Endoprótesis aórtica: cómo los stents injertados reparan la aorta

Si te dijeron que tú o un familiar necesita reparar la aorta —la arteria principal del cuerpo—, seguramente ya escuchaste la palabra «endoprótesis», a menudo acompañada de alivio y confusión. La reparación aórtica con endoprótesis consiste en reforzar desde el interior una parte debilitada o desgarrada de la aorta, usando un tubo de tela que se mantiene abierto con una estructura metálica, sin abrir el pecho. Este procedimiento ha cambiado las perspectivas de muchos pacientes con aneurisma o disección aórtica y ofrece una alternativa de menor riesgo que la cirugía abierta convencional cuando la anatomía y la evidencia lo respaldan. En esta guía te explicamos en qué consiste el procedimiento, quiénes pueden recibirlo, cómo es la recuperación y qué preguntas hacer antes de decidir, con palabras sencillas y desde la experiencia de un equipo que realiza cirugías aórticas abiertas y endovasculares.

¿Qué es la reparación aórtica con endoprótesis?

El dispositivo en sí. Una endoprótesis es un tubo hecho de tejido sintético entretejido, generalmente de poliéster o PTFE, sostenido por una estructura de metal flexible llamada stent. Se introduce plegada dentro de un catéter estrecho y, una vez en posición, se abre y recubre desde el interior el segmento enfermo de la aorta. Entonces, la sangre fluye por la prótesis en lugar de ejercer presión contra la pared debilitada, lo que elimina la fuerza que, de otro modo, haría crecer un aneurisma o extenderse un desgarro.

Qué trata. La reparación aórtica con endoprótesis se usa principalmente para dos problemas: un aneurisma de la aorta torácica —un ensanchamiento de la aorta en el pecho, parecido a un globo— y la disección aórtica, en la que se desgarra el revestimiento interno de la aorta y la sangre separa la pared en capas. Ambas afecciones pueden poner en riesgo la vida sin previo aviso, por lo que las decisiones sobre la reparación suelen tomarse antes de que aparezcan síntomas, según el tamaño del vaso y los resultados de las imágenes.

Cómo encaja entre las opciones. La reparación con endoprótesis es una de las opciones de lo que los cirujanos llaman reparación aórtica endovascular; «endovascular» simplemente significa dentro del vaso sanguíneo. La alternativa es la reparación convencional abierta del aneurisma aórtico, en la que se abre el pecho o el abdomen y se reemplaza el segmento enfermo por un tubo sintético. Ningún método es mejor en todos los casos; la opción adecuada depende de la ubicación de la enfermedad, la forma de los vasos y el estado general de salud del paciente.

¿Qué significa endovascular?

Se trabaja por dentro de los vasos, no a través de la pared. El término endovascular describe cualquier procedimiento que se realiza dentro de un vaso sanguíneo a través de pequeños puntos de acceso, generalmente en la ingle. El cirujano guía un catéter —un tubo largo y delgado— por el sistema arterial con ayuda de rayos X, y la reparación se realiza en el extremo de ese catéter. No hay una incisión en el pecho ni se usa una máquina de circulación extracorpórea y, en la mayoría de los casos, no se requiere anestesia general, sino sedación o anestesia general ligera.

Por qué esto importa para ti. Como no se abre el cuerpo, el desgaste físico es mucho menor. Por lo general, las hospitalizaciones son más cortas, el dolor es más fácil de controlar y los riesgos de sangrado e infección son menores que con una cirugía abierta. Aun así, endovascular no significa automáticamente que sea algo menor: la aorta sigue siendo la arteria más grande del cuerpo y estos procedimientos requieren la misma planificación, estudios de imagen y criterio multidisciplinario que cualquier cirugía cardíaca importante.

Entonces, ¿qué tan seria es la cirugía endovascular? Es una cirugía real, con riesgos reales, y debe estar en manos de un equipo que la realice con regularidad. La seriedad radica en la precisión de la planificación y el seguimiento, no en una incisión grande. En nuestra práctica, el equipo multidisciplinario completo revisa cada caso conforme a las guías internacionales de práctica antes de hacer una recomendación, y tú recibes una propuesta clara con las alternativas; la decisión final siempre es tuya.

