Cirugía de David: una nueva raíz aórtica, conservando tu propia válvula

Cuando la raíz aórtica está dilatada, la operación tradicional reemplaza tanto la aorta como la válvula aórtica. Para la persona adecuada hay otra opción: reemplazar la aorta enferma y conservar la válvula con la que naciste.

Esta operación es el procedimiento David, también llamado reemplazo de raíz aórtica con preservación de la válvula o reimplantación de la válvula aórtica. Es una de las operaciones técnicamente más exigentes de la cirugía cardíaca, y una de las más gratificantes, porque quien conserva una válvula nativa sana evita las concesiones de por vida de una artificial. Esta guía explica en qué consiste, quién puede ser candidato y cómo tomamos la decisión.

¿Qué es la raíz aórtica y qué puede salir mal?

La raíz aórtica es la primera parte de la aorta, donde sale del corazón. Sostiene la válvula aórtica, cuyos tres velos delgados se abren con cada latido y se cierran para impedir que la sangre regrese al corazón; también es donde nacen las dos arterias coronarias.

Cuando la pared de la raíz se debilita, se dilata gradualmente y forma un aneurisma de la raíz aórtica. Esto puede ocurrir con la edad y la presión arterial alta, pero es especialmente común con:

• El síndrome de Marfan y otras afecciones hereditarias del tejido conectivo
• Una válvula aórtica bicúspide, con dos velos en lugar de tres
• Antecedentes familiares de aneurisma o disección aórtica

A medida que la raíz se dilata, ocurren dos cosas. La pared se adelgaza y es más probable que se desgarre (una disección aórtica) o se rompa, lo que constituye una emergencia quirúrgica. Además, al estirarse la base de la válvula, los velos, aunque estén perfectamente sanos, ya no pueden juntarse en el centro, por lo que la válvula empieza a tener una fuga. Esa fuga es insuficiencia aórtica y, en estos pacientes, el problema está en la estructura de la válvula, no en la válvula en sí.

¿Qué es el procedimiento de David?

La operación fue desarrollada por el cirujano canadiense Tirone David en Toronto y se describió por primera vez a principios de la década de 1990. La idea es sencilla de explicar y exigente de realizar:

1. Se extrae la raíz aórtica dilatada, dejando en su lugar las propias valvas de la válvula del paciente, junto con los pequeños manguitos de tejido donde nacen las arterias coronarias.
2. Se coloca alrededor de la válvula un injerto tubular de tejido sintético, adaptado al paciente, y se fija por debajo de ella.
3. La válvula nativa se reimplanta dentro del injerto: se vuelven a suturar sus soportes para que las valvas queden en su geometría natural y vuelvan a unirse correctamente.
4. Se vuelven a unir las arterias coronarias a la nueva raíz.
5. Antes de salir del quirófano, un ecocardiograma transesofágico confirma que la válvula se abre por completo y se cierra sin una fuga significativa.

El resultado es una raíz que ya no volverá a dilatarse alrededor de una válvula que sigue siendo la propia del paciente. La operación se realiza con la máquina de circulación extracorpórea, mediante una esternotomía completa: una abertura en el centro del esternón que permite el acceso necesario para esta reconstrucción precisa.

Una técnica relacionada, el procedimiento de Yacoub o remodelación, también conserva la válvula, pero remodela la raíz de otra manera. La usamos como alternativa cuando la anatomía lo requiere. Consulta el reemplazo de raíz con preservación de la válvula.

¿David o Bentall?

La alternativa es el procedimiento Bentall, que reemplaza la raíz y la válvula juntas con una sola prótesis: un tubo con una válvula artificial ya montada. Es una operación muy eficaz, con décadas de excelentes resultados, y es la opción adecuada cuando la válvula está demasiado dañada para conservarla. Pero deja al paciente con una válvula artificial:

• Una válvula mecánica dura toda la vida, pero requiere anticoagulación con warfarina de por vida, con análisis de sangre periódicos y un equilibrio constante entre el riesgo de coágulos y el de sangrado.
• Una válvula biológica evita la anticoagulación de por vida, pero se desgasta, por lo general entre 10 y 20 años, y antes en pacientes jóvenes, así que es probable que necesites otro procedimiento más adelante.

Cuando se puede conservar bien la válvula nativa, el procedimiento David evita ambas desventajas. La mayoría de los pacientes no necesita anticoagulación a largo plazo, la válvula no tiene una fecha de caducidad incorporada y se reducen los riesgos asociados con una prótesis dentro del corazón, como la trombosis valvular o una infección de la prótesis. Por eso, para los pacientes aptos, el Dr Alejandro Molina ofrece el procedimiento David como primera opción.

