Mortalidad por cualquier causa en estudios cardíacos: cómo interpretar los resultados

¿Qué es la mortalidad por cualquier causa en los estudios cardíacos?

La primera vez que la mayoría de los pacientes se encuentran con la frase «mortalidad por cualquier causa» suele ser en un titular sobre un estudio cardíaco, y vale la pena entenderla desde el principio. Los estudios sobre mortalidad por cualquier causa cuentan todas las muertes que ocurren durante un ensayo, sin importar la causa: un infarto, un accidente, cáncer o cualquier otra. Esa es la diferencia clave frente a los estudios que cuentan solo las muertes claramente relacionadas con el corazón. Cuando los investigadores informan la mortalidad por cualquier causa, te están mostrando el panorama completo de supervivencia de un grupo de pacientes, no solo la parte de la historia que corresponde a la enfermedad estudiada.

Para los pacientes y sus familias que deben decidir sobre una cirugía o un procedimiento, esta distinción importa más de lo que parece a primera vista. Si un nuevo tratamiento reduce las muertes por enfermedades del corazón, pero los pacientes mueren un poco más a menudo por otras causas, la cifra de mortalidad por cualquier causa lo mostrará. Si un tratamiento hace que las personas vivan más tiempo en general, esa cifra también lo mostrará. Es el dato más honesto y más difícil de manipular de todo el informe.

Esfuerzos de investigación mundiales, como el Estudio sobre la Carga Mundial de Morbilidad, han seguido la mortalidad por cualquier causa en distintos países y durante décadas; gracias a ese trabajo sabemos qué lugar ocupa la enfermedad del corazón entre las principales causas de muerte en el mundo (The Lancet). En esta guía, repasaremos cómo se cuentan las muertes en los ensayos cardiovasculares, cómo interpretar las estadísticas que encontrarás en los resúmenes y cómo llevar lo que aprendas a una conversación con tu propio equipo de cardiología.

¿Cómo cuentan los investigadores las muertes en los ensayos cardiovasculares?

Contar una muerte parece sencillo, pero en un ensayo cardiovascular serio es uno de los pasos más auditados de todo el estudio. Cada muerte se revisa, normalmente por un comité de médicos que no atendieron al paciente, para clasificar la causa como cardiovascular, no cardiovascular o desconocida. Esa clasificación permite que un ensayo informe tanto las cifras por causa como el total por cualquier causa.

Por qué el método de conteo cambia los resultados: cada ensayo trata de manera diferente las muertes registradas como «de causa desconocida». Algunos las cuentan como muertes cardiovasculares; otros solo las incluyen en el total por cualquier causa. Esta es una de las razones por las que dos estudios del mismo procedimiento pueden informar distintas tasas de mortalidad sin que ninguno esté equivocado.

A quiénes se cuenta realmente: en la mayoría de los ensayos importantes, los investigadores usan lo que se conoce como análisis por «intención de tratar», lo que significa que cada paciente asignado aleatoriamente a un tratamiento se cuenta en ese grupo, aunque nunca lo haya recibido o haya abandonado el estudio antes de tiempo. Así se evita que los resultados parezcan favorables por accidente: a los pacientes que abandonan el estudio a menudo les va peor, y excluirlos haría que un tratamiento pareciera más seguro de lo que es.

En nuestro consultorio, cuando un paciente trae los resultados de un estudio a una consulta, nos tomamos el tiempo para explicar con palabras sencillas lo que realmente muestran los estudios y responder todas sus preguntas antes de tomar cualquier decisión; esto incluye cómo se contaron las muertes y qué significa eso para la situación particular del paciente.

¿Qué es una razón de riesgos y cómo interpretarla?

En la mayoría de los resúmenes de ensayos cardíacos se cita una «razón de riesgos», una cifra que compara la tasa de un evento entre dos grupos a lo largo del tiempo. Una razón de riesgos de 0.75 significa que el grupo tratado presentó el evento a una tasa equivalente a unas tres cuartas partes de la del grupo de comparación durante el periodo del estudio. Una razón de riesgos de 1.0 significa que no hay diferencia; por encima de 1.0, al grupo tratado le fue peor.

Los intervalos de confianza importan tanto como la cifra: cada razón de riesgos viene acompañada de un rango, que suele escribirse así: «0.75, IC del 95%: 0.62–0.91». El intervalo refleja la incertidumbre real de la estimación. Si todo el rango está por debajo de 1.0, el resultado es estadísticamente significativo. Si el rango cruza 1.0 —por ejemplo, de 0.80 a 1.15—, el estudio no puede descartar que el tratamiento no produzca una diferencia real.

