Soutien circulatoire mécanique pour un cœur défaillant

Lorsque le cœur ne peut plus pomper suffisamment de sang pour assurer le fonctionnement de l’organisme, les médicaments ne suffisent parfois pas. C’est là qu’intervient l’assistance circulatoire mécanique. Ce terme désigne une famille de pompes et de dispositifs d’assistance qui prennent en charge une partie du travail du cœur afin de rétablir la circulation sanguine pendant que le cœur récupère, qu’une décision concernant une transplantation est prise ou à long terme. Ce guide explique en termes simples les options d’assistance circulatoire mécanique offertes aujourd’hui, les personnes qui peuvent en bénéficier, le déroulement de l’intervention et ce à quoi ressemble la vie par la suite. Il s’adresse aux patients et à leurs proches qui doivent prendre ces décisions, souvent pour la première fois et sous une forte pression.

Qu’est-ce que l’assistance circulatoire mécanique et quand est-elle nécessaire ?

Le but de l’assistance circulatoire mécanique est simple à énoncer, mais ses effets sont profonds : une machine prend en charge une partie du travail de pompage que le cœur défaillant ne peut plus accomplir. Le cœur est une pompe musculaire et, lorsqu’il s’affaiblit considérablement, le sang ne parvient plus en quantité suffisante aux reins, au cerveau, au foie et au reste du corps. Les dispositifs d’assistance circulatoire mécanique prélèvent le sang du cœur ou des gros vaisseaux et le propulsent dans la circulation, allégeant la charge de travail du cœur tout en maintenant les organes en vie.

Les médecins envisagent l’assistance circulatoire mécanique dans plusieurs situations. Parfois, on s’attend à ce que le cœur récupère — après une infection virale qui a enflammé le muscle cardiaque ou un infarctus important — et le dispositif sert de soutien temporaire pendant la guérison du muscle. Parfois, il sert de pont vers la transplantation, en maintenant une personne en vie et dans un état raisonnable jusqu’à ce qu’un cœur de donneur soit disponible. Et parfois, pour les personnes qui ne peuvent pas recevoir de greffe, il devient un traitement de destination : une assistance cardiaque mécanique permanente avec laquelle la personne vit pendant des années.

L’insuffisance cardiaque à un stade avancé est le fil conducteur. Les Centers for Disease Control and Prevention décrivent l’insuffisance cardiaque comme une maladie grave qui touche des millions de personnes et dans laquelle le cœur ne peut pomper suffisamment de sang pour répondre aux besoins de l’organisme. Ils soulignent également qu’elle est l’une des principales causes d’hospitalisation chez les personnes âgées. Si l’on vous a dit, à vous ou à un membre de votre famille, que le cœur « défaillit malgré un traitement maximal », c’est à ce moment que ces dispositifs d’assistance circulatoire sont envisagés — idéalement avant une urgence, et non pendant celle-ci.

Comment fonctionnent les dispositifs d’assistance circulatoire mécanique?

Le sang entre, le sang sort : le principe de base. Tous les dispositifs de ce domaine fonctionnent selon la même logique. Un tube, appelé canule d’aspiration, prélève le sang dans le cœur ou dans un gros vaisseau. Une pompe accélère la circulation de ce sang. Une canule de sortie le réachemine dans la circulation. La pompe elle-même est presque toujours un petit rotor qui tourne à des milliers de tours par minute, si rapidement et si régulièrement qu’il produit un flux continu plutôt qu’un pouls. Chez les personnes porteuses de ces dispositifs, le pouls au poignet peut être difficile à sentir, et c’est normal.

La cavité cardiaque que le dispositif assiste détermine le type de dispositif. Le ventricule gauche — la cavité qui pompe le sang vers tout le corps — est la cible habituelle. Un dispositif qui l’assiste est appelé dispositif d’assistance ventriculaire ou, plus précisément, dispositif d’assistance ventriculaire gauche. Lorsque le ventricule droit, qui pompe le sang vers les poumons, est également défaillant, un dispositif d’assistance du côté droit peut être ajouté. Dans les rares cas où les deux côtés ont besoin d’assistance, un cœur artificiel total peut remplacer entièrement le cœur défaillant.

