Cirugía cardíaca en pacientes en diálisis: planificación especial

Cuando alguien que recibe diálisis necesita una cirugía cardíaca, ambas afecciones cambian el manejo de la otra de maneras que sorprenden a la mayoría de las familias. Esta guía explica en qué consiste realmente planificar una cirugía cardíaca para alguien que recibe diálisis: cómo se coordinan los equipos de atención renal y cardíaca, cómo son la operación y la recuperación, y qué decisiones ameritan una segunda opinión. Si tú o un ser querido viven con insuficiencia renal y acaban de decirte que necesitas un procedimiento cardíaco, esto es lo que sucede a continuación, paso a paso.

Qué es la diálisis y por qué el corazón necesita cuidados especiales

La diálisis es un tratamiento que reemplaza la función de los riñones de filtrar los desechos y el exceso de líquido de la sangre cuando ya no pueden hacerlo. Hay dos tipos principales: la hemodiálisis, que hace circular la sangre por una máquina generalmente tres veces por semana, y la diálisis peritoneal, que usa el revestimiento del abdomen como filtro natural. Ambos mantienen a la persona con vida y funcionando, pero ninguno reemplaza los riñones a la perfección.

Por qué están conectados el corazón y los riñones: La insuficiencia renal y las enfermedades del corazón suelen presentarse juntas. Los riñones dañados elevan la presión arterial, hacen que se acumule líquido en los pulmones y alteran el equilibrio de minerales como el potasio y el calcio, que el músculo cardíaco necesita para latir con regularidad. Con el tiempo, los vasos sanguíneos del corazón se endurecen y estrechan. Por eso es tan común que la enfermedad renal crónica y la cirugía cardíaca coincidan: el mismo proceso que destruye los riñones daña el corazón.

La consecuencia práctica: Es más probable que una persona que lleva años en diálisis desarrolle enfermedad de las arterias coronarias (estrechamiento de las arterias del corazón) o enfermedad valvular que alguien con riñones sanos. Además, la enfermedad aparece antes y puede avanzar más rápido. No es motivo para alarmarte, sino para planificar con cuidado. La buena noticia es que la cirugía cardíaca para pacientes en diálisis se realiza de forma rutinaria, y los resultados han mejorado de manera constante a medida que los equipos han aprendido a manejar ambas afecciones en conjunto.

¿Qué tan exigente es la diálisis para el cuerpo?

La gente suele preguntar qué tan exigente es la diálisis para el cuerpo, y la respuesta honesta es: representa una carga física importante, pero el cuerpo se adapta. Durante una sesión de hemodiálisis, varios litros de sangre pasan por una máquina de filtrado en unas cuatro horas. Los cambios rápidos en los líquidos y la presión arterial le exigen mucho al sistema circulatorio, especialmente al corazón.

El esfuerzo para el corazón: Cada sesión cambia el volumen de sangre que el corazón debe bombear. Cuando se extrae líquido demasiado rápido, la presión arterial puede bajar y el músculo cardíaco puede quedarse brevemente sin un flujo sanguíneo adecuado. Con los años, este estrés repetido puede contribuir a una afección llamada miocardiopatía urémica: un debilitamiento y endurecimiento del músculo cardíaco causado por la acumulación de productos de desecho que la diálisis solo elimina parcialmente. La Asociación Americana del Corazón publica investigaciones sobre esta relación entre el corazón y los riñones, y hoy los cardiólogos la consideran una relación de doble sentido: un corazón que falla daña los riñones, y unos riñones que fallan dañan el corazón.

Lo que sienten realmente los pacientes: Muchas personas toleran bien la diálisis y llevan una vida plena mientras la reciben. Otras se sienten agotadas después de las sesiones, sobre todo durante los primeros meses. La fatiga después de la diálisis es una de las molestias más comunes que reportan los pacientes y es importante en este caso porque influye en cómo se siente la recuperación de una cirugía del corazón. Una persona que ya está cansada por recibir tres sesiones a la semana vivirá la fatiga de la cirugía de otra manera, y el plan de atención debe tenerlo en cuenta en lugar de tratarlo como algo secundario.

¿Por qué son diferentes los planes de cirugía cardíaca para pacientes en diálisis?

