Chirurgie de type David : une nouvelle racine aortique, en gardant votre propre valve

Lorsque la racine aortique est dilatée, l’intervention traditionnelle remplace à la fois l’aorte et la valve aortique. Pour les patients qui s’y prêtent, il existe une autre option : remplacer l’aorte malade et conserver la valve avec laquelle vous êtes né.

Cette intervention est la procédure de David, aussi appelée remplacement de la racine aortique avec préservation de la valve ou réimplantation de la valve aortique. C’est l’une des interventions les plus exigeantes sur le plan technique en chirurgie cardiaque, et aussi l’une des plus gratifiantes, car les patients qui conservent une valve native saine évitent les compromis à vie liés à une valve artificielle. Ce guide explique en quoi elle consiste, qui peut y avoir recours et comment nous prenons notre décision.

Qu'est-ce que la racine de l'aorte et que se passe-t-il lorsqu'elle est atteinte?

La racine de l'aorte est la première partie de l'aorte, à sa sortie du cœur. Elle comprend la valve aortique, dont les trois minces feuillets s'ouvrent à chaque battement du cœur et se ferment pour empêcher le sang de refluer dans le cœur. C'est aussi à cet endroit que prennent naissance les deux artères coronaires.

Lorsque la paroi de la racine s'affaiblit, elle se dilate graduellement, formant un anévrisme de la racine de l'aorte. Cela peut se produire avec l'âge et l'hypertension artérielle, mais c'est particulièrement fréquent dans les cas suivants :

• Le syndrome de Marfan et d'autres maladies héréditaires du tissu conjonctif
• Une valve aortique bicuspide, c'est-à-dire une valve à deux feuillets plutôt qu'à trois
• Des antécédents familiaux d'anévrisme ou de dissection aortique

La dilatation de la racine entraîne deux conséquences. La paroi s'amincit et risque davantage de se déchirer (dissection aortique) ou de se rompre, ce qui constitue une urgence chirurgicale. De plus, lorsque la base de la valve est étirée, des feuillets pourtant parfaitement sains ne peuvent plus se rejoindre au centre, et la valve commence donc à fuir. Cette fuite est une régurgitation aortique; chez ces patients, le problème vient de la structure qui soutient la valve, et non de la valve elle-même.

Qu’est-ce que l’intervention de David?

L’intervention a été mise au point par le chirurgien canadien Tirone David, à Toronto, et décrite pour la première fois au début des années 1990. L’idée est simple à expliquer, mais exigeante à réaliser :

1. La racine aortique dilatée est retirée, en laissant en place les propres feuillets valvulaires du patient, ainsi que les petits manchons de tissu où prennent naissance les artères coronaires.
2. Un greffon tubulaire en tissu synthétique, adapté au patient, est placé autour de la valve et fixé sous celle-ci.
3. La valve native est réimplantée à l’intérieur du greffon : ses points d’ancrage sont suturés de nouveau afin que les feuillets retrouvent leur géométrie naturelle et se rejoignent correctement.
4. Les artères coronaires sont rattachées à la nouvelle racine.
5. Avant la fin de l’intervention, une échocardiographie transœsophagienne confirme que la valve s’ouvre complètement et se ferme sans fuite importante.

Le résultat est une racine qui ne se dilatera plus, autour d’une valve qui demeure celle du patient. L’intervention est réalisée sous circulation extracorporelle, par sternotomie complète : une ouverture au centre du sternum qui donne accès à la zone nécessaire à cette reconstruction précise.

Une technique apparentée, l’intervention de Yacoub ou remodelage, préserve également la valve, mais remodèle la racine différemment. Nous l’utilisons comme solution de rechange lorsque l’anatomie le justifie. Consultez la page sur le remplacement de la racine aortique avec préservation de la valve.

David ou Bentall?

L’autre option est l’intervention de Bentall, qui remplace la racine et la valve en même temps au moyen d’une seule prothèse : un tube dans lequel une valve artificielle est déjà installée. C’est une opération très efficace, qui donne d’excellents résultats depuis des décennies. C’est le bon choix lorsque la valve elle-même est trop endommagée pour être conservée. Toutefois, le patient se retrouve avec une valve artificielle :

• Une valve mécanique dure toute la vie, mais nécessite la prise de warfarine à vie comme anticoagulant, des analyses sanguines régulières et un équilibre constant entre le risque de caillots et celui de saignement.
• Une valve biologique évite l’anticoagulation à vie, mais s’use, généralement au bout de 10 à 20 ans, et plus tôt chez les patients plus jeunes. Une autre intervention devient donc probablement nécessaire plus tard dans la vie.

