Candidats à MitraClip : indications, fonctionnement et profil

Ces dernières années, MitraClip est devenue l’une des interventions les plus médiatisées en cardiologie structurelle, et pour cause. Pour les bons patients, c’est un outil extraordinaire qui a amélioré la qualité de vie de personnes qui, autrement, n’auraient eu aucune option.

Mais, comme pour de nombreuses nouvelles technologies, sa popularité a progressé plus rapidement que la clarté quant aux circonstances où il faut l’utiliser et à celles où il ne faut pas le faire. Dans ce guide, je vous explique ce qu’est MitraClip, comment cela fonctionne et quelle est notre position clinique quant à son utilisation appropriée.

D’abord, un rappel : qu’est-ce que la régurgitation mitrale?

La valve mitrale sépare l’oreillette gauche du ventricule gauche. Lorsqu’elle ne se ferme pas correctement, une partie du sang reflue dans l’oreillette à chaque battement cardiaque, au lieu de continuer vers l’aorte. C’est la régurgitation mitrale. Lorsqu’elle est sévère, elle oblige le cœur à travailler au-delà de ses capacités, ce qui l’affaiblit au fil du temps et entraîne des symptômes progressifs : essoufflement, fatigue et faible tolérance à l’effort.

Le traitement standard de la régurgitation mitrale sévère est la chirurgie, idéalement une réparation qui préserve la valve du patient. Mais la chirurgie ne convient pas à tous les patients, et c’est là que MitraClip entre en jeu.

Qu’est-ce que MitraClip?

MitraClip est un dispositif qui réduit la régurgitation mitrale à l’aide d’un cathéter, sans chirurgie à cœur ouvert. Cette technique est appelée réparation bord à bord par voie transcathéter.

L’intervention se déroule sous anesthésie générale. Un cathéter est introduit par une veine de l’aine, avancé jusqu’au côté droit du cœur, puis traverse la paroi entre les deux oreillettes (ponction transseptale) pour atteindre la valve mitrale à partir de l’oreillette gauche. Guidé en temps réel par échocardiographie transœsophagienne, un ou plusieurs petits clips sont posés pour rapprocher les deux feuillets à l’endroit où ils fuient le plus. En joignant les feuillets, la valve se ferme mieux, un peu comme si vous cousiez ensemble deux pans de tissu qui ne se rejoignaient pas.

La fuite est réduite avec un impact minimal pour vous : aucune incision dans la poitrine, aucune machine cœur-poumon et aucun arrêt du cœur. La plupart des patients rentrent chez eux en quelques jours.

Comment choisit-on les candidats à MitraClip?

L’évaluation en vue de MitraClip n’est pas simple. Elle dépend de plusieurs facteurs:

L’anatomie de la valve

Il n’est pas possible de traiter toutes les valves qui présentent une fuite avec un clip. L’emplacement de la fuite, la taille des feuillets, leur degré de calcification et d’autres mesures déterminent si un clip peut être posé de façon sécuritaire et efficace. Une échocardiographie transœsophagienne tridimensionnelle est essentielle.

La cause de la fuite

Le clip fonctionne mieux dans certains cas, comme un prolapsus avec une fuite localisée dans la partie centrale de la valve. En cas de régurgitation fonctionnelle sévère, lorsque le ventricule est dilaté, les résultats sont plus variables.

La fonction du ventricule gauche

Paradoxalement, lorsque le ventricule est gravement affaibli, la chirurgie conventionnelle présente un risque élevé et MitraClip peut être l’option la plus appropriée. Toutefois, en deçà d’un certain seuil, même MitraClip offre peu de bienfaits.

Le risque chirurgical global

Des scores validés, comme le score STS, estiment le risque associé à la chirurgie conventionnelle. Lorsque ce risque est prohibitif, MitraClip devient plus pertinent.

Ce que montrent les essais cliniques

MitraClip repose sur des données scientifiques solides, mais il est important de savoir chez quels patients ces bienfaits ont été démontrés.

