Opciones de soporte circulatorio mecánico para un corazón que falla

Cuando el corazón ya no puede bombear suficiente sangre para mantener el cuerpo en funcionamiento, a veces los medicamentos no bastan. Aquí es donde entra en juego el soporte circulatorio mecánico. Se refiere a una familia de bombas y dispositivos de asistencia que realizan parte del trabajo del corazón y restablecen el flujo sanguíneo mientras el corazón se recupera, mientras se toma una decisión sobre el trasplante o a largo plazo. Esta guía explica en lenguaje sencillo las opciones de soporte circulatorio mecánico disponibles hoy, para quiénes son, en qué consiste el procedimiento y cómo es la vida después. Está escrita para pacientes y familias que enfrentan estas decisiones, a menudo por primera vez y bajo mucha presión.

¿Qué es el soporte circulatorio mecánico y cuándo se necesita?

El propósito del soporte circulatorio mecánico es sencillo de explicar y profundo en sus efectos: una máquina realiza parte del trabajo de bombeo que un corazón debilitado ya no puede hacer. El corazón es una bomba muscular y, cuando se debilita mucho, la sangre deja de llegar a los riñones, el cerebro, el hígado y el resto del cuerpo en cantidades adecuadas. Los dispositivos de soporte circulatorio mecánico extraen sangre del corazón o de los grandes vasos y la impulsan de nuevo a la circulación, aliviando la carga de trabajo del corazón y manteniendo vivos los órganos.

Los médicos consideran el soporte circulatorio mecánico en varias situaciones. A veces se espera que el corazón se recupere —después de una infección viral que inflama el músculo cardíaco o de un infarto extenso— y el dispositivo sirve como puente mientras el músculo sana. A veces es un puente al trasplante, que mantiene al paciente con vida y en condiciones razonables hasta que haya un corazón de donante disponible. Y, en ocasiones, para los pacientes que no son candidatos a un trasplante, se convierte en terapia de destino: soporte cardíaco mecánico permanente con el que el paciente vive durante años.

La insuficiencia cardíaca en etapa avanzada es el denominador común. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades describen la insuficiencia cardíaca como una afección grave que afecta a millones de personas, en la que el corazón no puede bombear suficiente sangre para satisfacer las necesidades del cuerpo, y señalan que esta afección es una de las principales causas de hospitalización entre los adultos mayores. Si a ti o a un familiar les han dicho que el corazón está «fallando a pesar del tratamiento máximo», ese es el momento en que estos dispositivos de soporte circulatorio entran en la conversación; lo ideal es que sea antes de una emergencia, no durante una. Por experiencia de nuestro equipo, a quienes mejor les va es a los pacientes que conocen estas opciones pronto, cuando todavía hay tiempo para pensar en vez de reaccionar.

¿Cómo funcionan los dispositivos de asistencia circulatoria mecánica?

Sangre que entra, sangre que sale: el principio básico. Todos los dispositivos de este campo siguen la misma lógica. Un tubo, llamado cánula de entrada, extrae sangre del corazón o de un vaso sanguíneo grande. Una bomba acelera esa sangre. Una cánula de salida la devuelve a la circulación. La bomba en sí casi siempre es un rotor pequeño que gira a miles de revoluciones por minuto, tan rápido y con tanta suavidad que produce un flujo continuo en lugar de un pulso. Si tienes uno de estos dispositivos, es posible que sea difícil sentirte el pulso en la muñeca, y eso es normal.

La cavidad que el dispositivo asiste define el tipo de dispositivo. El ventrículo izquierdo —la cavidad que bombea sangre a todo el cuerpo— es el objetivo más común, y un dispositivo que lo asiste se llama dispositivo de asistencia ventricular o, más precisamente, dispositivo de asistencia ventricular izquierda. Cuando también falla el ventrículo derecho, que bombea sangre a los pulmones, se puede agregar un dispositivo para el lado derecho. En el caso poco común de que ambos lados necesiten asistencia, un corazón artificial total puede reemplazar por completo al corazón que está fallando.