¿Un endoinjerto es un stent?

Están relacionados, pero no son lo mismo. Un stent coronario —el pequeño tubo de malla metálica que se expande en una arteria del corazón durante una angioplastia— y un stent metálico sin recubrimiento que se usa en otras partes del sistema vascular son, en esencia, estructuras de soporte: mantienen abierto un vaso. Un endoinjerto es un stent recubierto de tela. La estructura metálica proporciona el soporte, pero la cubierta de tela es lo que realmente excluye el aneurisma o la disección de la circulación. Un stent simple por sí solo no impediría que la sangre llenara un aneurisma.

Por qué importa la diferencia. A veces, los pacientes oyen «stent» y suponen que el procedimiento es tan sencillo como una angioplastia cardíaca con un stent coronario, con un día de hospitalización y la posibilidad de volver al trabajo de inmediato. Un endoinjerto aórtico es un dispositivo más grande y complejo, que se coloca midiendo cuidadosamente la anatomía de la aorta y requiere su propio calendario de seguimiento. En concepto, se parece más a reemplazar una sección dañada de una tubería por una nueva sección recubierta, desde el interior.

Otros dispositivos de la misma familia. El conjunto más amplio de herramientas para intervenciones cardíacas estructurales incluye dispositivos como el injerto compuesto que se usa en la cirugía abierta de la raíz aórtica y opciones transcatéter, como la implantación transcatéter de válvula aórtica para tratar enfermedades de las válvulas o la reparación transcatéter borde a borde para las válvulas mitrales con fuga. Comparten la idea de reparar el corazón a través de los vasos, pero cada dispositivo resuelve un problema distinto. El endoinjerto está diseñado específicamente para la aorta.

¿Quién puede ser candidato a una reparación aórtica endovascular?

El tamaño y los síntomas determinan el momento. Para un aneurisma de la aorta torácica descendente, por lo general se considera la reparación cuando el diámetro supera aproximadamente los 5.5 cm, o antes si el aneurisma crece rápidamente, causa síntomas o si tienes una enfermedad del tejido conectivo o antecedentes familiares importantes. Para la aorta abdominal, el umbral habitual es similar: alrededor de 5.5 cm en la mayoría de los hombres y un poco menos en las mujeres. Estos son umbrales establecidos por las guías, no indicaciones automáticas: hay que considerar el panorama completo.

La anatomía determina si es viable. La reparación con endoprótesis necesita tejido aórtico sano por encima y por debajo del segmento enfermo para anclar el dispositivo, además de suficiente espacio alrededor de vasos ramificados, como las arterias que llegan a los riñones y a la médula espinal. Una anatomía compleja puede requerir dispositivos fenestrados o ramificados —endoprótesis con aberturas personalizadas o ramas laterales para conservar el flujo hacia las arterias ramificadas—, o puede hacer que la cirugía abierta sea una mejor opción.

• Candidatos típicos: pacientes con un aneurisma de la aorta torácica descendente o abdominal que supera el umbral de tamaño, o con una disección adecuada para este procedimiento, cuya anatomía vascular permite un sellado seguro.
• A quienes suele convenirles más la reparación abierta: pacientes más jóvenes que necesitan una solución duradera durante décadas, personas con enfermedad que afecta el arco aórtico o la aorta ascendente, o con trastornos del tejido conectivo para los que hay menos datos sobre las endoprótesis.
• El factor decisivo: cuál opción implica el menor riesgo en tu caso, no cuál suena más novedosa.

Al evaluar si eres candidato, revisamos todos los estudios de imagen, medimos las zonas de anclaje y hablamos abiertamente sobre si la reparación endovascular, la cirugía abierta o la vigilancia continua con medicamentos es la opción mejor respaldada para ti. También te animamos a pedir una segunda opinión y consideramos que hacerlo es una parte normal de la toma de decisiones sobre una cirugía cardíaca.

