Clasificación Stanford de la disección aórtica: tipos A y B

Cuando se abre un desgarro en la pared de la aorta, la arteria más grande del cuerpo, los médicos deben decidir en cuestión de horas cómo actuar. El sistema de clasificación Stanford para la disección aórtica es la herramienta que utilizan para tomar esa decisión rápidamente. Divide todas las disecciones en solo dos grupos, tipo A y tipo B, según una pregunta sencilla: ¿el desgarro afecta la primera parte de la aorta o no? Esa única diferencia lo cambia todo en cuanto al tratamiento, la urgencia y el pronóstico. Esta guía explica qué significa cada tipo, cómo diagnostican y clasifican los médicos una disección, en qué consiste la cirugía y cómo es realmente la recuperación, para que tú y tu familia puedan afrontar estas decisiones con claridad y no con pánico.

¿Qué es la clasificación de Stanford de la disección aórtica?

La clasificación de Stanford divide la disección aórtica en dos categorías. El tipo A significa que el desgarro afecta la aorta ascendente, el primer segmento que sale del corazón. El tipo B significa que el desgarro se limita a la aorta descendente, el segmento que baja por el tórax y el abdomen. El sistema se desarrolló en Stanford University durante las décadas de 1960 y 1970, y se ha convertido en la clasificación más utilizada en las salas de urgencias de todo el mundo.

La razón de que el sistema sea tan sencillo es la urgencia. Una disección aórtica es una verdadera emergencia cardiovascular, y los equipos quirúrgicos necesitan un lenguaje que funcione en minutos, no en páginas. Como la aorta ascendente está justo al lado del corazón y puede romperse hacia el saco que lo rodea, cualquier disección que la afecte requiere cirugía urgente. Una disección limitada a la aorta descendente normalmente puede estabilizarse primero con medicamentos.

Conviene entender qué es realmente una disección. La pared aórtica tiene tres capas. Cuando se desgarra la capa interna, la sangre se precipita entre las capas y crea un segundo canal llamado luz falsa. La sangre sigue fluyendo por el canal verdadero, pero la pared queda debilitada y puede romperse o interrumpir el suministro de sangre a los órganos. La clasificación le indica al equipo quirúrgico qué segmento está en peligro y con qué rapidez debe actuar.

¿Qué es una disección aórtica tipo A según la clasificación de Stanford?

La característica que la define. En el sistema de clasificación de disecciones aórticas de Stanford, el tipo A describe cualquier disección que involucra la aorta ascendente, sin importar dónde comenzó el desgarro. El desgarro puede comenzar en el propio segmento ascendente o más abajo en la aorta y avanzar hacia atrás hasta llegar a la porción ascendente. De cualquier manera, cuando la aorta ascendente está involucrada, el caso es tipo A.

¿Por qué importa tanto este segmento? La aorta ascendente se encuentra justo encima de la válvula aórtica del corazón, cerca de las arterias coronarias que llevan sangre al músculo cardíaco y justo debajo del arco aórtico —el segmento curvo del que nacen las arterias que irrigan el cerebro y los brazos—. Un desgarro aquí puede romperse hacia el pericardio, el saco que rodea el corazón, y causar un taponamiento, una compresión que impide que el corazón se llene. También puede causar un infarto o un accidente cerebrovascular de inmediato. Por eso, el tipo A se trata como una emergencia quirúrgica inmediata.

Un término que vale la pena conocer: los médicos suelen distinguir entre la disección tipo A «aguda» y la «crónica». Aguda significa que el desgarro ocurrió en las últimas dos semanas, cuando la pared es más frágil y la mortalidad es más alta. Algunos pacientes también presentan complicaciones como una úlcera aórtica penetrante, una úlcera profunda en la pared aórtica que puede comportarse como una disección y forma parte de lo que los especialistas llaman síndrome aórtico agudo.

¿Cuáles son los síntomas de la disección tipo A de Stanford?

La presentación clásica. La mayoría de las personas describen un dolor repentino e intenso en el pecho o la parte superior de la espalda, que suele sentirse como un desgarro, una ruptura o una punzada. Por lo general, comienza con su máxima intensidad, a diferencia de un infarto, cuyo dolor suele aumentar gradualmente. El dolor puede desplazarse a medida que la disección se extiende: del pecho a la espalda y luego hacia el abdomen, lo que refleja el avance del desgarro por el vaso sanguíneo.