Cuando Bentall es la operación adecuada, nuestro equipo lo realiza mediante una miniesterotomía, una apertura parcial de la parte superior del esternón de unos 5 a 6 cm, un abordaje que muy pocos equipos en México ofrecen. Esto significa menos pérdida de sangre y una recuperación más rápida para los pacientes cuya válvula no se puede conservar. Puedes leer más en nuestra guía sobre cirugía aórtica y aneurismas.

¿Quién es candidato?

El factor más importante es la calidad de las valvas de la válvula. El procedimiento de David es adecuado cuando las valvas son delgadas, móviles y no tienen calcificación significativa, aunque la válvula tenga una fuga porque la raíz está dilatada. Por lo general, se considera para:

• Aneurismas de la raíz aórtica en adultos jóvenes y de mediana edad con una válvula de buena calidad
• Pacientes con síndrome de Marfan u otras afecciones aórticas hereditarias, a menudo antes de que el aneurisma aumente de tamaño
• Pacientes seleccionados con válvula bicúspide cuyas valvas se pueden conservar o reparar
• Casos seleccionados de disección aórtica aguda, en centros con experiencia

Por lo general, no es la opción adecuada cuando las valvas tienen mucha calcificación, están engrosadas o desgarradas, cuando la endocarditis ha destruido la válvula o cuando una operación larga y compleja no sería lo mejor para el paciente. En esos casos, un Bentall bien realizado es la mejor operación. Parte del trabajo de tu cirujano es decirte con honestidad cuál necesitas.

¿Cuándo se recomienda la cirugía?

En el caso de un aneurisma de la raíz aórtica, por lo general se recomienda la cirugía cuando el diámetro alcanza aproximadamente 5 a 5.5 cm, según el paciente. El umbral es menor y la cirugía suele recomendarse antes en personas con síndrome de Marfan y otras afecciones genéticas, con válvula bicúspide y factores de riesgo adicionales, con antecedentes familiares de disección o cuando el aneurisma crece rápidamente. También se puede recomendar la cirugía cuando la fuga de la válvula se vuelve grave o empieza a afectar el corazón.

Existe una relación importante entre el momento de la cirugía y la posibilidad de conservar tu válvula: cuanto antes se trate una raíz dilatada, más probable es que las valvas aún estén lo bastante sanas para conservarlas. Esperar hasta que la válvula esté muy dañada puede hacer que el procedimiento de David deje de ser una opción.

Cómo te evaluamos

• Angiografía por tomografía computarizada del tórax, para medir con precisión la raíz y el resto de la aorta, y planear la operación.
• Ecocardiografía, transtorácica y, por lo general, transesofágica, para estudiar las valvas en detalle y decidir si se puede preservar la válvula.
• Evaluación de las arterias coronarias, mediante tomografía computarizada o cateterismo, según tu edad y factores de riesgo.
• Tu historial: antecedentes familiares de enfermedad aórtica, afecciones genéticas, presión arterial y estado general de salud.

Si te dijeron que necesitas un Bentall y nadie ha hablado contigo sobre la posibilidad de conservar tu propia válvula, vale la pena que lo preguntes; también es razonable pedir una segunda opinión.

Cirugía de la intervención de David y recuperación

La operación se realiza con anestesia general y suele durar varias horas. La mayoría de los pacientes pasa uno o dos días en cuidados intensivos y alrededor de una semana en el hospital, aunque cada recuperación es diferente. Como se abre por completo el esternón, tarda entre seis y ocho semanas en sanar; durante ese tiempo, no debes conducir ni levantar objetos pesados. La mayoría de las personas retoma sus actividades diarias habituales en un plazo de dos a tres meses. Nuestra guía sobre la vida después de una cirugía de corazón explica qué puedes esperar en casa.

Después, te harán ecocardiogramas con regularidad para comprobar que la válvula siga cerrando bien, y es importante mantener un buen control de la presión arterial para cuidar el resto de la aorta. La mayoría de los pacientes no necesita anticoagulación a largo plazo.

¿Cuáles son los resultados?

En centros con experiencia, las series de seguimiento a largo plazo, de 15 a 20 años, muestran que la mayoría de las personas que se someten a un procedimiento de David no necesitan otra cirugía en la válvula. Los resultados dependen en gran medida de elegir a los pacientes adecuados y de la experiencia del equipo, por eso la evaluación antes de la cirugía importa tanto como la operación en sí. Un pequeño porcentaje de pacientes presenta una fuga con el paso de los años y puede necesitar otro procedimiento, una razón más para acudir a revisiones periódicas.