¿Cómo se coloca una endoprótesis?

Antes del procedimiento. La planificación comienza con una angiotomografía —un estudio con contraste— que muestra la aorta en tres dimensiones. Con base en ella, el equipo selecciona el tamaño y la longitud de la prótesis. Elegir correctamente el tamaño de la endoprótesis aórtica es uno de los principales factores para obtener un buen resultado; una prótesis demasiado pequeña o demasiado grande puede no sellar bien o desplazarse. El diámetro del vaso nativo, incluidos los puntos de referencia del anillo aórtico cuando corresponde y las «zonas de anclaje» sanas, se mide con precisión en el estudio.

Durante el procedimiento. En el quirófano o la sala de hemodinamia, se hacen pequeñas incisiones en las ingles para llegar a las arterias femorales. La endoprótesis plegada se avanza sobre una guía hasta el segmento afectado, se coloca con ayuda de rayos X en tiempo real y se libera: la estructura se expande y la prótesis se abre, sellando la aorta sana por encima y por debajo del aneurisma. Las inyecciones de contraste confirman que la sangre ya no fluye hacia el saco aneurismático. La mayoría de los procedimientos duran entre una y tres horas.

Disección y casos especiales. En el caso de una endoprótesis para disección aórtica, el objetivo es un poco distinto: la prótesis cubre el desgarro de entrada para impedir que la sangre siga separando las capas de la pared. Algunos pacientes con disección necesitan procedimientos adicionales más adelante si persiste el canal falso. En casos complejos, pueden usarse endoprótesis modificadas por el médico —dispositivos adaptados en el quirófano con fenestraciones personalizadas para preservar los vasos secundarios—, que, según series publicadas, se han utilizado para tratar anatomías difíciles, incluso después de reparaciones endovasculares previas fallidas (ScienceDirect).

¿El TEVAR es una cirugía mayor?

Qué significa TEVAR. TEVAR significa reparación endovascular de la aorta torácica; específicamente, reparación de la aorta torácica con una endoprótesis aórtica. Cuando se usa la misma técnica en la aorta abdominal, se llama EVAR. Ambas son «mayores» en el sentido de que tratan una enfermedad potencialmente mortal de la arteria más grande del cuerpo y las realiza un equipo quirúrgico en un entorno totalmente equipado.

Pero la experiencia del paciente es distinta a la de una cirugía abierta. No hay incisión en el pecho, no se divide el esternón, no se usa una máquina de circulación extracorpórea y, por lo general, pasas una o dos noches en el hospital en lugar de siete a diez. La necesidad de transfusiones de sangre, el nivel de dolor y el tiempo en cuidados intensivos son menores. Precisamente por eso, el TEVAR se convirtió en el enfoque preferido para tratar enfermedades adecuadas de la aorta torácica descendente, cuando las guías actualizaron sus recomendaciones.

En qué casos sigue siendo mejor la cirugía abierta. Algunas situaciones —la aorta ascendente y el arco aórtico, una enfermedad extensa, una infección de un injerto previo o pacientes jóvenes con una enfermedad del tejido conectivo— todavía favorecen técnicas abiertas, como el reemplazo del arco aórtico o el reemplazo de la raíz aórtica, que siguen siendo el estándar de oro en cuanto a durabilidad en esos segmentos. Por eso, nunca se debe aplicar automáticamente la etiqueta «de mínima invasión». En nuestra práctica, te recomendamos la opción menos invasiva solo cuando la evidencia la respalda para tu caso, y te explicamos con palabras sencillas qué muestran realmente los estudios antes de tomar cualquier decisión.

¿Cuánto tarda la recuperación después de una reparación aórtica con endoprótesis?

Los primeros días. La mayoría de los pacientes camina a las pocas horas del procedimiento y vuelve a casa después de una o dos noches. Los sitios de punción en la ingle deben mantenerse limpios y secos durante unos días. Es normal tener algunos moretones y sensibilidad en el sitio de acceso; el dolor intenso, el entumecimiento de la pierna o el sangrado no lo son, y debes reportarlos de inmediato.

