Anticoagulants oraux : guide complet pour les patients et les familles

Un guide complet sur les anticoagulants oraux à l’intention des patients et de leur famille : ce qu’ils sont, quand ils sont indiqués, comment ils sont surveillés, ce qui interfère avec eux et les signes avant-coureurs qui indiquent qu’il faut se rendre à l’hôpital.

Il existe de nombreuses situations dans lesquelles votre médecin peut vous prescrire un médicament appelé anticoagulant oral. Si on vous a conseillé, à vous ou à un proche, d’en prendre un chaque jour, vous êtes au bon endroit.

Il y a beaucoup d’information en ligne à ce sujet, et il n’est pas toujours facile d’y trouver ce que vous voulez vraiment savoir. Je comprends, et c’est pourquoi j’ai écrit cet article pour passer en revue les anticoagulants oraux étape par étape.

Que sont les anticoagulants oraux ?

Les anticoagulants oraux sont des médicaments qui aident à prévenir la formation de caillots sanguins. Ces caillots peuvent bloquer les vaisseaux sanguins, ce qui peut entraîner des problèmes graves comme un infarctus du myocarde, un accident vasculaire cérébral ou une embolie pulmonaire, parmi de nombreuses autres situations cliniques ou chirurgicales — notamment après une chirurgie valvulaire cardiaque.

Les anticoagulants réduisent la capacité du sang à coaguler et diminuent ainsi le risque de ces événements.

Types d’anticoagulants oraux

Il existe deux grandes catégories.

Anticoagulants traditionnels. La warfarine est l’un des anticoagulants les plus anciens et nécessite une surveillance régulière de l’INR (rapport international normalisé) pour ajuster la dose.

Anticoagulants oraux directs (AOD) : dabigatran, rivaroxaban, apixaban et édoxaban.

Ces anticoagulants plus récents ont l’avantage de ne pas nécessiter de surveillance constante et présentent moins d’interactions avec les aliments et les médicaments que la warfarine.

Indications des anticoagulants oraux

Les anticoagulants oraux sont indiqués dans diverses affections médicales :

• Fibrillation auriculaire : pour prévenir les AVC chez les personnes ayant un rythme cardiaque irrégulier.
• Thrombose veineuse profonde : pour traiter et prévenir la formation de caillots dans les veines profondes, qui peuvent migrer ou emboliser vers le cœur et les poumons.
• Embolie pulmonaire : pour traiter et prévenir les caillots dans les poumons.
• Valvulopathie : chez les patients porteurs de valves cardiaques artificielles après une chirurgie cardiaque, ou atteints de certains types de valvulopathie.

Contre-indications

Le traitement par anticoagulants oraux ne convient pas à tous les patients. Voici quelques contre-indications :

• Saignement actif
• Antécédents d’ulcères gastriques ou duodénaux non maîtrisés
• Maladie grave du foie ou des reins
• Allergie connue aux anticoagulants
• Patients présentant un risque élevé de chute

Situations courantes justifiant l’utilisation d’anticoagulants oraux

• Après une chirurgie cardiaque : remplacement de valves malades par des prothèses mécaniques ou biologiques, ou en cas d’apparition d’arythmies après la chirurgie.
• Après une chirurgie orthopédique : pour prévenir la formation de caillots après une arthroplastie de la hanche ou du genou.
• Affections héréditaires comme la thrombophilie, qui augmente le risque de formation de caillots sanguins.
• Patients atteints de cancer, qui présentent un risque accru de développer une thrombose veineuse profonde.
• Arythmies cardiaques comme la fibrillation auriculaire, qui comportent un risque accru de formation de caillots à l’intérieur du cœur, lesquels peuvent migrer ou provoquer une embolie dans le cerveau ou d’autres parties du cœur.

Soins des patients sous anticoagulants oraux

• Suivi régulier. Si vous prenez de la warfarine, des analyses périodiques de l’INR sont essentielles pour ajuster la dose.
• Prévention des blessures. Compte tenu du risque de saignement, les patients devraient éviter les activités susceptibles de provoquer des coupures ou des chutes. En pratique, cela signifie éviter les activités physiques qui risquent davantage de causer des chocs ou des ecchymoses, comme les sports de contact ou extrêmes.
• Informer les autres professionnels de la santé. Informez toujours les médecins, les dentistes et les autres professionnels de la santé que vous prenez des anticoagulants.
• Utilisation appropriée des autres médicaments. Évitez les médicaments qui peuvent accroître le risque de saignement, comme certains anti-inflammatoires — nous y reviendrons plus loin.

