Úlcera aórtica penetrante: diagnóstico y tratamiento

Una úlcera aórtica penetrante es una pequeña lesión que atraviesa el revestimiento interno de la aorta, la arteria grande que lleva la sangre del corazón al resto del cuerpo. Suena alarmante y merece atención seria, pero también es una afección que los equipos de cardiología actuales conocen bien. En esta guía te explicamos en términos sencillos el tratamiento de la úlcera aórtica penetrante: qué es esta afección, cómo la detectan los médicos, cuándo basta con vigilarla y cuándo un procedimiento es la opción más segura. Nuestro objetivo es que termines de leer esta página con la capacidad de hacer mejores preguntas en tu consulta.

¿Qué es una úlcera aórtica penetrante?

Definición en términos sencillos. La aorta tiene tres capas, como una manguera de jardín con un revestimiento interno, una capa muscular intermedia y una pared exterior. A lo largo de muchos años, la placa de colesterol puede formarse en ese revestimiento interno, sobre todo en personas con presión arterial alta, antecedentes de tabaquismo o colesterol alto. A veces, la placa se desgasta hacia la capa interna hasta atravesarla y llegar a la capa intermedia de la pared del vaso. Ese túnel se llama úlcera aórtica penetrante, y el término «penetrante» se refiere a qué tan profundo llega, no a una lesión causada desde el exterior.

Los médicos agrupan esta afección con otros dos problemas relacionados, la disección aórtica y el hematoma intramural, bajo el nombre de síndrome aórtico agudo. Los tres implican que la sangre se abre paso hacia dentro o a través de la pared de la aorta. Una úlcera aórtica aterosclerótica penetrante suele ser el punto de partida: la sangre entra por la cavidad de la úlcera y puede extenderse por la pared, lo que provoca una de las otras dos afecciones.

Dónde aparece. La mayoría de las úlceras se forman en la aorta torácica descendente, la parte de la aorta que baja por el tórax detrás del corazón. Con menos frecuencia, aparecen en la aorta abdominal o en el arco aórtico. La ubicación es muy importante para el tratamiento, porque una úlcera cerca de las ramas que llevan sangre al cerebro requiere un enfoque distinto al de una que está más abajo. MedlinePlus ofrece información general confiable sobre las enfermedades aórticas para quienes quieran leer más (MedlinePlus).

¿Qué causa una úlcera aórtica penetrante?

Primero aparece la aterosclerosis. Casi todas las úlceras aórticas penetrantes comienzan como aterosclerosis de larga evolución, la misma enfermedad que causa infartos y accidentes cerebrovasculares. La placa se acumula en la pared aórtica durante décadas. A medida que envejece, puede ulcerarse, es decir, su superficie se deteriora. Cuando la erosión llega a la lámina elástica interna, el resistente límite entre las capas interna y media de la arteria, la sangre a presión puede abrirse paso y crear la cavidad de la úlcera.

Factores de riesgo que puedes controlar. La lista te resultará familiar, y eso es una buena noticia, porque puedes trabajar en estos factores:

• Presión arterial alta sin controlar: la presión constante sobre la pared arterial es el factor que más contribuye, por lo que controlar la presión arterial es la base de todo tratamiento para las úlceras aórticas torácicas.
• Tabaquismo: daña directamente el revestimiento de las arterias y acelera el crecimiento de la placa.
• Colesterol alto y diabetes: ambos aceleran la aterosclerosis que forma la placa desde el principio.
• Edad: esta afección es poco frecuente antes de los 55 años y se vuelve más común con cada década.

Causa frente a desencadenante. Es útil distinguir entre la causa lenta y el desencadenante rápido. La placa tardó años en formarse, pero la úlcera puede abrirse paso en poco tiempo, a veces durante un aumento repentino de la presión arterial. Por eso, si tienes aterosclerosis grave diagnosticada y presentas un dolor nuevo y repentino en el pecho o la espalda, debes recibir una evaluación urgente en lugar de esperar a ver si se te pasa.

