Cirugía de pectus excavatum: opciones de Nuss y Ravitch

Como cirujano cardiotorácico, he acompañado a numerosos pacientes y a sus familias en el manejo del pectus excavatum, una condición que, aunque común, puede generar inquietudes tanto estéticas como funcionales. Mi objetivo con este artículo es brindar información clara y comprensible sobre esta afección, sus implicaciones y las opciones de tratamiento disponibles.

¿Qué es el pectus excavatum?

El pectus excavatum, también conocido como «pecho en embudo», es una deformidad congénita en la que el esternón y las costillas adyacentes se hunden hacia el interior del tórax, creando una depresión visible en el pecho. Es la anomalía más común de la pared torácica anterior y afecta aproximadamente a 1 de cada 1,000 niños, siendo cuatro veces más frecuente en varones que en mujeres.

Etiología del pectus excavatum

La causa exacta del pectus excavatum aún no se comprende completamente, pero se considera una anomalía congénita del desarrollo del cartílago costal. En la mayoría de los casos, el cartílago que une las costillas al esternón crece de forma anómala y empuja el esternón hacia adentro.

Aunque no siempre hay antecedentes familiares, en hasta un 40% de los pacientes se identifica un patrón hereditario, lo que sugiere una base genética. También se ha observado una mayor incidencia de pectus excavatum en personas con ciertos síndromes genéticos del tejido conectivo, como el síndrome de Marfan o el síndrome de Ehlers-Danlos. Esta relación sugiere que una debilidad estructural del tejido conectivo podría contribuir a la aparición de la deformidad.

Presentación clínica

La manifestación del pectus excavatum varía según la edad y la severidad de la deformidad:

• Infancia temprana: puede ser apenas perceptible o notarse como una leve depresión en el pecho.
• Adolescencia: durante el crecimiento acelerado, la deformidad puede acentuarse y volverse más evidente.
• Síntomas asociados: algunos pacientes experimentan fatiga, dificultad para respirar durante el ejercicio, palpitaciones o dolor torácico. Sin embargo, en muchos casos la principal preocupación es estética.

Diagnóstico

El diagnóstico del pectus excavatum se basa en la evaluación clínica y en estudios complementarios:

• Examen físico: permite observar la profundidad y la extensión de la depresión torácica.
• Imágenes: una tomografía computarizada (TC) o una resonancia magnética (RM) del tórax ayuda a cuantificar la severidad mediante el índice de Haller.
• Evaluación cardíaca y pulmonar: pruebas como el ecocardiograma y la espirometría determinan si la deformidad afecta la función del corazón o de los pulmones.

¿Qué es el índice de Haller?

El índice de Haller es una medida utilizada en radiología para evaluar la severidad del pectus excavatum, una deformidad torácica en la que el esternón está hundido hacia dentro del pecho.

¿Cómo se calcula?

Se calcula a partir de una tomografía computarizada o una resonancia magnética del tórax, tomando dos mediciones en un corte axial (horizontal):

• Diámetro transversal interno del tórax: el ancho horizontal del tórax, de costilla a costilla.
• Distancia anteroposterior: del esternón a la columna vertebral, en el punto de mayor depresión del esternón.

Fórmula: índice de Haller = diámetro transversal interno ÷ distancia anteroposterior.

Valores normales y anormales

• Índice normal: alrededor de 2.5 o menos.
• Mayor de 3.25: se considera indicativo de pectus excavatum severo, y puede ser criterio para cirugía correctiva, especialmente si hay síntomas respiratorios o cardíacos.

Importancia clínica

Un índice elevado sugiere que el pecho está tan deprimido que podría afectar la función del corazón y los pulmones.

Opciones de tratamiento

La elección del tratamiento depende de la severidad de la deformidad, la presencia de síntomas y las preferencias del paciente.

1. Observación y ejercicio

En casos leves y asintomáticos, especialmente en niños pequeños, se puede optar por la observación y por ejercicios posturales y respiratorios para mejorar la apariencia y la función torácica.

