ECMO: Un Salvavidas, cuando el tiempo se agota.

¿Puedes imaginar un corazón pulmón artificial que te pudiera mantener vivo cuando tu propio corazón o pulmón estén fallando? Suena a ciencia ficción ¿cierto? Como te habrás dado cuenta al leer el título de este artículo de blog, los días de ciencia ficción han quedado atrás. Hoy solo nos quedamos con la Ciencia.

El Oxigenador por Membrana Extracorpórea, comúnmente conocido como ECMO (por sus siglas en inglés, Extracorporeal Membrane Oxygenation), es una técnica avanzada de soporte vital que se utiliza en situaciones críticas cuando los pulmones o el corazón no pueden funcionar adecuadamente por sí mismos. Este procedimiento ha salvado innumerables vidas desde su creación y sigue siendo una herramienta esencial en la medicina moderna.

¿Qué es el ECMO?

El ECMO es un procedimiento de soporte vital que proporciona oxigenación extracorpórea y soporte circulatorio para pacientes con fallos respiratorios o cardíacos graves. Es una adaptación de la máquina que usamos en cirugía de corazón, pero para uso mas prolongado. El sistema ECMO drena la sangre fuera del cuerpo, la oxigena y la elimina el dióxido de carbono a través de una membrana o pulmón artificial, y luego la devuelve al cuerpo del paciente. Existen dos tipos principales de ECMO:

1. ECMO Veno-Venoso (VV): Se utiliza principalmente para soporte respiratorio o pulmonar. En este tipo, la sangre se extrae de una vena central y, después de ser oxigenada, se retorna a una vena central diferente.

2. ECMO Veno-Arterial (VA): Proporciona soporte tanto cardíaco como respiratorio. En este caso, la sangre se extrae de una vena y se retorna a una arteria, lo que ayuda a mantener tanto la oxigenación como la perfusión sanguínea.

Antecedentes e Historia del ECMO

La historia del ECMO se remonta a la década de 1950, con los primeros desarrollos en oxigenación extracorpórea que comenzaron durante la era de la cirugía a corazón abierto. El concepto de ECMO, tal como lo conocemos hoy, empezó a tomar forma en la década de 1970. El Dr. Robert Bartlett y su equipo en la Universidad de Michigan realizaron algunas de las primeras aplicaciones exitosas de ECMO en neonatos con síndrome de dificultad respiratoria grave. Desde entonces, la tecnología y las técnicas han avanzado significativamente, extendiéndose su uso a pacientes pediátricos y adultos.

Indicaciones para ECMO

ECMO Veno-Venoso (VV)

El ECMO VV se indica principalmente en pacientes con fallos respiratorios severos que no responden a los métodos convencionales de ventilación mecánica. Algunas de las indicaciones incluyen:

• Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA)
• Neumonía severa
• Neumonitis por inhalación
• Hipertensión pulmonar
• Postoperatorio de cirugía torácica compleja
• Sepsis
• Otros

ECMO Veno-Arterial (VA)

El ECMO VA se utiliza en situaciones donde tanto el soporte cardíaco como el respiratorio son necesarios. Las indicaciones comunes incluyen:

• Miocarditis fulminante
• Shock cardiogénico
• Fallo cardíaco agudo que no responde a otras terapias
• Paro cardíaco resucitado
• Puente a trasplante cardíaco o a dispositivos de asistencia ventricular
• Shock después de una cirugía cardiaca
• Hipotermia profunda
• Intoxicación por drogas
• Sepsis / Endocarditis
• Múltiples situaciones donde el corazón requiera de apoyo circulatorio

¿Quiénes Pueden Indicar Estas Terapias?

La indicación y manejo del ECMO debe ser realizada por un equipo multidisciplinario especializado, que generalmente incluye intensivistas, cirujanos cardíacos, neumólogos, perfusionistas y enfermeras especializadas en cuidados intensivos. La decisión de iniciar ECMO se basa en una evaluación cuidadosa del estado clínico del paciente y su pronóstico, y debe realizarse en centros médicos con experiencia y recursos adecuados para manejar esta compleja intervención.

Costos del ECMO

El costo del tratamiento con ECMO puede ser extremadamente alto, debido a la complejidad del procedimiento, la necesidad de equipos especializados y la atención intensiva requerida. Los costos varían según la duración del tratamiento, las complicaciones y el país en que se realice. En Estados Unidos, por ejemplo, el costo total puede oscilar entre $100,000 y $300,000 o más, dependiendo de los factores mencionados.