Síntomas y señales de alerta de una úlcera aórtica penetrante

El síntoma clásico es el dolor repentino. La mayoría de las personas describen un dolor agudo, desgarrador o como un desgarro en el pecho, la parte superior de la espalda o entre los omóplatos. El dolor suele comenzar de forma abrupta y es intenso desde el primer minuto, a diferencia de la molestia gradual en el pecho que causa una arteria coronaria obstruida. Algunas personas también sienten que el dolor desciende a medida que la úlcera se extiende por la aorta.

Síntomas que indican algo más grave. Además del dolor en el pecho entre los síntomas de una úlcera aórtica, hay señales de que la úlcera quizá ya esté sangrando o amenace con romperse; estas requieren atención de emergencia, no una cita programada:

• Dolor que cambia o empeora repentinamente: suele ser la primera señal de que la úlcera avanzó a una disección o ruptura aórtica.
• Desvanecimiento, sudoración o extremidades frías: pueden ser señales de una pérdida importante de sangre o de mala circulación.
• Debilidad en un lado del cuerpo, dificultad para hablar o cambios en la visión: señales de alerta de que los fragmentos de la úlcera podrían estar afectando las arterias que llegan al cerebro.

Cuando no hay ningún síntoma. Esto es lo que sorprende a muchas personas: muchas úlceras penetrantes no causan dolor cuando se forman. Se descubren por casualidad en una tomografía computarizada realizada por otro motivo. En nuestra práctica atendemos ambos tipos de pacientes y siempre explicamos que una úlcera silenciosa no es automáticamente inofensiva. Toda úlcera silenciosa necesita una evaluación adecuada antes de poder afirmar que basta con vigilarla. Si tienes un dolor intenso y repentino en el pecho o la espalda, llama a los servicios de emergencia; no esperes para programar una consulta.

Diagnóstico de la úlcera aórtica penetrante: por qué importa la tomografía

La angiografía por tomografía es la prueba estándar. El diagnóstico de una úlcera aórtica penetrante se basa en un angiograma por tomografía, un estudio en el que se inyecta un medio de contraste en una vena y se toman imágenes de la aorta en cortes delgados. Esto muestra la cavidad de la úlcera, su profundidad, su ubicación y si la sangre ya se ha extendido a la pared del vaso. También descarta o confirma una disección y un hematoma intramural, las dos afecciones que suelen acompañar a las úlceras.

Qué medimos en el estudio. Un angiograma por tomografía le indica al equipo varios datos que determinan el tratamiento: qué tan profunda es la úlcera, qué tan amplia es su abertura, qué tan lejos está el segmento afectado de las arterias que van al cerebro y a la médula espinal, si hay líquido alrededor de la aorta y si también hay un aneurisma de la aorta abdominal o un aneurisma de la aorta torácica. En la consulta nos tomamos el tiempo para explicarte con palabras sencillas qué muestran realmente los estudios y responder todas tus preguntas antes de tomar cualquier decisión.

Otras pruebas que cumplen una función complementaria. Un ecocardiograma transtorácico, un ultrasonido del corazón realizado desde el pecho, no muestra la úlcera en sí, pero nos indica cómo está funcionando el corazón y si la raíz aórtica y la válvula están afectadas. Los análisis de sangre, un electrocardiograma y los niveles de troponina ayudan a descartar un infarto, que puede causar un dolor similar. Se puede usar una resonancia magnética cuando es necesario limitar la exposición a la radiación durante el seguimiento, especialmente en pacientes más jóvenes.

Úlcera aórtica vs. disección vs. hematoma intramural

Tres problemas relacionados, pero distintos. A menudo, los pacientes salen confundidos de una cita para hacerse una tomografía porque el informe menciona los tres términos. Entender la diferencia entre una úlcera aórtica y una disección facilita mucho el resto de la conversación. Los tres forman parte del síndrome aórtico agudo, pero describen distintas etapas y distintas anatomías.