Riesgo relativo frente a riesgo absoluto: una reducción relativa del 25% parece importante, pero si el riesgo inicial de morir durante cinco años es de 4 de cada 100 personas, una reducción del 25% significa una muerte menos por cada 100 pacientes. Las cifras absolutas son las que realmente afectan la vida de un paciente, y cualquier resumen confiable debe darte ambas.

Efectos a corto y largo plazo: una razón de riesgos describe todo el periodo de seguimiento como un solo promedio. Algunos tratamientos ayudan al principio y su efecto disminuye; otros solo muestran beneficios después de un año o más. La curva, no solo la cifra, te indica cuál de las dos cosas ocurre.

¿Cómo leer una curva de Kaplan-Meier?

Casi todos los estudios de mortalidad en cardiología incluyen una curva de Kaplan-Meier: una gráfica que muestra el porcentaje de pacientes que sobreviven con el paso del tiempo, con una línea para cada grupo de tratamiento. Aprender a leerla bien es una de las habilidades más útiles que puedes desarrollar como paciente al investigar tus opciones.

El eje vertical y el tiempo: el eje y suele mostrar la supervivencia libre del evento, a menudo comienza en 100 % y disminuye a medida que ocurren muertes. El eje x muestra el tiempo de seguimiento, desde días hasta años. Cuanto más se extienda el seguimiento, mejor podrás ver si un beneficio inicial se mantiene o desaparece.

Dónde se separan las líneas: el momento en que dos curvas empiezan a divergir te indica cuándo comienza el efecto del tratamiento. Una separación que aparece durante el primer mes sugiere un beneficio temprano; una que se amplía lentamente a lo largo de los años sugiere un beneficio que se acumula. Si las líneas convergen al final, la ventaja inicial fue temporal.

Qué significan los números de la parte inferior: la fila de cifras pequeñas debajo de la curva, «número en riesgo», muestra cuántos pacientes seguían en seguimiento en cada momento. Cuando ese número disminuye drásticamente, la curva en ese punto se basa en menos pacientes y es menos confiable. Desconfía de las afirmaciones contundentes sobre una diferencia en el quinto año cuando solo unos cuantos pacientes seguían en el estudio.

¿Qué son los criterios de valoración de los ensayos clínicos en cardiología?

Un «criterio de valoración» es el resultado específico que se diseñó para medir en un estudio. Los criterios de valoración determinan si un ensayo tiene éxito o fracasa, y entenderlos explica por qué dos estudios de la misma operación pueden llegar a titulares distintos.

Criterios de valoración principales: esta es la pregunta principal que el ensayo se diseñó para responder, y se establece antes de que comience el estudio. En los ensayos cardíacos, los criterios de valoración principales más comunes son la mortalidad por cualquier causa, un criterio compuesto de muerte y hospitalización, o un criterio compuesto de muerte, accidente cerebrovascular y reintervención. Un criterio de valoración compuesto cuenta que un paciente tuvo un evento si ocurre cualquiera de sus componentes.

Criterios de valoración secundarios: son resultados adicionales que el estudio registró, pero para cuya comprobación no tenía suficiente potencia estadística: calidad de vida, función renal, funcionamiento de la válvula o duración de la hospitalización. Los criterios de valoración secundarios pueden aportar información valiosa, pero tienen mayor incertidumbre estadística y deben interpretarse como señales, no como pruebas.

Criterios de valoración de seguridad: muchos ensayos cardíacos, sobre todo los que comparan un procedimiento menos invasivo con una cirugía a corazón abierto, designan un criterio de valoración de seguridad, como la mortalidad por cualquier causa en un momento temprano determinado. Las autoridades regulatorias y los comités de guías clínicas les prestan mucha atención, porque un procedimiento que no reduce claramente las muertes aún debe demostrar que no las aumenta.

En nuestro equipo, el grupo multidisciplinario revisa cada caso con base en las guías de práctica internacionales antes de dar una recomendación, y parte de esa revisión consiste en preguntarnos qué criterios de valoración de la evidencia se aplican realmente al paciente que tenemos enfrente.