Señales de alerta además del dolor. Como la aorta ascendente está muy cerca de estructuras vitales, las disecciones tipo A pueden causar otros síntomas alarmantes: desmayos, síntomas de un derrame cerebral, como debilidad o dificultad para hablar, diferencias en el pulso entre los brazos o señales de infarto cuando la disección bloquea una arteria coronaria. Si tienes estos síntomas junto con un dolor repentino e intenso en el pecho, necesitas atención de emergencia de inmediato: llama a los servicios de emergencia; no conduzcas.

El actor John Ritter murió en 2003 a causa de una disección aórtica tipo A, que al principio se confundió con un infarto. Su caso se cita con frecuencia porque demuestra lo fácil que es interpretar mal los síntomas y por qué los equipos de emergencia consideran la disección ante cualquier dolor repentino e intenso en el pecho, sobre todo en personas con presión arterial alta o antecedentes familiares de enfermedad aórtica.

¿Qué es una disección aórtica tipo B?

La disección tipo B afecta únicamente la aorta descendente, el segmento que va desde el final del arco aórtico, atraviesa el pecho y llega hasta el abdomen. El desgarro suele comenzar justo después de la arteria subclavia izquierda, que irriga el brazo izquierdo. Como la aorta ascendente y el corazón no se ven afectados, el riesgo inmediato de taponamiento cardíaco e infarto es mucho menor que en la tipo A.

Disección tipo B no complicada. La mayoría de las personas con disección tipo B llegan estables. El tratamiento inicial estándar consiste en terapia médica intensiva: medicamentos intravenosos potentes para reducir la presión arterial y la frecuencia cardíaca, lo que disminuye la fuerza que presiona la pared desgarrada. El objetivo es mantener la circulación controlada y a baja presión para que la pared se estabilice. La cirugía o la colocación de un stent se reserva para los casos que no responden a este tratamiento.

Disección tipo B complicada. Aproximadamente entre una quinta parte y una cuarta parte de los casos de tipo B se complican; esto significa que la disección bloquea el flujo sanguíneo hacia una pierna, un riñón, el intestino o la médula espinal, o que la aorta se agranda o se rompe. Estos casos requieren intervención urgente, por lo general con una endoprótesis vascular: un tubo recubierto de tela que se introduce por una arteria de la ingle y se coloca dentro de la aorta para sellar el desgarro. Los resultados del tratamiento de la disección tipo B complicada con endoprótesis vasculares han mejorado considerablemente desde que este método se convirtió en el tratamiento estándar.

¿Cuáles son los cuatro tipos de la aorta? DeBakey vs Stanford

Algunos lectores llegan a esta pregunta a través de la antigua clasificación de DeBakey, que divide las disecciones en los tipos I, II y III. La disección DeBakey I comienza con un desgarro en la aorta ascendente que se extiende por toda la aorta; la DeBakey II se limita a la aorta ascendente; la DeBakey III comienza en la aorta descendente, y la IIIA se limita al tórax, mientras que la IIIB se extiende al abdomen. El sistema DeBakey es más detallado desde el punto de vista anatómico, pero el sistema Stanford respondió la pregunta que los cirujanos realmente necesitan responder: ¿la aorta ascendente necesita reparación urgente, sí o no?

La mejor manera de responder la pregunta sobre los «cuatro tipos» es pensar en la anatomía de la aorta en cuatro segmentos: la raíz y la aorta ascendente, el arco aórtico, la aorta torácica descendente y la aorta abdominal. Las enfermedades de cada segmento conllevan distintos riesgos. Por ejemplo, un aneurisma de aorta torácica es un ensanchamiento permanente de la aorta torácica que puede preceder a una disección o complicarla, mientras que un aneurisma de aorta abdominal suele vigilarse según su diámetro y no con criterios de disección.

Vale la pena señalar que la clasificación sigue evolucionando. La Society for Vascular Surgery propuso recientemente una nueva clasificación que agrega detalles sobre los segmentos de la aorta afectados, con el objetivo de orientar las decisiones con mayor precisión que Stanford. Para ti, la conclusión práctica no cambia: la clasificación Stanford sigue siendo el lenguaje de trabajo de todos los equipos de urgencias, y saber si tu caso es de tipo A o tipo B te dice casi todo lo que necesitas saber sobre la urgencia.

¿Cómo se diagnostica la disección aórtica con estudios de imagen?