2. Terapias no quirúrgicas

• Campana de vacío: dispositivo que, mediante succión, eleva gradualmente el esternón. Es más efectivo en pacientes jóvenes con tórax flexible.
• Terapia física: ejercicios específicos pueden mejorar la postura y la capacidad pulmonar, aunque no corrigen la deformidad estructural.

3. Tratamiento quirúrgico: técnicas y detalles

Cuando el pectus excavatum genera síntomas físicos importantes o un impacto emocional significativo, la cirugía se convierte en una excelente opción terapéutica. A lo largo de los años se han desarrollado diferentes técnicas quirúrgicas, desde abordajes abiertos hasta procedimientos mínimamente invasivos, que han transformado el pronóstico y la calidad de vida de los pacientes.

Procedimiento de Nuss (técnica mínimamente invasiva)

Es actualmente el tratamiento quirúrgico más utilizado a nivel mundial y se recomienda en pacientes jóvenes, con el tórax aún flexible. Se introducen una o más barras metálicas curvas por debajo del esternón que, al rotarse, empujan la depresión hacia afuera. La barra se fija con estabilizadores y se deja colocada entre 2 y 3 años.

• Ventajas: abordaje mínimamente invasivo, excelente resultado estético y menor tiempo quirúrgico.
• Consideraciones: puede causar molestias iniciales, y es importante evitar los deportes de contacto mientras la barra esté colocada.

Procedimiento de Ravitch (técnica abierta)

Está indicado en adultos, casos asimétricos o deformidades rígidas. Implica una incisión torácica anterior, la resección de los cartílagos costales deformados y la elevación del esternón, que se estabiliza con una barra o malla.

• Ventajas: permite una corrección estructural directa y ofrece mejores resultados en deformidades complejas.
• Consideraciones: mayor tiempo de recuperación y cicatriz más visible.

Resultados comparativos en la literatura médica

Estudios comparativos han mostrado que tanto el procedimiento de Nuss como el de Ravitch tienen tasas de éxito superiores al 90% en la corrección del defecto. El procedimiento de Nuss, al ser menos invasivo, ofrece una mejor aceptación estética y tiempos quirúrgicos más cortos, pero puede asociarse a mayor dolor postoperatorio inicial; la crioanalgesia ha ayudado a mitigar este efecto. Por otro lado, el procedimiento de Ravitch muestra buenos resultados a largo plazo, especialmente en adultos o en casos con calcificación costal, aunque requiere hospitalizaciones más prolongadas y tiene un riesgo quirúrgico ligeramente mayor. La elección entre ambas técnicas debe basarse en factores individuales como la edad, la severidad, la simetría de la deformidad y las preferencias del paciente.

Pectus Up (taulinoplastia)

Técnica reciente y menos invasiva, desarrollada en España. Utiliza una placa metálica externa fijada al esternón que eleva progresivamente la deformidad, y no requiere ingresar a la cavidad torácica.

• Ventajas: menor dolor postoperatorio y rápida recuperación.
• Consideraciones: está indicada en niños y adolescentes con tórax flexible, y su disponibilidad es limitada.

Innovaciones: crioanalgesia intercostal

Técnica complementaria para el manejo del dolor. Consiste en aplicar frío extremo a los nervios intercostales durante la cirugía para reducir la sensibilidad durante semanas. Mejora el confort postoperatorio y disminuye la necesidad de analgésicos.

Pronóstico y vida posterior

La mayoría de los pacientes experimentan una mejora significativa en la apariencia del tórax y, en los casos sintomáticos, en la función cardíaca y pulmonar. La autoestima y la calidad de vida suelen mejorar notablemente después del tratamiento.

Aunque la cirugía corrige la deformidad, se requiere seguimiento médico para monitorear la recuperación y detectar posibles complicaciones. En muchos casos hay que retirar el material que se implantó durante la cirugía de corrección; esto usualmente se hace años después.

Conclusión

El pectus excavatum es una condición tratable, y las opciones terapéuticas han evolucionado significativamente, ofreciendo soluciones efectivas y menos invasivas. Si tú o tu hijo presentan esta condición, te animo a consultar con uno de nuestros especialistas para evaluar la mejor opción de tratamiento según su caso particular.