RIN (rapport international normalisé)

Qu’est-ce que c’est? Le RIN est une analyse de sang qui mesure le temps nécessaire au sang pour coaguler, par rapport à une valeur de référence normale. Le résultat sert à ajuster la dose de warfarine.

À quelle fréquence faut-il faire le test? Au début du traitement, le RIN doit être mesuré fréquemment, généralement deux ou trois fois par semaine, jusqu’à l’atteinte d’une plage thérapeutique stable. Chaque personne réagit différemment aux anticoagulants, ce qui signifie que les doses varient d’une personne à l’autre. Au début, il faut trouver la dose idéale pour que vous puissiez atteindre une plage thérapeutique de RIN. Par la suite, les tests sont effectués moins souvent.

Une fois qu’un taux stable a été atteint et maintenu, la fréquence des tests peut être réduite à une fois par mois. Toutefois, tout changement dans votre alimentation, vos autres médicaments ou votre état de santé général peut nécessiter des tests plus fréquents.

La plage thérapeutique du RIN varie selon l’affection traitée, mais se situe généralement entre 2,0 et 3,0 pour la plupart des indications. Certaines affections peuvent nécessiter une plage différente, comme de 2,5 à 3,5. En cas de remplacement d’une valvule cardiaque, cela dépend aussi du type et de la position de la valvule. Une prothèse valvulaire aortique mécanique nécessite généralement un RIN de 1,8 à 3, tandis qu’une prothèse valvulaire mitrale peut nécessiter un niveau d’anticoagulation plus élevé.

Anticoagulants oraux directs (AOD)

Dabigatran, rivaroxaban, apixaban, édoxaban. Ces médicaments ne nécessitent pas de surveillance régulière de l’INR, contrairement à la warfarine. La posologie est fixe et ne nécessite pas d’ajustements fréquents en fonction des tests de coagulation.

Au début du traitement, aucune surveillance particulière de la coagulation n’est nécessaire. Même s’il n’est pas nécessaire de mesurer les taux de coagulation, les médecins peuvent effectuer des évaluations périodiques de la fonction rénale et hépatique afin de s’assurer que les médicaments sont correctement métabolisés et d’ajuster la dose en cas d’insuffisance rénale ou hépatique.

Examens complémentaires. Des tests de la fonction rénale et hépatique sont recommandés au début du traitement et au moins une fois par année, ou plus souvent si des changements dans l’état de santé du patient sont susceptibles d’affecter l’une ou l’autre de ces fonctions.

En bref :

• Warfarine : surveillance fréquente de l’INR au début, deux à trois fois par semaine, puis une fois par mois lorsque la situation est stable.
• AOD : aucune surveillance régulière de l’INR n’est nécessaire. Évaluation périodique de la fonction rénale et hépatique, au début du traitement et au moins une fois par année.

Il est essentiel de suivre les recommandations précises de votre médecin concernant la surveillance et de passer les examens comme indiqué, afin de vous assurer que le traitement est sûr et efficace.

Médicaments et aliments pouvant interagir avec les anticoagulants oraux

Warfarine

Médicaments qui augmentent l’effet de la warfarine et font monter l’INR :

• Antibiotiques (par exemple, ciprofloxacine, érythromycine)
• Antifongiques (par exemple, fluconazole)
• Antiarythmiques (par exemple, amiodarone)
• Anti-inflammatoires non stéroïdiens (par exemple, ibuprofène, naproxène)
• Inhibiteurs de la pompe à protons (par exemple, oméprazole)
• Antidépresseurs (par exemple, fluoxétine)
• Statines (par exemple, simvastatine)

Médicaments qui diminuent l’effet de la warfarine et font baisser l’INR :

• Barbituriques
• Rifampicine
• Anticonvulsivants (par exemple, phénytoïne, carbamazépine)
• Vitamine K, souvent présente dans les suppléments vitaminiques

Anticoagulants oraux directs

Médicaments qui augmentent le risque de saignement : les AINS, les antidépresseurs ISRS, les antiplaquettaires comme l’aspirine et le clopidogrel, ainsi que les autres anticoagulants.