La angiografía por tomografía computarizada es el estudio principal. Una tomografía computarizada con medio de contraste, llamada angiografía por tomografía computarizada, es el estudio más rápido y ampliamente disponible. Muestra el desgarro, la luz falsa, qué segmentos están afectados y si los órganos reciben sangre. Es el estudio que casi siempre permite hacer el diagnóstico y asignar el tipo de Stanford.

Otros estudios tienen funciones específicas. El ecocardiograma transesofágico —una sonda de ultrasonido que se pasa por el esófago— puede usarse junto a la cama cuando el paciente está demasiado inestable para una tomografía, y es especialmente útil en el quirófano para revisar la válvula aórtica. La resonancia magnética ofrece excelentes detalles, pero toma más tiempo, por lo que rara vez es el primer estudio en una emergencia. Las radiografías de tórax pueden sugerir que la aorta está ensanchada, pero nunca pueden descartar una disección.

Los médicos también miden el diámetro aórtico, porque el tamaño determina las decisiones en la enfermedad aneurismática y en el seguimiento de pacientes con disección. Una aorta de tamaño normal a la altura en que pasa por el diafragma mide alrededor de 2 a 3 centímetros; por lo general, se considera la cirugía de aneurisma cuando el diámetro se acerca a 5.5 centímetros o los supera, o con una medida menor en pacientes con afecciones aórticas genéticas. En nuestra práctica, revisamos cada estudio de imagen contigo y te explicamos en palabras sencillas qué significan realmente las mediciones antes de tomar cualquier decisión.

¿Cuándo se necesita una cirugía por disección aórtica tipo A?

Siempre y con urgencia. La disección aguda tipo A es uno de los pocos diagnósticos en medicina para los que la cirugía está indicada prácticamente en todos los pacientes que pueden tolerarla, y cuanto antes, mejor, porque la mortalidad aumenta aproximadamente entre uno y dos por ciento por cada hora que pasa. La operación reemplaza la aorta ascendente dañada con un tubo sintético y, cuando la válvula o las arterias coronarias están afectadas, también las repara o reemplaza.

En qué consiste la operación. El cirujano conecta al paciente a una máquina de circulación extracorpórea, coloca una pinza aórtica para detener el flujo sanguíneo por el segmento que se reemplazará y puede recurrir al paro circulatorio con hipotermia profunda —enfriar el cuerpo deliberadamente y detener brevemente la circulación— cuando la disección afecta el arco aórtico y es necesario proteger el cerebro. En los casos más extensos, un reemplazo del arco aórtico sustituye el arco en sí, a veces con la reimplantación de sus ramas para conservar el flujo sanguíneo al cerebro y los brazos. Cuando no se puede conservar la válvula aórtica, las opciones incluyen un conducto valvular bioprotésico o un reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica, mientras que el implante percutáneo de válvula aórtica (conocido como TAVI) generalmente no es la solución en una disección aguda, aunque puede ser relevante más adelante si también hay enfermedad valvular, como en la estenosis aórtica grave.

Algunos pacientes necesitan más operaciones años después, ya sea porque la reparación original no abarcó toda la aorta o porque la aorta restante se dilata. La reoperación por disección aórtica aguda tipo A es un fenómeno real y estudiado; su frecuencia y sus resultados se han examinado en estudios clínicos específicos sobre la reoperación después de una disección tipo A. En nuestra clínica, el equipo multidisciplinario revisa cada caso —de emergencia o programado— con base en las guías de práctica internacionales antes de hacer una recomendación, y tú recibes una propuesta clara con las alternativas, incluida una opción menos invasiva solo cuando la evidencia la respalda.

¿Cómo se maneja la disección aórtica crónica tipo B?

Cuando una disección tipo B sobrevive sus primeras dos semanas, entra en la fase «crónica». El manejo entonces se convierte en una estrategia a largo plazo: control de la presión arterial de por vida, por lo general con betabloqueadores y otros medicamentos; estudios de imagen de toda la aorta a intervalos regulares, normalmente con tomografía computarizada o resonancia magnética; y atención a factores de riesgo como fumar. El objetivo es evitar que la luz falsa se agrande y que la aorta se dilate hasta formar un aneurisma.