EVEREST II

Cet essai a comparé MitraClip à la chirurgie chez des patients présentant un risque chirurgical faible à modéré. MitraClip était plus sécuritaire au moment de l’intervention, mais la chirurgie éliminait plus efficacement la fuite, et un plus grand nombre de patients du groupe MitraClip ont eu besoin d’une chirurgie valvulaire par la suite. La survie à cinq ans était similaire.

COAPT

L’essai le plus important pour comprendre MitraClip aujourd’hui. Il a étudié des patients atteints d’insuffisance cardiaque et de régurgitation mitrale fonctionnelle sévère qui suivaient déjà un traitement médicamenteux optimal, et a montré que MitraClip réduisait les hospitalisations pour insuffisance cardiaque et la mortalité comparativement au traitement médicamenteux seul. Un essai français similaire, MITRA-FR, n’a révélé aucun bienfait, ce qui rappelle à quel point une sélection rigoureuse des patients est importante.

Conclusion tirée des données: MitraClip aide clairement les patients atteints de régurgitation mitrale sévère qui ne sont pas de bons candidats à la chirurgie. Chez les patients qui sont de bons candidats à la chirurgie, celle-ci, en particulier la réparation, demeure supérieure à long terme.

Notre position clinique

Je tiens à être direct au sujet d’une situation que je constate avec une inquiétude croissante. Dans certains centres, on a tendance à proposer largement MitraClip, même à des patients plus jeunes dont la fonction cardiaque est bonne et dont l’anatomie se prête bien à une réparation chirurgicale. On présente parfois cette intervention comme « l’option moderne » ou « l’option moins invasive », sans expliquer clairement que, chez ces patients, la chirurgie offre de meilleurs résultats à long terme.

Dans notre équipe, nous ne considérons pas MitraClip comme une solution de rechange à la réparation chirurgicale de la valve mitrale chez les patients qui sont de bons candidats à la chirurgie.

Pourquoi? Parce qu’une réparation chirurgicale réussie, surtout par une approche mini-invasive ou robotisée, préserve la valve du patient et peut durer des décennies. MitraClip réduit la fuite, mais, dans la plupart des cas, ne l’élimine pas complètement, et sa durabilité à long terme est moindre que celle d’une réparation chirurgicale bien réalisée.

Pour une personne de 55 ans atteinte d’une régurgitation sévère causée par un prolapsus et dont la fonction cardiaque est bonne, proposer un clip alors que la valve peut être réparée chirurgicalement avec d’excellents résultats n’est pas, à notre avis, la bonne décision.

À qui MitraClip s’adresse-t-il vraiment?

• Patients âgés présentant un risque chirurgical élevé, lorsque l’âge, la fragilité ou d’autres maladies rendent la chirurgie conventionnelle trop risquée. MitraClip peut soulager les symptômes avec beaucoup moins de répercussions.
• Patients dont le ventricule est gravement affaibli, surtout lorsque la régurgitation est fonctionnelle et secondaire à l’insuffisance cardiaque. MitraClip peut améliorer les symptômes et réduire les hospitalisations.
• Anatomie ne permettant pas une réparation durable, lorsque la valve est trop endommagée pour qu’une réparation ait de bonnes chances de durer et que le remplacement ne constitue pas non plus l’option idéale.
• Patients qui refusent la chirurgie après avoir été pleinement informés, qui, après avoir pris connaissance de toutes les options et comparé leurs résultats, choisissent l’intervention moins invasive malgré sa durabilité moindre.

Pourquoi l’évaluation doit être complète

La décision d’effectuer une intervention MitraClip ne devrait jamais être prise sans une évaluation multidisciplinaire par une équipe cardiaque comprenant un cardiologue interventionnel et un chirurgien cardiaque. Le chirurgien est le mieux placé pour déterminer si un patient peut ou non subir une chirurgie, et quel serait le risque réel de l’intervention. Sans ce point de vue, des patients qui bénéficieraient davantage de la chirurgie risquent de recevoir un clip par commodité ou en raison des préférences de l’intervenant.