La razón principal por la que la planificación de una cirugía cardíaca para pacientes en diálisis es especial es el manejo de líquidos. Durante una cirugía a corazón abierto estándar, la máquina de circulación extracorpórea hace circular la sangre del paciente y el cuerpo retiene una gran cantidad del líquido que se usa para cebar la máquina. Una persona con riñones sanos simplemente elimina el líquido extra al orinar durante los días siguientes. Una persona en diálisis no puede hacerlo, así que el equipo debe planear que la diálisis lo elimine, en el momento y las cantidades adecuadas para proteger el corazón mientras sana.

Tres sistemas que deben coordinarse: Primero, el equilibrio de líquidos: demasiado líquido sobrecarga el corazón y los pulmones; muy poco daña los riñones que aún funcionan (en caso de insuficiencia renal parcial) y baja la presión arterial. Segundo, los medicamentos: los anticoagulantes, los antibióticos y los fármacos para la anestesia deben ajustarse según la menor capacidad de los riñones para eliminarlos; esto es lo que se analiza al revisar la depuración para diálisis en una cirugía cardíaca. Tercero, el acceso: una fístula de diálisis en el brazo es vital y debe protegerse durante la colocación del paciente, el uso de vías y la toma de la presión arterial con brazaletes.

El momento es la cuarta variable: La diálisis antes de la cirugía cardíaca suele programarse dentro de las 24 horas previas a la operación para que el procedimiento comience con el mejor equilibrio posible de líquidos y sustancias químicas. En particular, el potasio debe estar en un rango seguro antes de la anestesia: un nivel demasiado alto puede desencadenar ritmos cardíacos peligrosos. Por eso, el equipo de nefrología y el equipo quirúrgico hablan entre sí antes de fijar la fecha, no después.

Una nota sobre el enfoque multidisciplinario: Por eso, nuestro equipo revisa cada caso en conjunto y con base en las guías internacionales de práctica antes de hacer una recomendación: el cirujano cardíaco, el anestesiólogo y el especialista en riñones identifican riesgos que los demás podrían pasar por alto. En nuestras consultas con pacientes en diálisis, vemos que el plan para manejar los líquidos es lo que más quieren que les expliquemos las familias, y con razón: es la mayor diferencia entre una cirugía cardíaca en un paciente en diálisis y la misma cirugía en alguien con riñones sanos.

Tipos de cirugía cardíaca para pacientes en diálisis

No todos los problemas cardíacos en un paciente en diálisis requieren cirugía a corazón abierto. El objetivo siempre es tratar la afección cardíaca con el método menos invasivo que sea seguro y eficaz para ese paciente en particular. Estas son las principales opciones:

• Cirugía de revascularización coronaria (CRM): La cirugía de revascularización coronaria a la que se someten los pacientes en diálisis se realiza para desviar la sangre alrededor de las arterias obstruidas. Es el método tradicional para varios vasos obstruidos y se lleva a cabo a través del tórax, con la máquina de circulación extracorpórea.
• Cirugía y reparación de válvulas: La cirugía de válvulas cardíacas que necesitan con mayor frecuencia los pacientes en diálisis suele involucrar la válvula aórtica o la mitral. Puede realizarse de manera convencional, mediante técnicas de mínima invasión con incisiones más pequeñas o con cirugía robótica.
• Procedimientos transcatéter (TAVI): El implante de válvula aórtica transcatéter, o TAVI, coloca una nueva válvula aórtica mediante un catéter en la ingle, sin abrir el tórax. Suele considerarse para pacientes con mayor riesgo quirúrgico, una categoría en la que se encuentran muchos pacientes en diálisis.
• Angioplastia y stents: En el caso de una o dos arterias estrechas, un procedimiento con catéter y un stent puede tratar el problema sin necesidad de incisiones quirúrgicas.