• Úlcera aórtica penetrante: una lesión localizada en forma de cráter, donde la placa ha erosionado el revestimiento interno y penetrado en la pared de la aorta. Es focal y profunda.
• Disección aórtica: la sangre desgarra un canal entre las capas de la pared aórtica y circula por él, a veces a lo largo de grandes distancias. La disección aórtica tipo A afecta la aorta ascendente y es una emergencia quirúrgica, mientras que la disección aórtica tipo B afecta la aorta descendente y a menudo se trata primero con medicamentos.
• Hematoma intramural: sangrado contenido dentro de la pared aórtica sin un desgarro visible; las causas habituales de un hematoma intramural en la aorta son una úlcera penetrante que atraviesa la pared o la ruptura de los diminutos vasos que la irrigan.

Por qué la distinción cambia el tratamiento. Una úlcera pequeña y estable en la aorta descendente puede vigilarse sin problema mediante estudios de imagen y medicamentos. Una disección que afecta la aorta ascendente requiere cirugía en cuestión de días u horas. El hematoma intramural está en un punto intermedio y, al principio, se vigila de cerca en el hospital. Por eso importa la redacción exacta del informe radiológico y por eso revisamos las imágenes originales, en lugar de basarnos únicamente en el resumen escrito. Nuestro equipo multidisciplinario revisa cada caso conforme a las guías de práctica internacionales antes de hacer una recomendación, y tú recibes una propuesta clara con las alternativas.

Opciones de tratamiento para la úlcera aórtica penetrante

Tres opciones generales. El tratamiento de la úlcera aórtica penetrante se divide en tres categorías: solo medicamentos con seguimiento cuidadoso mediante estudios de imagen, reparación con una endoprótesis de mínima invasión y, en ciertos casos, cirugía convencional. La opción adecuada para ti depende de la profundidad y la ubicación de la úlcera, de si tienes síntomas y de si está creciendo. No hay una única respuesta correcta para todos, por eso es tan importante que te evalúe un especialista.

Primero, tratamiento médico. Para una úlcera pequeña, estable y asintomática, el primer paso es controlar rigurosamente la presión arterial y la frecuencia cardiaca con medicamentos que reduzcan la fuerza con la que la sangre presiona la pared de la arteria. Este es el mismo tratamiento médico que se usa para la disección aórtica tipo B sin complicaciones. También se recomienda dejar de fumar y controlar el colesterol. Las tomografías de seguimiento, normalmente al mes, a los seis meses y luego cada año, confirman que la úlcera está estable.

Cuándo se recomienda la reparación. Se considera intervenir cuando aparecen ciertas características, y cada una es un motivo real para actuar en vez de esperar:

• Dolor persistente a pesar de los medicamentos: sugiere que la úlcera está avanzando activamente.
• Crecimiento de la úlcera o de la aorta en las tomografías de seguimiento: el agrandamiento significa que la pared se está debilitando.
• Aneurisma o hematoma asociado: una úlcera que aparece en un aneurisma o está acompañada de un hematoma intramural conlleva mayor riesgo y suele inclinar la decisión hacia la reparación.

En todos los casos, el equipo multidisciplinario hace la recomendación, y la decisión final siempre es del paciente.

Reparación endovascular (TEVAR) de úlcera aórtica

En qué consiste el procedimiento. La reparación más común para una úlcera en la aorta descendente es la reparación endovascular de la aorta torácica, normalmente llamada TEVAR. El cirujano hace una pequeña incisión, por lo general en la ingle, y guía un catéter que lleva un stent comprimido cubierto de tela, llamado endoprótesis, hasta el segmento afectado con ayuda de rayos X. La prótesis se libera, se expande contra la pared sana por encima y por debajo de la úlcera y sella la cavidad para aislarla de la presión sanguínea. No se abre el tórax, no se detiene el corazón y la mayoría de los pacientes vuelve a casa en unos días.