Por qué la mortalidad por cualquier causa importa más que la muerte por una causa específica

Es tentador enfocarse solo en la cifra que parece más relevante —por ejemplo, las muertes por enfermedad cardíaca cuando el estudio trata sobre un procedimiento cardíaco. Pero el total de muertes responde la pregunta que realmente se hace un paciente: ¿viviré más tiempo con este tratamiento?

Las cifras por causas específicas pueden ser engañosas: clasificar una causa de muerte no es una ciencia exacta, y algunos tratamientos pueden cambiar cómo se etiquetan las muertes, en lugar de reducir cuántas ocurren. Un procedimiento que evita muertes por problemas cardíacos, pero conlleva otros riesgos, podría mostrar un resultado excelente para una causa específica mientras el total de muertes se mantiene igual. Solo la cifra de mortalidad por cualquier causa refleja ese equilibrio.

Cómo evalúan los investigadores la evidencia: cuando un ensayo grande demuestra una reducción real de la mortalidad por cualquier causa, esa es la evidencia de mortalidad más sólida que puede ofrecer un tratamiento, porque es casi imposible clasificarla mal. Una muerte es una muerte, cualquiera que sea la causa. Por eso, las guías internacionales dan el mayor peso a los ensayos con criterios de valoración de mortalidad por cualquier causa al establecer los umbrales para el tratamiento; por ejemplo, la guía bien establecida de que, por lo general, un aneurisma de la aorta ascendente dilatada requiere cirugía cuando supera los 5.5 cm.

Por eso, nuestro equipo también recomienda la opción menos invasiva solo cuando la evidencia la respalda para ese paciente; y cuando la evidencia se basa en un criterio de valoración de mortalidad, tiene un peso particular en esa conversación. El paciente recibe una propuesta clara con las alternativas, y la decisión final siempre es suya.

¿Durante cuánto tiempo hacen seguimiento a los pacientes los estudios cardíacos?

La duración del seguimiento es una de las primeras cosas que debes revisar en cualquier estudio de mortalidad, porque cambia lo que pueden decirte las cifras. Un estudio de seis meses puede mostrar si un procedimiento es seguro a corto plazo; no puede demostrar si el beneficio perdura.

Por qué un seguimiento más largo no siempre es mejor: el seguimiento prolongado es valioso, pero con el paso del tiempo más pacientes abandonan el estudio, reciben tratamientos adicionales o mueren por causas no relacionadas, y resulta más difícil interpretar la comparación entre grupos. Un estudio bien diseñado equilibra la duración con la capacidad de dar seguimiento completo a sus pacientes.

Datos de registros frente a ensayos aleatorizados: los ensayos aleatorizados asignan a los pacientes a un tratamiento u otro al azar, lo que permite la comparación más imparcial. Los registros siguen a miles de pacientes en condiciones reales que reciben el tratamiento que sus médicos eligieron. Los registros te indican cómo funciona un tratamiento en general; los ensayos te dicen si funciona mejor que la alternativa. La base de evidencia más sólida para cualquier procedimiento combina ambos.

Cómo encontrar el seguimiento en el informe: los estudios confiables indican la mediana del seguimiento: el momento en que se había hecho seguimiento a la mitad de los pacientes. Si un ensayo informa una diferencia en la mortalidad con «una mediana de seguimiento de 2 años», sabes que se observó a los pacientes durante ese tiempo, y debes preguntar cómo se veían los resultados en el punto de seguimiento más lejano disponible.

¿Qué significan los resultados de mortalidad para tu decisión de tratamiento?

Los resultados de los estudios describen grupos de pacientes, no a personas en particular. Para convertir los resultados de un ensayo en una decisión para una persona, hay que preguntar quiénes participaron realmente y si se parecen al paciente que está en consulta.

Revisa quiénes participaron: los informes de los ensayos indican la edad promedio, la gravedad de la enfermedad y otras afecciones, como diabetes o enfermedad renal. Un resultado de un ensayo con personas de 60 años con enfermedad valvular aislada quizá no se aplique bien a una persona de 82 años con fragilidad o problemas renales. Este es el error más común al aplicar los resultados de una investigación a una persona real.

Pregunta qué alternativas se estudiaron: un ensayo que compara un nuevo procedimiento transcatéter con una cirugía a corazón abierto responde una pregunta: si la nueva opción supera a la cirugía en ese grupo. No dice nada sobre pacientes que nunca habrían sido candidatos a cirugía ni sobre quienes evolucionan bien con medicamentos únicamente.