Médicaments pouvant influer sur les taux d’AOD : les antifongiques azolés comme le kétoconazole, les antiviraux comme le ritonavir et les antiépileptiques comme la phénytoïne et la carbamazépine.

Aliments qui interagissent avec les anticoagulants

Les aliments riches en vitamine K sont importants avec la warfarine :

• Légumes-feuilles verts (épinards, chou frisé, brocoli)
• Huiles végétales (soya, colza)
• Certains thés (thé vert)
• Choux de Bruxelles

Avec les AOD, les interactions alimentaires sont moins nombreuses qu’avec la warfarine. Il est recommandé de prendre certains AOD avec de la nourriture pour améliorer leur absorption et réduire l’inconfort gastro-intestinal — c’est le cas du rivaroxaban, par exemple.

Quels sont les signes avant-coureurs et quand faut-il aller à l’hôpital?

La prise d’anticoagulants oraux exige de prêter attention à certains signes et symptômes pouvant indiquer des complications graves. Voici les principaux signes avant-coureurs qui justifient de demander rapidement un avis médical ou de vous rendre à l’urgence.

Signes de saignement excessif

• Urine rose, rouge ou brune.
• Quantité importante de sang visible.
• Selles noires et goudronneuses.
• Sang rouge vif dans les selles.
• Saignement qui ne s’arrête pas après 10–15 minutes de pression.
• Saignements fréquents ou abondants lors du brossage des dents ou de l’utilisation de la soie dentaire.
• Gros bleus qui apparaissent sans cause apparente.
• Bleus qui grossissent rapidement.
• Vomissements de sang rouge vif ou d’une matière qui ressemble à du marc de café.
• Saignements menstruels beaucoup plus abondants que d’habitude.
• Saignements vaginaux en dehors des menstruations.

Signes de saignement interne

• Douleur abdominale aiguë ou persistante.
• Sensation de gonflement ou de sensibilité au toucher.
• Mal de tête soudain et intense, surtout s’il est différent de vos maux de tête habituels.
• Difficulté à parler ou à comprendre.
• Faiblesse ou engourdissement d’un côté du corps.
• Perte d’équilibre ou de coordination.
• Changements soudains de la vision — vision floue, double ou perte de vision.
• Étourdissements, vertige ou évanouissement sans cause évidente.
• Douleur thoracique pouvant irradier vers le bras, la mâchoire ou le dos.
• Essoufflement, respiration rapide ou superficielle.

Quand vous rendre à l’urgence

Rendez-vous à l’urgence ou contactez immédiatement votre médecin si vous présentez l’un des symptômes suivants :

• Tout signe de saignement excessif ou d’hémorragie interne.
• Mal de tête soudain et intense, surtout s’il est inhabituel pour vous.
• Difficulté à parler, faiblesse soudaine ou perte de vision.
• Douleur thoracique, difficulté à respirer, étourdissements ou évanouissement.

Quelles sont les solutions de rechange aux anticoagulants oraux?

Bien que les anticoagulants oraux soient une option courante pour prévenir et traiter les caillots sanguins, il existe des solutions de rechange qui peuvent mieux convenir dans certains cas ou à certains patients.

Anticoagulants injectables

Héparine non fractionnée. Administrée par voie intraveineuse ou sous-cutanée. Elle agit rapidement, ce qui la rend utile en situation d’urgence, mais nécessite une surveillance fréquente du temps de céphaline activée.

Héparine de bas poids moléculaire — énoxaparine, daltéparine. Administrée par injection sous-cutanée. Elle ne nécessite pas de surveillance fréquente et agit plus longtemps, mais implique des injections quotidiennes ou deux fois par jour et coûte plus cher.

Fondaparinux. Dose fixe qui ne nécessite pas de surveillance fréquente, mais implique des injections quotidiennes et comporte un risque de saignement.

Antiplaquettaires

Aspirine. Utilisée pour prévenir les événements cardiovasculaires chez les patients à risque élevé. Prise par voie orale et peu coûteuse, elle est toutefois moins efficace que les anticoagulants pour prévenir les caillots veineux profonds et comporte un risque de saignement gastro-intestinal.