De la primera a la sexta semana. La mayoría de las personas vuelve al trabajo de escritorio en una o dos semanas y a conducir cuando puede frenar cómodamente y sin dolor, por lo general alrededor de las dos semanas. Por lo general, se restringe levantar objetos de más de unos 10 kg durante cuatro a seis semanas, mientras los sitios de acceso sanan por completo. Controlar la presión arterial se vuelve un compromiso de por vida: el injerto protege el segmento reparado, pero el resto de la aorta también se beneficia de una presión bien controlada.

Actividad, incluido caminar. Una pregunta frecuente es si caminar es bueno para los aneurismas. Para la mayoría de los pacientes, la respuesta es sí: caminar con regularidad y a intensidad moderada es una de las actividades con mayor respaldo para la salud vascular, antes y después de la reparación; en cambio, por lo general se desaconsejan los esfuerzos intensos y el levantamiento de pesas al máximo en los aneurismas no reparados, porque elevan mucho la presión arterial. Tu equipo médico debe confirmar el plan para tu caso específico.

¿Cuáles son los riesgos y las complicaciones de una endoprótesis aórtica?

Riesgos tempranos. Como cualquier intervención vascular, la colocación de una endoprótesis conlleva riesgos de sangrado en el sitio de acceso, daño a la arteria utilizada para introducirla, estrés renal por el medio de contraste y, en el tórax, un riesgo poco frecuente de isquemia de la médula espinal —reducción del flujo sanguíneo a la médula espinal—, que los equipos manejan con estrategias para controlar la presión arterial y, en algunos centros, con drenajes espinales. El accidente cerebrovascular es poco frecuente en la TEVAR de la aorta descendente, pero es un factor conocido cuando se ve afectado el arco.

Endofugas. La complicación exclusiva de las endoprótesis es la endofuga: sangre que se filtra hacia el saco aneurismático alrededor de la prótesis o a través de ella, lo que mantiene el saco bajo presión. Existen varios tipos, desde espacios en los bordes de la prótesis hasta el llenado retrógrado a través de los vasos ramificados, pasando por fallas en el sellado de la prótesis. Algunas se resuelven solas; otras requieren una intervención adicional. En estudios publicados también se ha descrito el síndrome posimplantación —fiebre e inflamación después del procedimiento— y se ha examinado cómo influye el material de la prótesis (Turkish Journal of Vascular Surgery).

Problemas a largo plazo. Las prótesis pueden desplazarse con el paso de los años, el tejido puede desgastarse de formas visibles en los estudios de imagen y el saco aneurismático puede crecer a pesar de la prótesis. En raras ocasiones, la prótesis se infecta; esto es grave y puede requerir una cirugía abierta. Por eso, los estudios de imagen de seguimiento de por vida son parte del tratamiento, no un extra opcional. También por eso, algunas personas con disección tratadas por vía endovascular necesitan después un segundo procedimiento; cuando esto sucede, las opciones van desde otra intervención endovascular hasta una reparación abierta, y en informes publicados se describe cómo tratar reparaciones endovasculares fallidas con endoprótesis modificadas para el arco (ScienceDirect).

• Busca ayuda de inmediato después de la reparación si tienes: dolor intenso en el pecho, la espalda o el abdomen, debilidad o entumecimiento repentino en las piernas, sangrado visible o una hinchazón pulsátil en la ingle, o señales de infección, como fiebre junto con dolor en el sitio de acceso.
• Nunca te saltes los estudios de seguimiento: la mayoría de los problemas que aparecen se detectan en los estudios de imagen programados antes de causar síntomas; ese es precisamente el objetivo del seguimiento.

¿Cuánto dura una endoprótesis aórtica?

Lo que muestran los datos. Las endoprótesis de generación actual han demostrado un desempeño duradero en registros a largo plazo, y muchos dispositivos funcionan bien una década o más después de su implantación. Se han publicado ampliamente comparaciones de materiales y diseños de injertos: una revisión amplia de la literatura sobre cirugía vascular resume cómo ha evolucionado la tecnología de estos dispositivos y cómo ha mejorado su durabilidad con cada generación (Springer). Sin embargo, ningún injerto tiene una duración garantizada de por vida, y su durabilidad depende tanto de la anatomía del paciente, el control de la presión arterial y los hábitos de seguimiento como del dispositivo en sí.