Por qué suele elegirse una reparación de mínima invasión. El tratamiento endovascular de una úlcera aórtica evita el estrés fisiológico de la cirugía abierta: no se coloca una pinza de oclusión aórtica en la aorta, no se usa una máquina de circulación extracorpórea en los casos sencillos de la aorta descendente y la hospitalización es mucho más corta. Para los pacientes mayores o quienes tienen otras afecciones, esta diferencia en la recuperación suele ser decisiva. En nuestra práctica realizamos procedimientos convencionales, de mínima invasión, robóticos y transcatéter, y te recomendamos la opción menos invasiva solo cuando la evidencia la respalda para ti.

Cuáles son los límites de la técnica. La TEVAR funciona mejor para las úlceras en la parte media y baja de la aorta descendente, donde hay un tramo de vaso sano en el que se puede fijar el stent. Las úlceras cerca del arco, próximas a las arterias que irrigan el cerebro y el brazo izquierdo, son más complejas desde el punto de vista técnico; entre las opciones se incluyen abordajes híbridos planificados cuidadosamente. Informes recientes describen técnicas de endoprótesis modificadas por médicos para úlceras sintomáticas del arco que mantienen el flujo hacia ramas críticas (Journal of Vascular Surgery Cases and Innovative Techniques). Un reemplazo del arco aórtico o una operación de la raíz aórtica, incluido el reemplazo de la raíz aórtica para las úlceras asociadas con un aneurisma de la raíz aórtica, sigue siendo la opción de cirugía abierta cuando la anatomía no es adecuada para un stent.

Vigilancia vs. cirugía: cuándo tratar una úlcera aórtica

El marco para decidir. Los pacientes suelen preguntar cuándo tratar los hallazgos de una úlcera aórtica y cuándo es realmente seguro vigilarla. La respuesta honesta es que ambas opciones pueden ser correctas, y la decisión depende de características específicas. Un plan de vigilancia es razonable cuando la úlcera es pequeña y asintomática, está en la aorta descendente, lejos de las ramas del arco, y permanece estable en estudios de imagen repetidos con un diámetro aórtico normal. Se favorece la reparación cuando el dolor persiste, la úlcera aumenta de tamaño, la aorta se dilata por encima de los umbrales de las guías o la úlcera está sobre un aneurisma.

Cómo funciona realmente la vigilancia. Estar «bajo vigilancia» no significa esperar pasivamente. Implica controlar estrictamente la presión arterial, a menudo con una meta acordada por escrito, repetir estudios de imagen por TC o RM según un calendario y dar instrucciones claras sobre qué síntomas deben llevar al paciente a buscar una evaluación urgente. Te recomendamos pensar en esto como un manejo activo con un umbral bajo para volver a evaluar. El manejo de una úlcera aórtica penetrante crónica solo falla cuando se interrumpe el seguimiento o no se controla la presión arterial.

Progresión natural sin tratamiento. La progresión natural de una úlcera aórtica varía mucho. Algunas úlceras no cambian durante años. Otras se profundizan y provocan disección, ruptura contenida o ruptura libre hacia el tórax. Como esa progresión es impredecible, lo más seguro es tener un plan documentado: ya sea una reparación programada o una serie de estudios de imagen programados con criterios definidos para pasar de la vigilancia al tratamiento. En nuestras consultas ponemos este plan por escrito junto contigo, para que nadie tenga que adivinar en qué categoría está.

Recuperación después de una cirugía de mínima invasión para una úlcera aórtica

Los primeros días. Después de una cirugía de úlcera aórtica por vía endovascular, normalmente pasarás una noche en una unidad de cuidados intensivos o de cuidados intermedios para que te monitoreen, y luego una o dos noches más en una habitación regular. Por lo general, empezarás a caminar al día siguiente del procedimiento. Revisarán el sitio de punción en la ingle para detectar sangrado o hinchazón, y monitorearán la circulación en las piernas. La mayoría de las personas vuelve a casa en un plazo de dos a cuatro días.