Clopidogrel. Utilisé pour prévenir les événements thrombotiques chez les patients atteints d’une maladie coronarienne, cérébrovasculaire ou artérielle périphérique. Pris par voie orale sans nécessiter de surveillance fréquente, son efficacité varie toutefois selon les caractéristiques génétiques du patient et il comporte un risque de saignement.

Dispositifs mécaniques

Filtres de la veine cave inférieure. Il s’agit d’un domaine complexe qui fait actuellement l’objet de débats. Ils sont utilisés pour prévenir l’embolie pulmonaire chez les patients qui ne peuvent pas prendre d’anticoagulants, ce qui en fait une option lorsque l’anticoagulation est contre-indiquée. Ils comportent un risque de thrombose au site du filtre et de complications mécaniques.

Dispositifs d’occlusion de l’appendice auriculaire gauche comme le Watchman. Utilisés pour prévenir les AVC chez les patients atteints de fibrillation auriculaire non valvulaire, ils constituent une solution de rechange pour les patients à risque élevé de saignement. Il s’agit d’une intervention invasive comportant un risque de complications pendant l’implantation.

Changements au mode de vie et traitements non médicamenteux

Compression graduée. Utilisée pour prévenir la thrombose veineuse profonde chez les patients alités pendant une période prolongée ou après une chirurgie. Cette méthode non pharmacologique est facile à utiliser, mais moins efficace que les anticoagulants.

Activité physique régulière. Elle améliore la circulation et réduit le risque de caillots, sans effets secondaires indésirables — mais elle ne suffit pas à elle seule à prévenir les caillots chez les patients à risque élevé.

Peut-on être allergique aux anticoagulants oraux?

Oui, il est possible d’être allergique aux anticoagulants oraux, bien que les allergies à ces médicaments soient rares. Les réactions allergiques varient en gravité, de légères à graves. Il est important d’en reconnaître les symptômes et de consulter un professionnel de la santé si vous soupçonnez une allergie.

Réactions cutanées : éruptions cutanées, urticaire (plaques rouges en relief sur la peau), démangeaisons.

Symptômes respiratoires : difficulté à respirer, respiration sifflante, enflure de la langue, des lèvres ou de la gorge (angioœdème).

Symptômes systémiques : fièvre, étourdissements ou évanouissement, douleur abdominale ou nausées.

Anaphylaxie : réaction allergique grave qui peut comprendre les symptômes ci-dessus et entraîner un choc anaphylactique, une urgence médicale nécessitant une intervention immédiate.

Que faire si vous soupçonnez une allergie

• Cessez de prendre le médicament. Si vous présentez des symptômes légers comme une éruption cutanée, cessez de le prendre et contactez immédiatement votre médecin.
• Consultez immédiatement un professionnel de la santé. Si vous présentez des symptômes graves comme de la difficulté à respirer, une enflure de la gorge ou des étourdissements, rendez-vous immédiatement à l’urgence ou appelez les services d’urgence.
• Informez votre médecin. Signalez toute réaction allergique afin que la situation puisse être évaluée et qu’un traitement de remplacement soit déterminé.

Diagnostic et prise en charge

Votre médecin peut procéder à une évaluation clinique et, dans certains cas, à des tests cutanés ou sanguins pour confirmer une allergie au médicament.

Si une allergie à un anticoagulant oral est confirmée, votre médecin pourrait le remplacer par un anticoagulant d’une autre classe. Par exemple, si vous êtes allergique à la warfarine, un passage à l’un des anticoagulants oraux directs — dabigatran, rivaroxaban, apixaban ou édoxaban — ou à un anticoagulant injectable pourrait être envisagé.

Pour traiter les réactions allergiques, votre médecin pourrait vous prescrire des antihistaminiques, des corticostéroïdes ou, dans les cas graves, de l’épinéphrine.

Quels sont les principaux essais cliniques sur l’anticoagulation orale?