Cómo se toma la decisión: La decisión depende de la anatomía de la enfermedad, la urgencia, el estado general del paciente y su puntuación de riesgo quirúrgico. El riesgo de una cirugía cardíaca suele ser mayor en pacientes en diálisis renal, lo que inclina la balanza hacia opciones menos invasivas como la TAVI, pero no siempre. Un paciente con varias arterias obstruidas podría obtener mejores resultados con una cirugía de revascularización que con varios stents, incluso si su riesgo es mayor. Recomendamos el método menos invasivo solo cuando la evidencia lo respalda para ese paciente; en nuestra práctica, la decisión nunca se toma según la tecnología disponible, sino según lo que muestran los estudios y la anatomía del propio paciente.

Diálisis antes de una cirugía cardíaca: qué puedes esperar

Saber qué puedes esperar durante la diálisis y alrededor de la cirugía ayuda a reducir mucho el miedo. En las semanas previas a una operación programada, el equipo de atención renal intensifica el control de líquidos, potasio y fósforo. El cirujano solicita estudios de imagen del corazón: un ecocardiograma (un ultrasonido del corazón), un cateterismo para observar las arterias coronarias y, a veces, una tomografía computarizada. Cada prueba responde una pregunta específica, y el protocolo de diálisis preoperatoria para pacientes cardíacos existe para evitar que se soliciten estudios innecesarios.

Las últimas 48 horas: Por lo general, la diálisis se realiza el día anterior a la cirugía. El nefrólogo busca alcanzar el «peso seco», es decir, el peso en el que el cuerpo no tiene exceso de líquido ni está deshidratado. Los análisis de sangre confirman que el potasio, la hemoglobina y los factores de coagulación estén dentro del rango adecuado para la cirugía. A menudo se pide a los pacientes que suspendan ciertos medicamentos, y el equipo de anestesia revisa todo.

El día de la cirugía: El paciente llega temprano, se reúne con el anestesiólogo y lo llevan al quirófano. Ya sea que el procedimiento sea una cirugía de revascularización, un reemplazo valvular o una TAVI, el catéter o la fístula de diálisis se manipulan con mucho cuidado: son tan importantes para la supervivencia del paciente como el corazón mismo. En nuestra planificación quirúrgica, proteger el acceso para diálisis es una prioridad absoluta, porque perderlo significa tener que buscar un nuevo acceso durante la recuperación, algo complicado.

¿Qué causa los calambres musculares y la fatiga durante la diálisis?

Dos de las preguntas más frecuentes sobre la diálisis son qué causa los calambres musculares durante la diálisis y si la diálisis te deja cansado y débil. Ambas merecen respuestas claras, porque también afectan la recuperación quirúrgica.

Calambres: Los calambres musculares durante la diálisis suelen aparecer cuando se elimina el líquido más rápido de lo que el cuerpo puede adaptarse a ese cambio. Al bajar el volumen sanguíneo, los músculos —a menudo los de las piernas— responden con calambres. Tanto el bajo nivel de sodio en el líquido de diálisis como eliminar demasiado líquido en una sesión contribuyen a que aparezcan. Por lo general, la solución es ajustar la prescripción de diálisis: eliminar el líquido más despacio, alargar las sesiones o ajustar el sodio. Los calambres son molestos, pero indican que se puede ajustar el plan de tratamiento; no significan que algo esté fallando.

Fatiga: El cansancio después de la diálisis tiene varias causas: la caída de la presión arterial durante el tratamiento, la pérdida de pequeñas cantidades de sangre en cada sesión, la anemia (un recuento bajo de glóbulos rojos, común en la enfermedad renal) y la enfermedad subyacente. Antes de la cirugía, el equipo trata la anemia de forma intensiva porque afecta directamente la capacidad del cuerpo para sanar. Después de la cirugía, espera que la fatiga se acumule —el cansancio de la cirugía además del cansancio de la diálisis— y que mejore gradualmente durante semanas, no días. Los pacientes suelen decirnos que sí se sienten mejor después de la diálisis cuando su prescripción está bien ajustada; la diferencia entre un plan de diálisis bien ajustado y uno mal ajustado es real y tiene una enorme importancia durante la recuperación quirúrgica.

¿Los riesgos de la cirugía a corazón abierto son mayores para los pacientes en diálisis?