Lorsque la valve native peut être bien préservée, l’intervention de David évite ces deux compromis. La plupart des patients n’ont pas besoin d’anticoagulants à long terme, la valve n’a pas de date d’expiration prédéterminée et les risques associés à une prothèse dans le cœur, comme la thrombose valvulaire ou l’infection de la prothèse, sont réduits. C’est pourquoi, chez les patients qui s’y prêtent, le Dr Alejandro Molina propose l’intervention de David en première option.

Lorsque l’intervention de Bentall est le bon choix, notre équipe la réalise par mini-sternotomie, une ouverture partielle de la partie supérieure du sternum d’environ 5 à 6 cm, une approche que très peu d’équipes au Mexique proposent. Cette technique réduit les pertes sanguines et accélère le rétablissement des patients dont la valve ne peut être conservée. Vous pouvez en apprendre davantage dans notre guide sur la chirurgie aortique et les anévrismes.

Qui peut être candidat?

Le facteur le plus important est la qualité des feuillets valvulaires. L’intervention de David convient lorsque les feuillets sont minces, mobiles et exempts de calcification importante, même si la valve fuit parce que la racine est dilatée. Elle est généralement envisagée dans les cas suivants :

• Anévrismes de la racine aortique chez les adultes jeunes et d’âge moyen dont la valve est de bonne qualité
• Patients atteints du syndrome de Marfan ou d’autres affections aortiques héréditaires, souvent avant que l’anévrisme ne devienne volumineux
• Certains patients ayant une valve bicuspide dont les feuillets peuvent être préservés ou réparés
• Certains cas de dissection aortique aiguë, dans des centres spécialisés

Ce n’est généralement pas le bon choix lorsque les feuillets sont fortement calcifiés, épaissis ou déchirés, lorsqu’une endocardite a détruit la valve ou lorsqu’une intervention longue et complexe ne serait pas dans l’intérêt supérieur du patient. Dans ces cas, une intervention de Bentall bien réalisée est préférable. Le rôle du chirurgien consiste notamment à vous dire honnêtement laquelle vous convient.

Quand recommande-t-on une chirurgie?

Pour un anévrisme de la racine aortique, la chirurgie est généralement recommandée lorsque le diamètre atteint environ 5 à 5,5 cm, selon le patient. Le seuil est plus bas, et la chirurgie est souvent recommandée plus tôt, en cas de syndrome de Marfan ou d’autres affections génétiques, de valve bicuspide accompagnée d’autres facteurs de risque, d’antécédents familiaux de dissection ou de croissance rapide de l’anévrisme. Une chirurgie peut aussi être recommandée lorsque la fuite de la valve devient importante ou commence à affecter le cœur.

Le moment de l’intervention et les chances de préserver votre valve sont étroitement liés : plus tôt une racine dilatée est traitée, plus les feuillets ont de chances d’être encore assez sains pour être préservés. Attendre que la valve soit gravement endommagée peut exclure l’intervention de David.

Comment nous vous évaluons

• Angio-TDM du thorax, pour mesurer précisément la racine et le reste de l’aorte et planifier l’opération.
• Échocardiographie, transthoracique et généralement transœsophagienne, pour étudier les feuillets en détail et déterminer si la valve peut être préservée.
• Évaluation des coronaires, par TDM ou cathétérisme, selon votre âge et vos facteurs de risque.
• Vos antécédents : antécédents familiaux de maladie aortique, maladies génétiques, pression artérielle et état de santé général.

Si on vous a dit que vous avez besoin d’une intervention de Bentall et que personne n’a discuté de la possibilité de conserver votre propre valve, il vaut la peine de poser la question; demander un deuxième avis est également raisonnable.

Chirurgie selon la procédure de David et rétablissement

L’opération est réalisée sous anesthésie générale et dure généralement plusieurs heures. La plupart des patients passent un jour ou deux aux soins intensifs et environ une semaine à l’hôpital, bien que chaque rétablissement soit différent. Comme le sternum est complètement ouvert, il faut environ six à huit semaines pour qu’il guérisse; pendant cette période, vous ne devez pas conduire ni soulever quoi que ce soit de lourd. La plupart des gens reprennent leurs activités quotidiennes normales en deux à trois mois. Notre guide sur la vie après une chirurgie cardiaque explique à quoi vous attendre à la maison.

Par la suite, vous passerez régulièrement des échocardiogrammes pour vérifier que la valve continue de bien se fermer, et un bon contrôle de la pression artérielle est important pour le reste de l’aorte. La plupart des patients n’ont pas besoin d’un traitement anticoagulant à long terme.

Quels sont les résultats?