L’anticoagulation orale a fait l’objet de nombreuses études cliniques évaluant son efficacité et son innocuité dans diverses situations. Voici quelques-uns des essais les plus importants et leurs principaux résultats :

Warfarine et anticoagulants oraux traditionnels

WARSS (Warfarin Aspirin Recurrent Stroke Study). A comparé l’efficacité de la warfarine à celle de l’aspirine pour prévenir les récidives d’AVC chez des patients ayant déjà subi un AVC. Aucune différence significative n’a été observée entre la warfarine et l’aspirine pour prévenir les récidives, mais la warfarine était associée à un risque de saignement plus élevé.

AFASAK (Atrial Fibrillation, Aspirin, and anticoagulation Study). A évalué l’efficacité de la warfarine par rapport à l’aspirine et au placebo pour prévenir les AVC chez les patients atteints de fibrillation auriculaire. La warfarine était nettement plus efficace que l’aspirine et le placebo pour réduire le risque d’AVC.

Anticoagulants oraux directs

RE-LY (Randomized Evaluation of Long-Term anticoagulation Therapy). A comparé le dabigatran à la warfarine chez des patients atteints de fibrillation auriculaire afin de prévenir les AVC et les embolies systémiques. Le dabigatran à raison de 150 mg deux fois par jour était plus efficace que la warfarine, avec un risque similaire de saignement majeur.

ROCKET AF. A évalué l’efficacité et l’innocuité du rivaroxaban par rapport à la warfarine chez des patients atteints de fibrillation auriculaire. Le rivaroxaban n’était pas inférieur à la warfarine pour prévenir les AVC et les embolies systémiques, avec un risque comparable de saignement majeur.

ARISTOTLE (Apixaban for the Prevention of Stroke in Subjects with Atrial Fibrillation). A comparé l’apixaban à la warfarine. L’apixaban s’est révélé supérieur à la warfarine pour réduire le risque d’AVC et d’embolie systémique, et était associé à un risque plus faible de saignement majeur et de mortalité toutes causes confondues.

ENGAGE AF-TIMI 48. A évalué l’efficacité et l’innocuité de l’édoxaban par rapport à la warfarine chez des patients atteints de fibrillation auriculaire. L’édoxaban n’était pas inférieur à la warfarine pour prévenir les AVC et les embolies systémiques, avec un risque nettement plus faible de saignement majeur.

Résumé des principaux résultats

• Warfarine : données probantes solides quant à son efficacité pour prévenir les AVC et les embolies systémiques chez les patients atteints de fibrillation auriculaire, malgré un risque de saignement plus élevé que celui de l’aspirine dans certaines études.
• Dabigatran : plus efficace que la warfarine pour prévenir les AVC, avec un risque similaire de saignement majeur.
• Rivaroxaban : non inférieur à la warfarine pour prévenir les événements thromboemboliques, avec un profil de risque de saignement comparable.
• Apixaban : supérieur à la warfarine pour réduire le risque d’AVC et d’embolie systémique, et associé à un risque plus faible de saignement majeur et de mortalité.
• Édoxaban : non inférieur à la warfarine pour prévenir les événements thromboemboliques, avec un risque plus faible de saignement majeur.

À retenir

Comme l’explique cet article, votre médecin peut vous prescrire un anticoagulant oral pour diverses raisons. Il est important que vous compreniez le mode d’action de ces médicaments, leurs concentrations thérapeutiques, ainsi que les risques et les interactions associés à certains médicaments ou aliments.

Les personnes qui prennent des anticoagulants le font généralement pendant de longues périodes. Vous et votre famille devriez donc bien vous renseigner à ce sujet. Discutez en détail des particularités de votre cas avec votre équipe médicale, car les personnes ne réagissent pas toutes de la même façon à ces médicaments et ne les tolèrent pas toutes de la même manière. Reconnaître les signes avant-coureurs et savoir comment réagir constitue un élément essentiel de cette démarche.

Aujourd’hui, les anticoagulants oraux, qu’ils soient traditionnels ou plus récents, occupent une place importante dans l’arsenal médical pour prévenir diverses complications et protéger les patients. En réalité, nous pouvons maintenant les utiliser en toute sécurité dans une large mesure, tout en réduisant progressivement les risques qui leur sont associés. Il est essentiel que vous sachiez que vous n’êtes pas seul dans cette démarche. Une bonne relation entre le médecin et le patient sera toujours le fondement des décisions qui vous concernent ou qui concernent votre proche.

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