Si on vous a proposé MitraClip et que vous n’avez pas été évalué par un chirurgien cardiaque, il vaut la peine de demander cette évaluation ou un deuxième avis avant de prendre votre décision.

Quand un patient n’est pas un bon candidat au MitraClip

Savoir qui n’en tire pas avantage est tout aussi important que savoir qui en tire avantage. Certains patients ne sont pas de bons candidats au MitraClip en raison de la valve elle-même. Pour d’autres, une meilleure option existe.

• De bons candidats à la chirurgie dont la valve peut être réparée. Pour ces patients, comme expliqué ci-dessus, la réparation chirurgicale offre de meilleurs résultats à long terme.
• Une ouverture de la valve mitrale étroite. Rapprocher les feuillets avec un clip réduit la surface par laquelle le sang circule. Si la valve est déjà étroite, un clip pourrait entraîner une sténose mitrale.
• Des feuillets fortement calcifiés ou rhumatismaux. Les feuillets épais, rigides ou très courts sont difficiles à saisir et à maintenir solidement.
• Une infection active de la valve. L’endocardite doit d’abord être traitée, et une chirurgie est souvent nécessaire.
• Un caillot dans le cœur. Un thrombus dans l’oreillette gauche rend l’intervention dangereuse tant qu’il n’a pas disparu.
• Une insuffisance cardiaque très avancée. Lorsque le ventricule est extrêmement endommagé, réduire la fuite peut ne plus changer l’issue.

Il est impossible de déterminer qui est ou n’est pas candidat au MitraClip à partir d’un seul examen. La décision repose sur l’évaluation complète de l’équipe cardiaque.

MitraClip ou chirurgie : une comparaison honnête

Les patients nous demandent souvent de comparer directement MitraClip et la chirurgie. La réponse honnête, c’est que les deux options l’emportent selon différents critères. Pour les candidats à MitraClip qui sont âgés et à haut risque, la balance penche d’un côté, tandis que pour les patients en bonne condition physique, elle penche généralement de l’autre.

• Récupération. MitraClip est nettement moins éprouvant. Il n’y a pas d’incision thoracique, et la plupart des patients se lèvent et marchent dans la journée. Après une chirurgie, même mini-invasive, la récupération prend des semaines.
• Degré de correction de la fuite. Une réparation chirurgicale réussie élimine généralement la fuite ou n’en laisse qu’une trace. MitraClip la réduit, mais une certaine fuite persiste souvent.
• Durabilité. Une réparation chirurgicale bien réalisée peut durer des décennies. Avec MitraClip, davantage de patients ont besoin d’une autre intervention au fil des ans, comme l’a montré EVEREST II.
• Risques liés à l’intervention. Chez les patients fragiles ou à haut risque, le risque immédiat plus faible de MitraClip est déterminant. Chez les patients en bonne condition physique, le risque d’une réparation effectuée par une équipe chirurgicale expérimentée est faible.

Évaluer ces facteurs pour chaque personne permet de distinguer les bons candidats à MitraClip des patients qui obtiendront de meilleurs résultats avec une opération.

Ce que les résultats de l’essai COAPT signifient pour les patients

Les résultats de l’essai COAPT sont souvent cités et parfois interprétés au-delà de ce que l’essai a réellement évalué. COAPT portait sur un groupe très précis. Les patients souffraient d’insuffisance cardiaque et de régurgitation mitrale fonctionnelle sévère. Ils présentaient toujours des symptômes malgré le meilleur traitement médicamenteux qu’ils pouvaient tolérer. Leur ventricule était affaibli, mais pas extrêmement dilaté.