El tiempo que una persona puede estar conectada a un sistema ECMO (Oxigenador por Membrana Extracorpórea) varía considerablemente dependiendo de la condición subyacente del paciente y su respuesta al tratamiento. En general, el ECMO está diseñado para ser una medida temporal de soporte vital hasta que los órganos del paciente se recuperen o hasta que se pueda realizar una intervención definitiva, como un trasplante de órgano.

 ¿Cuanto tiempo puede estar conectada una persona al ECMO?

Duración Promedio del ECMO

1. ECMO Veno-Venoso (VV): Este tipo de ECMO, utilizado principalmente para soporte respiratorio, puede estar en funcionamiento por un promedio de 1 a 3 semanas, pero depende realmente de cada caso en particular. En algunos casos, los pacientes pueden necesitar soporte por períodos más largos, hasta 4 a 6 semanas o más, dependiendo de la gravedad de la enfermedad pulmonar y la capacidad del cuerpo para recuperarse.

2. ECMO Veno-Arterial (VA): Utilizado para soporte tanto cardíaco como respiratorio, el ECMO VA suele ser utilizado por un período más corto, generalmente de unos pocos días hasta 2 semanas. Sin embargo, en ciertos casos críticos, puede ser necesario mantener el soporte durante más tiempo.

Factores que Influyen en la Duración

• Condición Médica Subyacente: Pacientes con condiciones que se espera que mejoren con el tiempo, como neumonía grave o síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), pueden necesitar ECMO por un período relativamente corto. En cambio, condiciones más crónicas o severas pueden requerir un soporte más prolongado.

• Respuesta al Tratamiento: La rapidez con la que un paciente responde a otros tratamientos médicos y su capacidad para comenzar a recuperar la función orgánica influye en la duración del ECMO.

• Complicaciones: La aparición de complicaciones como infecciones, sangrado, o problemas técnicos con el circuito ECMO puede prolongar la duración del tratamiento.

• Objetivos del Tratamiento: En algunos casos, el ECMO se utiliza como puente a una intervención definitiva, como un trasplante de pulmón o corazón. En estos escenarios, el tiempo en ECMO depende de la disponibilidad de un órgano donante y la preparación del paciente para el trasplante.

Máximo Tiempo Registrado

Aunque no hay un límite absoluto, hay casos documentados donde pacientes han estado en ECMO por períodos extremadamente prolongados, algunos superando los 365 días. Sin embargo, estos son casos excepcionales y requieren una evaluación continua para asegurar que el tratamiento siga siendo beneficioso y no cause más daño que bien.

Consideraciones Éticas y Clínicas

Mantener a un paciente en ECMO por períodos prolongados plantea desafíos tanto éticos como clínicos. Los equipos médicos deben evaluar constantemente la calidad de vida del paciente, la posibilidad de recuperación y los riesgos asociados con el tratamiento continuo. La decisión de prolongar o finalizar el soporte ECMO se toma generalmente en conjunto con la familia del paciente y el equipo médico multidisciplinario, basándose en una evaluación detallada del estado del paciente y sus perspectivas a largo plazo.

¿Puede una persona estar conectada al ECMO y estar conciente?

Sí, una persona puede estar conectada al ECMO y permanecer consciente, aunque esto depende de varios factores, incluyendo la condición subyacente del paciente, el tipo de ECMO utilizado, y las políticas y prácticas del hospital donde se realiza el tratamiento.

Factores que Permiten la Consciencia en Pacientes con ECMO

1. Tipo de ECMO:

   • ECMO Veno-Venoso (VV): Es más común que los pacientes en ECMO VV estén conscientes, ya que este tipo de soporte se centra en proporcionar oxigenación a través de los pulmones y no afecta directamente la hemodinámica sistémica como lo hace el ECMO VA.
   • ECMO Veno-Arterial (VA): Los pacientes en ECMO VA pueden estar conscientes, pero esto es menos común debido a la naturaleza más invasiva y crítica del soporte cardíaco que se proporciona. Estos pacientes suelen estar más enfermos y, a menudo, requieren sedación profunda.