Cuándo se vuelve necesaria una intervención. Si la aorta descendente crece más allá del límite para una observación segura —generalmente, un diámetro superior a 5.5 a 6 centímetros o un crecimiento más rápido que aproximadamente medio centímetro al año—, los médicos consideran repararla. La opción moderna habitual es una endoprótesis torácica endovascular, mucho menos invasiva que la cirugía abierta. Estas reparaciones no son perfectas: la sangre puede filtrarse alrededor de la prótesis y seguir llenando la luz falsa; este problema se llama endofuga. Cuando una endoprótesis no logra sellar una disección antigua, existen soluciones especializadas, como endoprótesis fenestradas modificadas diseñadas para el arco aórtico, un enfoque documentado en informes de casos sobre el manejo de endofugas tipo Ia tras una reparación endovascular fallida de una disección.

Nuestro equipo sigue los mismos principios para el seguimiento: estudios de imagen de vigilancia en un calendario fijo, objetivos estrictos de presión arterial y revisión de cada estudio por todo el equipo. Te animamos a pedir segundas opiniones como parte normal de la decisión sobre cualquier procedimiento aórtico: el manejo crónico de la disección tipo B implica sopesar los medicamentos de por vida, las endoprótesis y la cirugía abierta, y mereces conocer la opinión de más de un experto antes de elegir.

¿Cuál es la esperanza de vida después de una disección aórtica tipo A?

Es importante ser honestos aquí, sin dar falsas esperanzas ni asustarte innecesariamente. La disección aguda tipo A tiene una alta mortalidad temprana: una parte significativa de los pacientes muere antes de llegar al hospital, y la cirugía de emergencia en sí conlleva un riesgo considerable; pero los pacientes que sobreviven y reciben el alta tienen resultados mucho mejores de lo que sugieren esas cifras. La supervivencia a largo plazo después de una reparación exitosa es considerablemente menor que la de la población general, principalmente porque muchos pacientes tienen hipertensión subyacente, trastornos del tejido conectivo u otra enfermedad vascular.

Lo que determina los resultados a largo plazo es, sobre todo, lo que ocurre después del alta: el control de la presión arterial, los estudios de imagen de seguimiento de la aorta residual y el tratamiento de cualquier enfermedad aórtica restante. El lumen falso residual y el resto de la aorta siguen en riesgo de dilatarse durante toda la vida. Por eso, el seguimiento no es opcional: es lo más importante que puedes controlar como sobreviviente.

La clasificación NYHA —una escala que los médicos usan para evaluar la falta de aire y la limitación al hacer ejercicio, desde la clase I (sin limitaciones) hasta la clase IV (síntomas en reposo)— suele registrarse durante el seguimiento porque permite predecir la calidad de vida y, en algunos casos, la necesidad de intervenciones. Muchos pacientes llevan una vida plena años después de una reparación de emergencia por disección; la diferencia suele deberse a un seguimiento disciplinado y al control de la presión arterial, no a la suerte.

¿Qué debes hacer si sospechas que tienes una disección aórtica?

Si tú o alguien cerca de ti tiene un dolor repentino e intenso en el pecho o la espalda —sobre todo si lo describe como un desgarro o si el dolor se desplaza—, trátalo como una emergencia. Llama a los servicios de emergencia. No esperes para ver si se pasa ni conduzcas tú mismo al hospital. En urgencias, di: «Creo que podría ser una disección aórtica» si el dolor es repentino e intenso; esa frase cambia la prioridad con la que el equipo te atiende.

Para las personas con una enfermedad aórtica conocida —un aneurisma de aorta torácica, antecedentes familiares de disección, Marfan u otros trastornos similares del tejido conectivo, o una disección previa—, las reglas son aún más sencillas: cualquier dolor nuevo, distinto e intenso en el pecho, la espalda o el abdomen es una emergencia hasta que se demuestre lo contrario, a cualquier hora del día.

Y si tu pregunta no es una emergencia, sino una decisión —si operarte por un aneurisma, cómo hacer seguimiento después de una disección o si tiene sentido pedir una segunda opinión—, empieza con una conversación. En nuestro consultorio, dirigido por el Dr. Alejandro Molina, el primer contacto es una consulta por video gratuita: conocemos al paciente, hablamos sobre su afección y te indicamos qué estudios hacen falta para no pedir ninguno innecesario. Tenemos consultorios en Guadalajara, Querétaro y Hermosillo, y con gusto revisamos tu caso y te explicamos cada opción con palabras sencillas. Una disección aórtica da miedo; enfrentarla con un plan claro no. Agenda una consulta con un equipo de cardiología calificado en vez de intentar responder estas preguntas por tu cuenta.