Corto plazo frente a largo plazo es la otra gran diferencia. Algunos dispositivos están diseñados para funcionar durante horas o días en una unidad de cuidados intensivos. Otros se implantan quirúrgicamente y están diseñados para funcionar durante años. Entender esta diferencia es importante para las familias, porque la conversación en el hospital puede cambiar rápidamente: un dispositivo que se coloca como medida temporal puede convertirse después en un puente al trasplante o en un implante permanente. Nuestro equipo siempre explica al paciente y a su familia, con palabras sencillas, para qué sirve el dispositivo —recuperación, puente o asistencia a largo plazo— antes de recomendar cualquier cosa, porque el plan cambia lo que sucede después.

¿Cuáles son los principales tipos de dispositivos de asistencia circulatoria mecánica?

Los dispositivos percutáneos de asistencia circulatoria mecánica se introducen por las arterias sin cirugía a corazón abierto. Pueden colocarse rápidamente, a menudo en el sala de hemodinamia cardíaco, y se usan para brindar apoyo temporal durante horas o unos cuantos días. Estos dispositivos —pequeñas bombas de flujo axial que se colocan dentro del corazón y la aorta, y sistemas más grandes que apoyan ambos lados de la circulación— son esenciales en las emergencias.

Los dispositivos implantados quirúrgicamente son los dispositivos de asistencia circulatoria mecánica de largo plazo. Un dispositivo de asistencia ventricular izquierda, generalmente llamado LVAD, se implanta mediante una cirugía a corazón abierto y se conecta a una batería que se lleva fuera del cuerpo, mediante un pequeño cable que atraviesa la piel. Estos dispositivos están diseñados para funcionar de forma continua durante años.

Aquí tienes una forma rápida de distinguir los grupos:

• ECMO (oxigenación por membrana extracorpórea): apoyo fuera del cuerpo, durante horas o días, que puede asistir tanto al corazón como a los pulmones.
• Bombas de flujo axial tipo Impella: una bomba montada en un catéter que se introduce por una arteria, para brindar apoyo al lado izquierdo del corazón durante días.
• Bombas extracorpóreas: máquinas fuera del cuerpo conectadas a la circulación, para brindar apoyo durante días o semanas.
• LVAD: bombas implantadas para usarse durante meses o años, como puente al trasplante o como terapia de destino.
• Corazones artificiales totales: el reemplazo completo de ambos ventrículos, para un grupo pequeño de pacientes.

¿Qué es el apoyo cardíaco con ECMO?

El apoyo cardíaco con ECMO es la forma más intensiva y temporal de asistencia circulatoria mecánica. En la ECMO, la sangre se extrae de un vaso principal mediante cánulas grandes, pasa por una máquina externa que la oxigena y la bombea, y luego regresa al cuerpo. Como la máquina también realiza el trabajo de los pulmones, la ECMO se usa cuando falla solo el corazón, cuando fallan solo los pulmones o cuando fallan ambos. Las familias en la unidad de cuidados intensivos suelen ver la máquina antes de entenderla: una consola con bombas giratorias, tubos con sangre oxigenada y un paciente conectado a todo ello.

La ECMO suele medirse en días, no en semanas. Se usa durante la reanimación, en casos de choque cardiogénico grave, en complicaciones después de una cirugía cardíaca y en casos de inflamación grave del músculo cardíaco. La inserción se realiza junto a la cama o en el sala de hemodinamia, a menudo con anestesia local y sedación, porque los pacientes que necesitan ECMO suelen estar demasiado inestables para cualquier otra cosa.

Lo que las familias deben preguntar es cuál es el plan para retirar el dispositivo. La ECMO es un puente: hacia la recuperación, hacia una decisión o hacia un dispositivo de más largo plazo. El consenso de expertos de 2019 sobre la asistencia circulatoria mecánica de largo plazo, publicado por la Asociación Europea de Cirugía Cardiotorácica, explica cómo deben usarse estos dispositivos como puentes entre distintas etapas de la atención y destaca que cada equipo debe definir desde el principio para qué se está ganando tiempo con el dispositivo. Esa es la pregunta que animamos a las familias a hacer directamente al equipo tratante: «¿Para qué estamos ganando tiempo con este dispositivo y cómo lo sabremos?»