Dans ce groupe de candidats au MitraClip, l’ajout du clip au traitement médicamenteux a réduit les hospitalisations et amélioré la survie. On pense que la différence des résultats de MITRA-FR s’explique en grande partie par la sélection des patients. Dans MITRA-FR, les ventricules avaient tendance à être plus volumineux par rapport à la fuite, de sorte que la correction de la valve avait moins d’effet.

COAPT ne montre pas que le MitraClip est préférable à la chirurgie. Ces résultats ne s’appliquent pas à la régurgitation dégénérative causée par un prolapsus. Ils ne s’appliquent pas non plus aux patients dont le traitement médicamenteux n’a pas encore été optimisé. Lorsque nous évaluons des candidats au MitraClip souffrant d’insuffisance cardiaque, nous nous assurons d’abord que leur traitement médical a été entièrement ajusté, en collaboration avec leur cardiologue.

À quoi vous attendre si MitraClip vous convient

Pour les patients qui se révèlent être de bons candidats à MitraClip, le parcours est généralement simple. Avant l’intervention, nous examinons en détail une échocardiographie transœsophagienne, ainsi que des analyses sanguines et d’autres examens cardiaques. L’intervention elle-même dure généralement quelques heures sous anesthésie générale. Ensuite, les patients font l’objet d’une surveillance étroite et la plupart rentrent chez eux en quelques jours.

La récupération à domicile est généralement rapide. De nombreuses personnes reprennent des activités légères en quelques jours et leurs activités habituelles en une ou deux semaines, selon leur état de santé général. Votre équipe vous conseillera sur les médicaments antiplaquettaires ou anticoagulants. Une échocardiographie de suivi permet de vérifier le résultat. L’essoufflement s’améliore souvent progressivement au cours des semaines suivantes.

Nous évaluons les candidats à MitraClip à Guadalajara, Querétaro et Hermosillo. Une première évaluation de vos examens peut également se faire par vidéo.

Le mot de la fin

MitraClip est un outil puissant pour les bons patients, au bon moment, après une évaluation appropriée. Ce n’est pas une solution universelle à la régurgitation mitrale, il ne remplace pas la chirurgie chez les personnes qui peuvent en bénéficier et ne devrait pas être présenté comme « l’alternative moderne » sans une explication honnête des différences dans les résultats à long terme.

Si vous souffrez de régurgitation mitrale et souhaitez comprendre quelle est la meilleure option dans votre cas, qu’il s’agisse d’une chirurgie, de MitraClip ou simplement d’un suivi, apportez vos examens à une consultation, en personne à Guadalajara, Querétaro ou Hermosillo, ou par vidéo depuis n’importe où.

À propos de l’auteur

Dr Alejandro Molina est chirurgien cardiovasculaire et exerce à Guadalajara, Querétaro et Hermosillo. Il a suivi une formation en chirurgie cardiothoracique à l’Universidad de Guadalajara, puis une formation avancée en chirurgie cardiaque, en chirurgie mini-invasive, en chirurgie robotique et en interventions structurelles à l’Université de Montréal, ainsi qu’un fellowship en cardiologie structurelle et en TAVI au CHU de Bordeaux, en France. Il a réalisé la première réparation robotique de la valve mitrale du réseau Ángeles Health System et la première chirurgie cardiaque robotique à Guadalajara.

Diplôme de médecine : Universidad Autónoma de Guadalajara, Cédula Profesional 5757260 · Chirurgie cardiothoracique : Universidad de Guadalajara, Cédula de Especialidad 10768871 · Certification en vigueur, Consejo Nacional de Cirugía del Tórax, no 447

Ce contenu est à visée éducative et ne constitue pas un avis médical personnalisé. Chaque cas cardiaque est unique et doit être évalué individuellement par une équipe médicale spécialisée. Les résultats décrits proviennent d’études publiées et ne garantissent pas les résultats d’un cas particulier. Consultez toujours le médecin qui vous traite avant de prendre des décisions concernant votre traitement, surtout si vous prenez des anticoagulants, des antiplaquettaires ou d’autres médicaments pour le cœur.

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