Las primeras semanas. La recuperación en casa es más rápida que después de una cirugía aórtica abierta, pero no es inmediata. Calcula de dos a cuatro semanas antes de retomar la mayoría de tus actividades normales; durante ese periodo, tendrás que evitar levantar objetos pesados. Por lo general, seguirás tomando medicamentos para la presión arterial de forma permanente, y los estudios de imagen de seguimiento son esenciales, porque hay que revisar el stent periódicamente para confirmar que no se haya desplazado y que el saco del aneurisma, si existía, no esté aumentando de tamaño. La recuperación de una cirugía de úlcera aórtica con un procedimiento abierto, como una reparación de aneurisma aórtico a través del tórax o el abdomen, es más larga, a menudo de seis a doce semanas, porque la operación en sí es más invasiva.

Lo que les decimos a nuestros pacientes. Planificamos el calendario de estudios de imagen de seguimiento antes de que el paciente salga del hospital, para que la primera cita ya esté programada. Nuestro equipo coordina el estudio, revisa las imágenes en conjunto y explica con palabras sencillas qué cambió y qué no.

Riesgos, complicaciones y cómo elegir a tu equipo

Riesgos reales de la reparación. Las complicaciones por sangrado de una úlcera aórtica y otros eventos adversos merecen una conversación directa. Con la reparación endovascular, los principales riesgos incluyen fugas de sangre alrededor del stent, accidente cerebrovascular, alteración del flujo sanguíneo a la médula espinal en casos poco frecuentes, complicaciones en la ingle y afectación renal por el medio de contraste usado en los estudios de imagen. Con la cirugía abierta, se suman riesgos de infarto, sangrado que requiera transfusión, infección y una recuperación más larga. Esto no significa que la reparación sea una mala opción; significa que debes sopesar los riesgos frente al riesgo de dejar sin tratar una úlcera peligrosa.

Cómo elegir dónde atenderte. Los resultados en las enfermedades aórticas se relacionan estrechamente con la experiencia del equipo y el volumen de pacientes del centro. Algunas preguntas que vale la pena hacerle a cualquier equipo son cuántos procedimientos TEVAR realiza al año, cuál es su protocolo de seguimiento por imágenes y si un grupo multidisciplinario revisa cada caso. Si quieres una segunda opinión, la consideramos una parte normal de la toma de decisiones sobre una cirugía cardíaca y con gusto revisaremos estudios realizados en otro lugar.

Cómo es el proceso con nuestro equipo. Nuestros cirujanos cardíacos, dirigidos por el Dr. Alejandro Molina, atienden a pacientes en consultorios de Guadalajara, Querétaro y Hermosillo. El primer contacto es una videoconsulta gratuita: conocemos al paciente, hablamos sobre su afección y te decimos qué estudios aún hacen falta para evitar solicitar pruebas innecesarias. El Dr. Molina se formó en cirugía cardiotorácica en la Universidad de Guadalajara, en cirugía cardíaca, de mínima invasión, robótica y estructural en la Universidad de Montreal, y en cardiología estructural y TAVI en CHU Bordeaux; el equipo también se formó en Jena, Bad Berka y Buffalo. También tratamos afecciones relacionadas de las válvulas y estructurales, desde la implantación transcatéter de válvula aórtica para la estenosis aórtica hasta la valvuloplastia aórtica con balón y la evaluación de la insuficiencia aórtica y el anillo aórtico. Además, el Dr. Molina realizó la primera reparación robótica de válvula mitral en el Sistema de Salud Ángeles y la primera cirugía cardíaca robótica en Guadalajara.

En resumen. Una úlcera aórtica penetrante es grave, pero también es una afección con un proceso de decisión claro: confirma el diagnóstico con una angiografía por tomografía computarizada, controla la presión arterial de inmediato y luego elige entre un seguimiento estructurado y la reparación según características definidas, no por miedo. Los resultados más dañinos ocurren cuando se detecta una úlcera y luego se le da seguimiento de manera despreocupada, sin un plan. Si a ti o a un familiar les han dicho que podrían tener una úlcera aórtica o tienen un informe de estudios de imagen con este hallazgo, agenda una consulta con un Heart Team calificado y lleva las imágenes. Una opinión bien fundamentada de especialistas que atienden estos casos con regularidad es el mejor primer paso, y una videoconsulta gratuita es una forma sensata de empezar.