¿Qué es un DAVI y quién puede recibirlo?

Un dispositivo de asistencia ventricular izquierda (DAVI) es una bomba que se implanta dentro o junto al ventrículo izquierdo. Extrae sangre del ventrículo izquierdo y la impulsa hacia la aorta, la arteria principal del cuerpo. La bomba se coloca dentro del pecho y un cable delgado atraviesa la piel y se conecta a un controlador y a baterías que llevas en el cinturón o al hombro. Para los pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada cuyas opciones de tratamiento se reducen a un trasplante o a no hacer nada, un DAVI ha transformado lo que es posible.

La selección es fundamental. Los mejores candidatos son pacientes con insuficiencia ventricular izquierda grave a pesar de recibir medicamentos optimizados, que aceptan las exigencias del dispositivo y cuentan con el apoyo de familiares o cuidadores. No todos pueden recibirlo: los pacientes con insuficiencia grave renal, pulmonar o hepática, una infección activa o riesgos de sangrado que no se pueden controlar quizá no sean candidatos. Por eso, en la práctica moderna, un equipo multidisciplinario revisa cada caso —cirujanos, cardiólogos, intensivistas, coordinadores de trasplantes y, con frecuencia, psicólogos— antes de emitir una recomendación.

En nuestra clínica, el equipo multidisciplinario revisa cada caso de este tipo conforme a las guías internacionales de práctica antes de emitir una recomendación, y el paciente recibe una propuesta clara con las alternativas; la decisión final siempre es suya. También te animamos a buscar una segunda opinión y consideramos que hacerlo es una parte normal de la decisión sobre una cirugía cardíaca. Cuando estás considerando un dispositivo que formará parte de tu vida durante años, escuchar dos opiniones independientes sobre el mismo caso no significa que dudes de tu cirujano; es una forma responsable de tomar una decisión importante.

¿Qué es una bomba cardíaca artificial?

Cuando se usa el término bomba cardíaca artificial, a veces se refiere a un DAVI y otras, a un corazón artificial total: un dispositivo que reemplaza ambos ventrículos. La diferencia importa. Un dispositivo de asistencia ventricular izquierda ayuda al corazón que aún está ahí. Un corazón artificial total se implanta en lugar del corazón enfermo, se conecta a los grandes vasos y sirve como puente al trasplante para pacientes cuya condición no puede tratarse con un dispositivo de un solo lado.

Los corazones artificiales totales se usan en un grupo pequeño y cuidadosamente seleccionado de pacientes, por lo general, quienes tienen insuficiencia grave de ambos ventrículos, a veces con complicaciones de infartos o con afecciones que hacen que un DAVI por sí solo no sea adecuado. La cirugía es mayor y la tecnología es compleja, pero para un paciente que no tenía otra opción, ha significado la posibilidad de llegar al trasplante y, en algunos casos, vivir en casa mientras espera.

El punto práctico para las familias: «bomba cardíaca artificial» es una expresión que abarca varias cosas distintas, y estas difieren en la cirugía, la duración y el propósito. Las preguntas que debes hacer son qué dispositivo se está considerando, qué se pretende lograr con él —recuperación, puente al trasplante o terapia permanente— y qué alternativas existen. En nuestras consultas, nos tomamos el tiempo para explicarte con palabras sencillas lo que realmente muestran los estudios y responder todas tus preguntas antes de que tomes cualquier decisión. Los pacientes que entienden estas diferencias están mucho mejor preparados para participar en la elección.

¿Cómo se usa el soporte circulatorio mecánico en el choque cardiogénico?

El choque cardiogénico es la situación más urgente en todo este campo. Significa que el corazón falla repentinamente de forma tan grave que la presión arterial se desploma y los órganos empiezan a fallar, por lo general después de un infarto importante. Durante estas horas, los médicos y los equipos quirúrgicos usan soporte circulatorio mecánico temporal para estabilizar la circulación mientras se trata el problema de fondo, ya sea abriendo una arteria bloqueada, reparando una válvula dañada o simplemente dando tiempo a que el músculo cardíaco aturdido se recupere.