Ten en cuenta tu propio perfil de riesgo: herramientas como EuroSCORE II o la calculadora de riesgo STS estiman la mortalidad operatoria de una persona: el riesgo de morir durante la operación o poco antes o después de ella. Un buen equipo utiliza estas estimaciones junto con la evidencia del estudio para elaborar una recomendación.

• Preguntas para hacer sobre cualquier estudio: ¿A quiénes estudiaron, qué compararon, durante cuánto tiempo dieron seguimiento a los pacientes y el beneficio se observó en la mortalidad por cualquier causa o solo en una cifra para una causa específica?
• Preguntas sobre tu caso: ¿Qué indica mi puntuación de riesgo, qué resultados del ensayo se aplican a alguien como yo y qué pasa si elijo la opción que no se usó en el ensayo?

¿Son confiables los resultados de los estudios sobre el corazón?

No todos los estudios son iguales, y te conviene conocer algunos indicadores de calidad antes de aceptar un resultado destacado. La buena noticia es que son fáciles de identificar una vez que los conoces.

Asignación aleatoria y cegamiento: los estudios más sólidos asignan los tratamientos al azar y, cuando es posible, mantienen a las personas que evalúan los resultados sin saber qué tratamiento recibió cada paciente. Los estudios sin asignación aleatoria aún pueden ser informativos, pero son más vulnerables a sesgos; por ejemplo, que se dirija a los pacientes más enfermos hacia una opción.

Publicación y transparencia: los ensayos confiables se registran antes de comenzar, se publican íntegramente e informan sus fuentes de financiamiento. Grandes conjuntos de evidencia —incluidos los análisis sistemáticos que han seguido las causas de muerte en todo el mundo— muestran cómo ha cambiado la relevancia de las enfermedades cardiovasculares a lo largo de las décadas y en distintas regiones, precisamente por eso este campo depende de estudios transparentes y bien documentados (Global Burden of Disease Study 2017).

Dónde consultar por tu cuenta: las sociedades especializadas, como las organizaciones responsables de las guías de práctica clínica, revisan la evidencia de cada procedimiento y actualizan sus recomendaciones con regularidad. Sus resúmenes están dirigidos a profesionales clínicos, pero son de acceso público y muchos son sorprendentemente fáciles de entender para los pacientes (Stanford Health Care).

¿Cómo llevar los resultados de estudios cardíacos a tu consulta?

En nuestra experiencia, los pacientes que llegan con un artículo o estudio que han leído están entre las personas mejor preparadas que atendemos. No necesitas entender todas las estadísticas: necesitas llevar el estudio y las preguntas que te generó.

Un buen primer paso es una consulta gratuita por video: nuestro equipo conoce al paciente, habla sobre su afección e identifica qué estudios aún hacen falta para no solicitar otros innecesarios; después, si el paciente decide continuar, se realiza una consulta presencial en el consultorio. Te animamos a pedir segundas opiniones y consideramos que hacerlo es una parte normal de decidir sobre una cirugía cardíaca: si un estudio te impresiona, vale la pena escuchar una segunda interpretación.

Si estás comparando procedimientos, lleva los nombres específicos de los ensayos clínicos, si los tienes, y pregunta qué aspectos de la evidencia se aplican a tu edad, tu anatomía y tus otras afecciones. Nuestro equipo multidisciplinario —dirigido por Dr Alejandro Molina, quien se formó en cirugía cardiotorácica en la Universidad de Guadalajara, en cirugía cardíaca, de mínima invasión, robótica y estructural en la Universidad de Montreal, y en cardiología estructural y TAVI en CHU Bordeaux— revisa cada caso en conjunto antes de recomendar algo, y te explicaremos el razonamiento con palabras claras.

La mortalidad por cualquier causa es el punto de referencia constante de casi todos los estudios cardíacos serios, y entenderla te coloca en una posición mucho más sólida que la de la mayoría de los pacientes. El resumen de esta guía: busca el número total de muertes, verifica a quiénes estudiaron y durante cuánto tiempo, relaciona las cifras con tu propio perfil de riesgo y lleva todo a un Heart Team calificado, en lugar de decidir solo a partir del artículo. La decisión final sobre tu corazón te pertenece: tu tarea es recopilar la mejor información y la del equipo es explicártela con claridad.

Antes de irte, un último consejo práctico: lleva una lista de tus medicamentos actuales, tus informes más recientes de estudios de imagen y cualquier pregunta que hayas anotado con anticipación. Las preguntas escritas son las que realmente reciben respuesta, y así la consulta irá mejor.