2. Estado Clínico del Paciente:

   • La gravedad de la enfermedad y la necesidad de sedación para el manejo de la ventilación mecánica o para prevenir movimientos que podrían comprometer la integridad del circuito ECMO pueden influir en si un paciente permanece consciente.

3. Protocolo del Hospital:

   • Algunos centros tienen protocolos específicos para mantener a los pacientes en ECMO conscientes y despiertos, siempre que sea seguro y beneficioso para su recuperación. Estos protocolos pueden incluir estrategias para minimizar la sedación y fomentar la movilización temprana.

Beneficios de Mantener la Consciencia

• Reducción de la Atrofia Muscular: Estar consciente permite a los pacientes participar en fisioterapia y movilización temprana, lo que puede ayudar a prevenir la debilidad muscular y la atrofia.
• Mejoría en la Salud Mental: Mantener la consciencia puede reducir el riesgo de delirio y otras complicaciones psicológicas asociadas con la sedación prolongada en la UCI.
• Comunicación y Participación en el Cuidado: Los pacientes conscientes pueden comunicarse con su equipo de atención médica y participar activamente en las decisiones de su cuidado.

Desafíos y Consideraciones

• Manejo del Dolor y la Ansiedad: Los pacientes conscientes en ECMO pueden experimentar dolor y ansiedad significativos, lo que requiere un manejo cuidadoso con medicación y apoyo psicológico.
• Riesgo de Movimiento: Cualquier movimiento involuntario puede comprometer el circuito ECMO, por lo que se necesita una monitorización estricta y, a veces, restricciones físicas suaves.
• Complicaciones Clínicas: La gravedad de la condición subyacente puede requerir sedación profunda para manejar el ventilador u otros tratamientos concomitantes.

Casos de Éxito y Prácticas Innovadoras

En algunos centros de excelencia en ECMO, se han desarrollado programas específicos para mantener a los pacientes despiertos y participativos mientras están en ECMO. Por ejemplo:

• Programas de Movilización Temprana: Incluyen ejercicios de fisioterapia, caminatas asistidas e incluso el uso de bicicletas estáticas adaptadas para pacientes en ECMO.
• Equipos Multidisciplinarios: Involucran a intensivistas, fisioterapeutas, enfermeras especializadas en cuidados intensivos, y psicólogos para proporcionar un cuidado holístico.

Ejemplos de Prácticas Hospitalarias

• Hospital Universitario de Michigan: Pioneros en mantener a los pacientes despiertos y móviles durante el tratamiento con ECMO, reportando mejores resultados en términos de recuperación funcional.
• Centros Europeos: Algunos hospitales en Europa han desarrollado protocolos específicos para minimizar la sedación y maximizar la interacción del paciente con su entorno.
• Centros en México: En nuestra práctica actual, hemos logrado protocolos para ofrecer este tipo de terapias ECMO en pacientes despiertos con excelentes resultados. 

En resumen, mientras que es posible y a veces beneficioso mantener a los pacientes en ECMO conscientes, esto debe ser manejado cuidadosamente por un equipo médico experimentado para asegurar la seguridad y el bienestar del paciente.

¿Puedo tener una vida normal después del ECMO?

Consideraciones Finales

El ECMO por si solo, no salva vidas. El ECMO nos da tiempo en situaciones clínicas donde ya no hay mucho tiempo. El ECMO es una intervención que puede salvar vidas, pero no está exenta de riesgos. Las complicaciones pueden incluir hemorragias, infecciones, y problemas relacionados con la anticoagulación. Por lo tanto, es crucial que la decisión de utilizar ECMO se tome en un contexto de evaluación rigurosa y que se realice en centros especializados.

En conclusión, el ECMO es una herramienta vital en la medicina moderna para pacientes con insuficiencia cardíaca o respiratoria severa. Su evolución desde sus primeros días hasta la actualidad refleja los avances continuos en tecnología médica y cuidado crítico, proporcionando una oportunidad de supervivencia para aquellos en situaciones más desesperadas. 

Solo los Centros y grupos multidisciplinarios con mucha capacitación y experiencia son capaces de ofrecer este tipo de terapias avanzadas. El éxito depende del trabajo en equipo, donde el paciente y sus seres queridos participen activamente en conjunto con sus médicos y enfermeras. 

 Dr. Alejandro Molina Romo

Fundador de Cirugía de Corazón