientes deban limitar su actividad física y evitar ciertas actividades, como levantar objetos pesados o realizar esfuerzos extenuantes.

Sin embargo, los pacientes pueden ser capaces de regresar a muchas de sus actividades cotidianas después de una semana o dos.

En general, la rehabilitación después de una TAVI incluye la realización de ejercicios para fortalecer el corazón y los músculos, así como la reanudación gradual de actividades físicas y una dieta saludable y equilibrada.

Los pacientes también deben controlar regularmente su presión arterial y su frecuencia cardíaca. Se recomienda un programa de rehabilitación cardiaca formal después del procedimiento.

¿A qué se refiere el programa de rehabilitación cardiaca?

Se refiere a un programa adaptado de manera individual para cada paciente después de una cirugía cardiaca, después de un infarto u otras formas de enfermedad cardiovascular.

Este programa incluye ejercicios, educación al paciente y familia, así como apoyo emocional. Lo anterior va encaminado a optimizar la función cardiovascular y su entorno para lograr una adecuada recuperación física y mental. 

El programa de rehabilitación cardiaca se inicia en el hospital después de la cirugía y continuará hasta que se optimice la función cardiovascular, puede durar de 3 a 6 meses según el caso.

Esto podría realizarse  fuera del hospital en un consultorio o clínica especializada que cuenta con todo el equipo médico y tecnológico. Todo con el fin de mejorar su salud y la calidad de vida después de la operación.

Un experto en el tema ideará junto contigo un plan de rehabilitación adaptado a tus necesidades y orientado a recuperar la función según la operación que te hayan realizado. 

Las Sociedades de Cardiología, tanto locales como internacionales, recomiendan fuertemente el programa de rehabilitación después de una intervención cardiaca para mejorar los resultados de la operación. 

Resultados científicos y comentarios finales

La TAVI ha demostrado ser una opción efectiva y segura para el tratamiento de la estenosis aórtica severa en pacientes que no son aptos para una cirugía de reemplazo de válvula aórtica convencional. Los resultados científicos de la TAVI incluyen:

1. Mejora de la calidad de vida: muchos pacientes informan una mejora significativa en su calidad de vida después de una TAVI, incluyendo una disminución en los síntomas de insuficiencia cardíaca y una mayor capacidad para realizar actividades cotidianas.

2. Reducción en la incidencia de complicaciones: la TAVI ha demostrado ser una opción segura para el tratamiento de la estenosis aórtica, con una tasa de complicaciones significativamente más baja que la cirugía de reemplazo de válvula aórtica convencional en algunos estudios.

3. Mejora en la función cardíaca: la TAVI ha demostrado mejorar la función cardíaca y reducir la incidencia de insuficiencia cardíaca en pacientes con estenosis aórtica severa.

4. Reducción en la hospitalización: los pacientes que reciben una TAVI a menudo tienen una estadía hospitalaria más corta y una recuperación más rápida que aquellos que reciben una cirugía de reemplazo de válvula aórtica convencional.

Nuestra opinión como especialistas en mínima invasión

La TAVI es una opción revolucionaria para el tratamiento de la estenosis aórtica, que ha cambiado la vida de muchos pacientes.

Con una tasa de éxito significativamente alta y una tasa de complicaciones significativamente baja, la TAVI ha demostrado ser una opción efectiva y segura para los pacientes que no son aptos para una cirugía de reemplazo de válvula aórtica convencional.

Además, los pacientes que reciben una TAVI a menudo experimentan una mejora significativa en su calidad de vida, incluyendo una disminución en los síntomas de insuficiencia cardíaca y una mayor capacidad para realizar actividades cotidianas.

La TAVI es una muestra de la capacidad del progreso médico para mejorar la vida de las personas, y es un ejemplo inspirador de cómo la investigación y la innovación pueden hacer una diferencia real en la vida de las personas.

Si luego de leer esta guía aún tienes dudas, y te gustaría hablar con un especialista para revisar tu caso, no dudes en agendar una video consulta gratuita con nosotros.

 Dr. Alejandro Molina Romo

Fundador de Cirugía de Corazón