Tratamiento del aneurisma de la raíz aórtica: opciones de un vistazo

No todas las raíces dilatadas necesitan una operación de inmediato. El tratamiento del aneurisma de la raíz aórtica depende del tamaño del aneurisma, de qué tan rápido crece, del estado de la válvula y de la causa subyacente:

• Vigilancia. Los aneurismas más pequeños se controlan con estudios de imagen periódicos, por lo general ecocardiografías, tomografías computarizadas o resonancias magnéticas, para medir su crecimiento.
• Control de la presión arterial y medicamentos. Mantener bien controlada la presión arterial reduce la tensión en la pared aórtica. En el síndrome de Marfan, suelen usarse medicamentos como los betabloqueadores o los bloqueadores de los receptores de angiotensina. Tu cardiólogo decide cuáles, si es que necesitas alguno.
• Recomendaciones sobre el estilo de vida. Es importante no fumar, y por lo general se desaconseja levantar mucho peso o hacer esfuerzos. Pregúntale a tu equipo qué actividades son seguras para ti.
• Cirugía. Una vez que la raíz alcanza los umbrales descritos anteriormente, las opciones son una operación que conserva la válvula, como el procedimiento de David o Yacoub, o un Bentall.

La elección entre el procedimiento de David y el Bentall depende sobre todo de las valvas. Si están lo suficientemente sanas para conservarse, la cirugía con el procedimiento de David suele ser nuestra primera opción. Si no lo están, un Bentall ofrece un resultado excelente y duradero.

¿La cirugía de David es una operación mayor?

Sí. Es una cirugía a corazón abierto importante, que se realiza con la máquina de circulación extracorpórea mediante una esternotomía completa. Suele durar más que un reemplazo estándar de la válvula aórtica, porque se reconstruye la raíz y se reimplanta cuidadosamente la válvula. Por eso, la experiencia del equipo es tan importante. Sin embargo, para el paciente, la estancia hospitalaria y la recuperación son, en general, similares a las de otras operaciones de la raíz aórtica. Como se describió arriba, la mayoría de las personas que se someten a la cirugía de David vuelven a sus actividades diarias normales en un plazo de dos a tres meses. En pacientes adecuados, el beneficio a largo plazo de conservar tu propia válvula vale la pena el tiempo adicional en el quirófano.

Más información sobre la aorta

Para conocer mejor los aneurismas de la aorta ascendente, la raíz y el arco, incluidos el procedimiento Bentall y las emergencias, lee nuestra guía sobre cirugía aórtica y aneurismas. También puedes leer sobre los aneurismas aórticos en general.

Si tienes una raíz aórtica dilatada o te han dicho que necesitas un reemplazo valvular debido a ello, lleva tu tomografía y ecocardiograma a una consulta, presencial en Guadalajara, Querétaro o Hermosillo, o por videollamada desde cualquier lugar. Te diremos con honestidad si es posible conservar tu válvula.

Acerca del autor

Dr Alejandro Molina es cirujano cardiovascular y ejerce en Guadalajara, Querétaro y Hermosillo. Se especializó en cirugía cardiotorácica en la Universidad de Guadalajara, completó formación avanzada en cirugía cardíaca, cirugía mínimamente invasiva, cirugía robótica e intervenciones estructurales en la Universidad de Montreal, y realizó una subespecialidad en cardiología estructural y TAVI en CHU Bordeaux, Francia. Realizó la primera reparación robótica de la válvula mitral en el sistema de salud Ángeles y la primera cirugía robótica del corazón en Guadalajara.

Título de Medicina: Universidad Autónoma de Guadalajara, Cédula Profesional 5757260 · Cirugía cardiotorácica: Universidad de Guadalajara, Cédula de Especialidad 10768871 · Certificación vigente, Consejo Nacional de Cirugía del Tórax, núm. 447

Este contenido es educativo y no constituye asesoramiento médico personal. Cada caso cardíaco es único y requiere una evaluación individual por parte de un equipo médico especializado. Los resultados descritos provienen de estudios publicados y no garantizan resultados en ningún caso individual. Consulta siempre al médico que te atiende antes de tomar decisiones sobre tu tratamiento.

Habla con un especialista

Solicita una videoconsulta gratuita para resolver tus dudas y tomar una decisión mejor informada.

Agenda una videoconsulta gratuita