Dans les centres expérimentés, des études à long terme ayant suivi des patients pendant 15 à 20 ans montrent que la plupart des personnes ayant subi une intervention de David n’ont pas besoin d’une autre opération sur la valve. Les résultats dépendent beaucoup du choix des bons patients et de l’expérience de l’équipe, c’est pourquoi l’évaluation avant l’opération est aussi importante que l’intervention elle-même. Une faible proportion de patients développent une fuite au fil des ans et peuvent avoir besoin d’une autre intervention, ce qui constitue une raison de plus d’assurer un suivi régulier.

Traitement de l’anévrisme de la racine de l'aorte : les options en un coup d’œil

Une racine dilatée ne nécessite pas toujours une intervention immédiatement. Le traitement de l’anévrisme de la racine de l'aorte dépend de sa taille, de sa vitesse de croissance, de l’état de la valve et de la cause sous-jacente :

• Surveillance. Les anévrismes de petite taille sont surveillés au moyen d’imagerie régulière, généralement une échocardiographie, une tomodensitométrie ou une IRM, afin de mesurer leur croissance.
• Contrôle de la pression artérielle et médicaments. Bien contrôler la pression artérielle réduit la pression exercée sur la paroi de l’aorte. En cas de syndrome de Marfan, des médicaments comme les bêtabloquants ou les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine sont souvent utilisés. Votre cardiologue détermine lesquels, le cas échéant, vous conviennent.
• Conseils sur le mode de vie. Il est important de ne pas fumer, et il est généralement déconseillé de soulever des charges très lourdes ou de faire des efforts importants. Demandez à votre équipe quelles activités sont sans danger pour vous.
• Chirurgie. Lorsque la racine atteint les seuils décrits ci-dessus, les options sont une intervention de préservation de la valve, comme l’intervention de David ou de Yacoub, ou une intervention de Bentall.

Le choix entre une intervention de David et de Bentall dépend avant tout des feuillets. S’ils sont suffisamment sains pour être préservés, l’intervention de David est généralement notre premier choix. Sinon, l’intervention de Bentall offre un excellent résultat durable.

L’intervention de David est-elle une opération majeure ?

Oui. Il s’agit d’une chirurgie à cœur ouvert majeure, réalisée avec une machine cœur-poumon par sternotomie complète. Elle dure généralement plus longtemps qu’un remplacement standard de la valve aortique, car la racine est reconstruite et la valve est réimplantée avec soin. C’est pourquoi l’expérience de l’équipe est si importante. Pour le patient, toutefois, le séjour à l’hôpital et la convalescence sont globalement semblables à ceux d’autres interventions sur la racine aortique. Comme nous l’avons indiqué plus haut, la plupart des personnes qui subissent une intervention de David reprennent leurs activités quotidiennes normales en deux à trois mois. Chez les patients qui s’y prêtent, le bénéfice à long terme de conserver votre propre valve vaut le temps supplémentaire passé en salle d’opération.

Pour en savoir plus sur l’aorte

Pour avoir une vue d’ensemble des anévrismes de l’aorte ascendante, de la racine et de la crosse, y compris l’intervention de Bentall et les urgences, consultez notre guide sur la chirurgie aortique et les anévrismes. Vous pouvez également en apprendre davantage sur les anévrismes de l’aorte en général.

Si vous avez une racine aortique dilatée, ou si l’on vous a dit que vous avez besoin d’un remplacement valvulaire à cause de cette dilatation, apportez votre tomodensitométrie et votre échocardiogramme à une consultation, en personne à Guadalajara, Querétaro ou Hermosillo, ou par vidéo, où que vous soyez. Nous vous dirons honnêtement si votre valve peut être conservée.

À propos de l’auteur

Dr Alejandro Molina est chirurgien cardiovasculaire et exerce à Guadalajara, à Querétaro et à Hermosillo. Il a suivi une formation en chirurgie cardiothoracique à l’Universidad de Guadalajara, puis une formation avancée en chirurgie cardiaque, en chirurgie mini-invasive, en chirurgie robotique et en interventions structurelles à l’Université de Montréal, ainsi qu’un fellowship en cardiologie structurelle et en TAVI au CHU de Bordeaux, en France. Il a réalisé la première réparation robotique de la valve mitrale au sein du système de santé Ángeles et la première chirurgie cardiaque robotique à Guadalajara.

Diplôme de médecine : Universidad Autónoma de Guadalajara, Cédula Profesional 5757260 · Chirurgie cardiothoracique : Universidad de Guadalajara, Cédula de Especialidad 10768871 · Certification à jour, Consejo Nacional de Cirugía del Tórax, no 447

Ce contenu est à visée éducative et ne constitue pas un avis médical personnalisé. Chaque cas cardiaque est unique et nécessite une évaluation individuelle par une équipe médicale spécialisée. Les résultats décrits proviennent d’études publiées et ne garantissent pas les résultats dans un cas particulier. Consultez toujours le médecin qui vous traite avant de prendre des décisions concernant votre traitement.

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