La pregunta que las familias hacen con mayor frecuencia y de forma más directa es: ¿los riesgos de la cirugía a corazón abierto son mayores para los pacientes en diálisis que para otros pacientes? Sí, lo son, y fingir lo contrario sería perjudicial. La cirugía a corazón abierto en pacientes en diálisis conlleva tasas más altas de infección de heridas, sangrado, ritmos cardíacos irregulares y hospitalizaciones más prolongadas en comparación con pacientes cuya función renal es normal. Las herramientas estadísticas que usan los cirujanos, como EuroSCORE II, toman en cuenta deliberadamente la insuficiencia renal al calcular el riesgo de cada persona.

Lo que realmente significa un riesgo más alto: Un riesgo más alto no significa que sea inaceptable. Significa que la decisión debe tomarse con cuidado y sopesando con honestidad las opciones alternativas: solo medicamentos, stents y TAVI. Para algunos pacientes en diálisis, el riesgo de la cirugía se justifica porque, de otro modo, la afección cardíaca acortaría su vida o destruiría su calidad de vida. Para otros, controlar cuidadosamente los medicamentos es realmente la opción más segura. No hay una respuesta universal; solo existe la respuesta adecuada para un paciente, una anatomía y un conjunto de objetivos.

La cicatrización de las heridas merece una mención aparte: La insuficiencia renal retrasa la cicatrización de la piel y los tejidos, por lo que las heridas en el pecho de los pacientes en diálisis necesitan atención adicional. Según nuestra experiencia, el cuidado meticuloso de las heridas y el seguimiento temprano permiten detectar problemas antes de que se vuelvan graves: revisamos la incisión en cada consulta posoperatoria y les enseñamos a las familias exactamente qué deben vigilar en casa.

Cómo planifican los médicos la cirugía cardíaca para pacientes en diálisis renal

Los buenos resultados se consiguen con una buena planificación. Cada vez más, los equipos modernos usan modelos impresos en 3D del corazón del propio paciente para ensayar procedimientos complejos antes de entrar al quirófano; una revisión de varias especialidades publicada en la International Journal of Environmental Research and Public Health documenta cómo estos modelos mejoran la planificación y la capacitación quirúrgica en casos complejos. En un paciente en diálisis cuya anatomía puede haberse alterado por años de enfermedad vascular, ver el problema real en tres dimensiones puede cambiar el plan quirúrgico.

La secuencia de planificación habitual: El cirujano cardíaco y el nefrólogo acuerdan el calendario de diálisis alrededor de la operación, el equipo de anestesia establece el plan de medicamentos y el equipo de cuidados intensivos prepara la estrategia de diálisis posoperatoria. Todo queda por escrito antes de la primera incisión. No se debe improvisar nada en la operación cardíaca de un paciente en diálisis.

Preguntas para llevar a tu consulta: Un buen Heart Team recibe con gusto las preguntas difíciles, y buscar una segunda opinión es una parte normal y respetada de la decisión sobre una cirugía cardíaca; animamos activamente a nuestros pacientes a pedirla. Algunas preguntas útiles son:

• ¿Qué procedimiento y por qué no las otras opciones? Pídele al cirujano que explique el razonamiento con palabras sencillas, incluso qué pasaría si solo recibieras tratamiento.
• ¿Cómo se organizará mi calendario de diálisis? Antes de la cirugía, en el hospital y durante las primeras semanas en casa.
• ¿Quién se encargará de la atención de mis riñones durante mi estancia en el hospital? Un nefrólogo específico debe formar parte del plan hospitalario.

En nuestra primera reunión con un paciente —que es una consulta gratuita por video— conocemos a la persona, hablamos de su afección con palabras sencillas e identificamos qué estudios realmente hacen falta. La consulta presencial se realiza solo cuando el paciente decide continuar. El Dr. Molina se formó en cirugía cardíaca, de mínima invasión, robótica y estructural en la Universidad de Montreal, y en cardiología estructural y TAVI en el CHU de Burdeos. El Dr. Molina se formó en cardiología estructural y TAVI en CHU Bordeaux, una experiencia que puede ser relevante para muchos pacientes en diálisis.

Cirugía cardíaca y recuperación de la diálisis: qué sucede realmente

La realidad de la recuperación de una cirugía cardíaca y la diálisis es que ocurre gradualmente, a lo largo de semanas y meses. La estancia en el hospital suele ser más larga que para los pacientes sin insuficiencia renal —a menudo, de una semana o más— porque es necesario controlar de cerca, a diario, los líquidos, el potasio y la presión arterial.