¿Cuánto dura un injerto de raíz aórtica? Esta pregunta suele referirse al tubo sintético que se usa en la cirugía abierta de reemplazo de la raíz aórtica, no a una endoprótesis. Los injertos de raíz aórtica colocados mediante cirugía abierta —a menudo combinados con una válvula, como en el reemplazo de raíz con preservación valvular o con un conducto valvulado— tienen décadas de durabilidad documentada y suelen considerarse reparaciones para toda la vida. Esta es una de las razones por las que la reparación abierta sigue siendo la opción preferida para pacientes más jóvenes. En cambio, por lo general se considera que una endoprótesis es un dispositivo duradero, pero no permanente, que requiere estudios de imagen periódicos y procedimientos de ajuste ocasionales.

Cómo es el seguimiento. El seguimiento habitual consiste en una tomografía computarizada al mes, a los seis meses y, después, una vez al año; el calendario se ajusta con el tiempo si todo se mantiene estable. En cada consulta se confirma la posición del injerto, se revisa si hay fugas internas y se mide el saco aneurismático. Le decimos a cada paciente que aceptar el procedimiento también implica aceptar el seguimiento, y nos aseguramos de que el calendario esté claro antes de que alguien dé su consentimiento.

¿Cómo eliges al equipo adecuado para la reparación endovascular de la aorta?

El volumen y la amplitud de experiencia importan. Los resultados de la cirugía aórtica se relacionan con la experiencia del equipo y el volumen de procedimientos del programa. Busca un equipo que realice tanto cirugía aórtica abierta como endovascular: un equipo que solo ofrezca una opción tiene un sesgo, por bienintencionado que sea. La formación también importa: nuestro equipo está dirigido por el Dr. Alejandro Molina, quien se formó en cirugía cardiotorácica en la Universidad de Guadalajara; en cirugía cardíaca, de mínima invasión, robótica y estructural en la Universidad de Montreal; y en cardiología estructural y TAVI en el CHU de Burdeos. El resto del equipo también se formó en Jena, Bad Berka y Buffalo.

Preguntas que puedes hacer en cualquier consulta. Un buen equipo te recibirá con gusto.

• ¿Soy candidato tanto para la reparación abierta como para la endovascular? — ¿y qué dice la evidencia sobre mi anatomía en particular?
• ¿Qué dispositivo usarán y por qué ese? La elección del tamaño y del dispositivo debe basarse en tu propia tomografía computarizada, no en la costumbre.
• ¿Cómo es el calendario de seguimiento y quién lo realiza?
• ¿Quién más revisa mi caso? La revisión multidisciplinaria de acuerdo con las guías internacionales debe ser la norma, no la excepción.

Así es el primer paso con nosotros. Somos un equipo multidisciplinario de cirujanos cardíacos con consultorios en Guadalajara, Querétaro y Hermosillo, y el primer contacto es una consulta gratuita por video: conocemos al paciente, hablamos sobre su condición e identificamos qué estudios hacen falta realmente para no solicitar ninguno innecesario. Después, si el paciente decide continuar, se realiza una consulta presencial y respondemos todas sus preguntas con palabras sencillas antes de tomar cualquier decisión.

En resumen. La reparación endovascular de la aorta ha hecho posible tratar a pacientes que antes solo podían someterse a una cirugía abierta de tórax; pero es una herramienta entre varias, y la respuesta adecuada depende de tu anatomía, tu edad, tu estado general de salud y tu disposición a comprometerte con un seguimiento de por vida. Si te diagnosticaron un aneurisma o una disección aórtica, o estás en seguimiento y te preguntas si ya llegó el momento de actuar, habla con un equipo aórtico calificado en lugar de decidir por tu cuenta. Reservar una consulta no cuesta nada y te aclara más que cualquier artículo.