La secuencia en una emergencia suele ser así: soporte rápido mediante un dispositivo percutáneo o ECMO, seguido en cuestión de horas o días por una decisión: retirar gradualmente el dispositivo si el corazón se recupera o pasar a un dispositivo de más largo plazo si no lo hace. Aquí es donde importa el concepto de «escalamiento»: el primer dispositivo que se coloca en una emergencia a menudo no es con el que termina el paciente. El consenso de la EACTS sobre el soporte circulatorio mecánico a largo plazo aborda este tema directamente y describe cómo el soporte temporal debe utilizarse como un puente estructurado hacia una decisión duradera, en lugar de dejarlo sin un plan definido.

Para las familias que esperan en el pasillo de la UCI durante este periodo, lo más útil es entender que las decisiones se toman por etapas, cada una con un punto de revisión definido. En nuestro equipo, cuando llega un paciente en esta situación, todo el equipo multidisciplinario revisa el caso, no un solo cirujano por su cuenta, y el plan —incluidos sus límites y puntos de revisión— se explica a la familia con palabras sencillas. Hemos aprendido que las familias afrontan mucho mejor la situación cuando saben cuál es el siguiente punto de decisión y cuándo llegará.

¿Cuáles son los riesgos de la terapia de soporte circulatorio mecánico?

La respuesta honesta es que estos dispositivos conllevan riesgos reales — y controlarlos es parte rutinaria de la terapia, no una señal de que algo haya salido mal. Los principales riesgos son sangrado (porque los dispositivos requieren anticoagulantes), formación de coágulos y accidente cerebrovascular, infección alrededor del cable que atraviesa la piel y mal funcionamiento del dispositivo que requiere reemplazo o cambio. Con los dispositivos a largo plazo, algunos pacientes también desarrollan un estrechamiento de la válvula aórtica o un debilitamiento del ventrículo derecho con el tiempo.

El anticoagulante es la contrapartida. Como las bombas hacen que la sangre circule por superficies ajenas al cuerpo, quienes tienen un LVAD toman anticoagulantes de forma permanente — por lo general warfarina, cuyo efecto se controla con análisis de sangre periódicos. Esto reduce el riesgo de coágulos, pero aumenta el de sangrado. El equilibrio depende de cada persona, y el control es una responsabilidad de por vida.

La infección merece una mención aparte. El cable de transmisión — que atraviesa la piel — es un posible punto de entrada permanente para las bacterias, y la infección de este cable es una de las complicaciones más comunes a largo plazo. Una buena técnica para cuidar la zona, que se enseña con atención antes del alta hospitalaria, reduce considerablemente este riesgo. Nuestro equipo revisa cada caso propuesto para usar un dispositivo conforme a las guías internacionales de práctica antes de hacer cualquier recomendación; esto incluye sopesar estos riesgos frente a las alternativas realistas para cada paciente. Con los dispositivos temporales, los riesgos se concentran de otra manera: las principales preocupaciones son el sangrado y las complicaciones en la extremidad donde el catéter entra en la arteria, y controlar estos riesgos depende en parte de limitar deliberadamente el tiempo de uso.

¿Cuánto tiempo puede vivir alguien con un LVAD?

¿Cuánto tiempo puede vivir alguien con un LVAD? es la pregunta que hace cada familia, y la respuesta sincera es: depende de la edad del paciente, de otros problemas de salud y del propósito del dispositivo. Los LVAD modernos están diseñados para funcionar durante años; muchos pacientes han vivido con ellos una década o más, y los dispositivos han mejorado notablemente en las últimas dos décadas: pasaron de ser bombas pulsátiles voluminosas a bombas compactas de flujo continuo. La supervivencia es mejor en pacientes que son buenos candidatos al momento del implante y es menor en quienes reciben el dispositivo como medida de rescate ante un choque grave.

La vida con el dispositivo implica rutinas diarias. Los pacientes toman medicamentos anticoagulantes, revisan el sitio de salida del cable, mantienen cargadas las baterías y llevan consigo el controlador y la fuente de alimentación de respaldo en todo momento. El controlador es la pequeña computadora que hace funcionar la bomba; si falla, se activa el respaldo. No es posible nadar y los deportes de contacto quedan descartados, pero la mayoría de los pacientes camina, trabaja, viaja y conduce. Muchos describen el dispositivo, después de un periodo de adaptación, como simplemente parte de su vida.