De la primera a la cuarta semana: La diálisis se reanuda casi inmediatamente después de la cirugía, a menudo al día siguiente, con sesiones ajustadas para proteger el pecho en proceso de recuperación y las estructuras cardíacas nuevas o reparadas. El cuidado de la herida se realiza en cada sesión de diálisis, lo que ofrece una ventaja inesperada: la enfermera de diálisis ve la incisión tres veces por semana. Empiezas a caminar en unos días. El esternón necesita de seis a ocho semanas para soldarse, así que debes evitar levantar peso durante todo ese tiempo.

Del primer al tercer mes: La energía regresa poco a poco. Se recomienda encarecidamente la rehabilitación cardíaca —ejercicio estructurado y supervisado— y funciona bien para los pacientes en diálisis cuando el equipo renal participa en la planificación del ritmo. Algunos pacientes cuentan que, cuando pasa el cansancio inmediato de la cirugía, se sienten mejor que antes: les falta menos el aire, pueden caminar más y duermen mejor. Esa mejoría es real y es la razón por la que valió la pena operarse.

¿Cuánto tiempo permanece una persona en diálisis? Esta pregunta —cuánto tiempo permanece una persona en diálisis— merece una respuesta directa. Para la mayoría de las personas que empiezan la diálisis, es un tratamiento a largo plazo o de por vida, a menos que sea posible un trasplante de riñón. La cirugía cardíaca no cambia ese rumbo; lo que cambia es la calidad y, a veces, la duración de la vida con diálisis. Si estás considerando un trasplante, la cirugía cardíaca puede ser un paso previo necesario: muchos programas de trasplante exigen que primero se trate una enfermedad cardíaca importante.

Cómo ayudar a alguien con insuficiencia renal que se someterá a una cirugía cardíaca

Los familiares suelen preguntar cómo ayudar a alguien con insuficiencia renal que ahora también necesita una cirugía cardíaca. El apoyo más importante es práctico y específico, no solo palabras de aliento generales.

Apoyo práctico que marca la diferencia: Ayuda a llevar un registro del horario de diálisis y de la lista de medicamentos: las instrucciones de dos equipos pueden causar confusión, pero una lista por escrito puede resolverla. Acompaña a la persona a las consultas preoperatorias y toma notas; está asimilando información difícil y contar con alguien más que escuche de verdad ayuda. Aprende a reconocer las señales de alerta que debes vigilar en casa: fiebre, aumento del enrojecimiento o secreción de la incisión, aumento repentino de peso, falta de aire o hinchazón en las piernas. Cualquiera de estos síntomas amerita llamar al equipo médico, no esperar a ver qué pasa.

Apoyo emocional sin presionar: La recuperación es más lenta para quienes reciben diálisis, y las expectativas deben ajustarse a esa realidad. Lo más valioso que puedes hacer como familiar es celebrar los pequeños logros —la primera caminata hasta el buzón, la primera sesión de diálisis completada sin una baja de presión arterial— en vez de comparar la recuperación con los tiempos de una persona sana.

Señales de enfermedad renal avanzada que debes atender: Si tienes familiares con enfermedad renal en etapa 4 (pérdida grave de la función renal, antes de la diálisis), debes conocer los síntomas comunes: fatiga que empeora, falta de apetito, náuseas, comezón, hinchazón en las piernas y cambios al orinar. Si estos síntomas aparecen en alguien con una enfermedad cardíaca diagnosticada, deben informarse tanto al cardiólogo como al nefrólogo: ambas afecciones se manejan mejor en conjunto, nunca por separado.

Por último, si estás leyendo esto porque tú o alguien que quieres recibe diálisis y enfrenta un problema cardíaco, no intentes tomar esta decisión a solas ni basándote en búsquedas. Habla con un equipo de especialistas cardíacos calificado que atienda regularmente a pacientes renales, haz todas tus preguntas, pide una segunda opinión si quieres y agenda una consulta para que el plan se adapte a tu corazón y tus riñones. Esa conversación es el paso más valioso de todo el proceso.