Dos situaciones determinan cómo será la vida a largo plazo. Si el dispositivo es un puente al trasplante, la meta es llegar al trasplante en buenas condiciones. Si es una terapia de destino, la meta es vivir en casa durante años con una buena calidad de vida. Antes de aceptar el dispositivo, pide que te expliquen con honestidad lo que puedes esperar, incluido lo que el dispositivo no puede hacer. Si la función cardíaca de un paciente es deficiente, pero sus circunstancias lo hacen candidato para una opción menos invasiva, recomendamos esa alternativa solo cuando la evidencia respalda su uso en ese paciente.

¿Cuánto cuesta un dispositivo de asistencia ventricular y cómo eliges dónde atenderte?

¿Cuánto cuesta un dispositivo de asistencia ventricular? Es una pregunta razonable, y la respuesta honesta es que el costo varía muchísimo. El dispositivo en sí, la implantación quirúrgica, la estancia en el hospital, el equipo desechable y los años de atención de seguimiento contribuyen al costo, y no hay una sola cifra que aplique a todos los hospitales, países o sistemas de seguro. Si viajas desde el extranjero, te recomendamos solicitar una propuesta por escrito y desglosada que incluya el dispositivo, la cirugía, la hospitalización y el seguimiento; pregunta específicamente qué incluye y qué no. En nuestro consultorio no vendemos dispositivos ni productos; nuestro papel es evaluar, recomendar y realizar cirugías, con una propuesta clara y alternativas antes de proceder.

Elegir al equipo es tan importante como elegir el dispositivo. Los resultados con estas tecnologías dependen en gran medida de la experiencia del centro y de la coordinación del equipo. La experiencia se mide por la capacitación del equipo quirúrgico y el volumen de casos, la presencia de una verdadera estructura multidisciplinaria y la claridad con que se explica el plan. El Dr. Molina se especializó en cirugía cardiotorácica en la Universidad de Guadalajara, en cirugía cardíaca, de mínima invasión, robótica y estructural en la Universidad de Montreal, y en cardiología estructural y TAVI en CHU Bordeaux; el equipo también se capacitó en Jena, Bad Berka y Buffalo. Realicé la primera reparación robótica de la válvula mitral en el Sistema de Salud Ángeles y la primera cirugía cardíaca robótica en Guadalajara, y nuestro equipo sigue trabajando con procedimientos convencionales, de mínima invasión, robóticos y transcatéter.

Empezar es intencionalmente sencillo: el primer contacto es una videoconsulta gratuita, en la que conocemos al paciente, hablamos sobre su condición y decimos qué estudios aún hacen falta para no solicitar estudios innecesarios. Después, cuando el paciente decide seguir adelante, se realiza una consulta presencial en uno de nuestros consultorios en Guadalajara, Querétaro o Hermosillo. Cada caso de insuficiencia cardíaca merece una respuesta bien pensada, no apresurada, y la decisión final siempre le corresponde al paciente.

El soporte circulatorio mecánico ha cambiado lo que es posible hacer por un corazón que falla. Desde dispositivos temporales que estabilizan al paciente durante las peores horas de un choque cardiogénico, hasta bombas implantadas que ayudan a las personas a vivir durante años en casa, estos dispositivos ocupan hoy un lugar central en el tratamiento avanzado de la insuficiencia cardíaca. Las decisiones clave tienen que ver con el objetivo —recuperación, puente al trasplante o terapia a largo plazo— y deben tomarse con un equipo multidisciplinario, una comprensión clara de los riesgos y tiempo para hacer todas tus preguntas. Si te han dicho a ti o a un familiar que el corazón está fallando a pesar de los medicamentos, el siguiente paso más valioso es conversar con un equipo cardiológico calificado sobre tu situación específica; y pedir una segunda opinión, si quieres, es una parte normal del proceso. Te invitamos a empezar con una videoconsulta gratuita y traer tus preguntas.