La durée d’utilisation, courte ou longue, constitue l’autre grande distinction. Certains dispositifs sont conçus pour être utilisés pendant quelques heures ou quelques jours à l’unité de soins intensifs. D’autres sont implantés chirurgicalement et destinés à fonctionner pendant des années. Comprendre cette distinction est important pour les familles, car la discussion à l’hôpital peut évoluer rapidement : un dispositif posé temporairement peut ensuite servir de pont vers une transplantation ou devenir un implant permanent. Notre équipe explique toujours au patient et à sa famille, en termes simples, l’objectif du dispositif — récupération, pont vers une transplantation ou assistance à long terme — avant de formuler une recommandation, car le plan détermine la suite des choses.

Quels sont les principaux types de dispositifs d’assistance circulatoire mécanique?

Les dispositifs d’assistance circulatoire mécanique percutanés sont insérés dans les artères sans chirurgie à cœur ouvert. Ils peuvent être mis en place rapidement, souvent en laboratoire de cathétérisme cardiaque, et servent à fournir une assistance temporaire pendant quelques heures ou quelques jours. Ces dispositifs — de petites pompes à débit axial placées dans le cœur et l’aorte, ainsi que de plus grands systèmes qui soutiennent les deux côtés de la circulation — sont essentiels en situation d’urgence.

Les dispositifs implantés par chirurgie sont des dispositifs d’assistance circulatoire mécanique à long terme. Un dispositif d’assistance ventriculaire gauche, généralement appelé LVAD, est implanté lors d’une chirurgie à cœur ouvert et relié à une batterie portée à l’extérieur du corps par un petit câble qui traverse la peau. Ces dispositifs sont conçus pour fonctionner sans interruption pendant des années.

Voici un moyen rapide de distinguer les différentes familles :

• ECMO (oxygénation par membrane extracorporelle) : assistance à l’extérieur du corps, pendant quelques heures ou quelques jours, pouvant soutenir à la fois le cœur et les poumons.
• Pompes à débit axial de type Impella : pompe montée sur un cathéter et introduite dans l’artère, qui soutient le cœur gauche pendant quelques jours.
• Pompes extracorporelles : appareils situés à l’extérieur du corps et reliés à la circulation, pour quelques jours ou quelques semaines.
• LVAD : pompes implantées pendant des mois ou des années, utilisées en attendant une transplantation ou comme traitement à long terme.
• Cœurs artificiels totaux : remplacement complet des deux ventricules, pour un petit groupe de patients.

Qu’est-ce que l’assistance cardiaque par ECMO?

L’assistance cardiaque par ECMO est la forme d’assistance circulatoire mécanique la plus intensive et la plus temporaire. Avec l’ECMO, le sang est prélevé dans un gros vaisseau à l’aide de grandes canules, passe dans un appareil externe qui l’oxygène et le pompe, puis est renvoyé dans le corps. Comme l’appareil remplit aussi le rôle des poumons, l’ECMO est utilisée lorsque le cœur seul est défaillant, lorsque les poumons seuls sont défaillants ou lorsque les deux le sont. Aux soins intensifs, les familles voient souvent l’appareil avant de comprendre son fonctionnement : une console avec des pompes rotatives, des tubes contenant du sang oxygéné et un patient qui y est relié.

L’ECMO se mesure généralement en jours, et non en semaines. Elle est utilisée pendant la réanimation, en cas de choc cardiogénique grave, de complications après une chirurgie cardiaque et d’inflammation grave du muscle cardiaque. L’insertion est effectuée au chevet du patient ou dans le laboratoire de cathétérisme, souvent sous anesthésie locale avec sédation, car les patients qui ont besoin de l’ECMO sont généralement trop instables pour subir toute autre intervention.

Les familles devraient s’informer du plan de sortie de l’ECMO. L’ECMO sert de passerelle — vers le rétablissement, une décision ou un dispositif à plus long terme. Le consensus d’experts de 2019 sur l’assistance circulatoire mécanique à long terme, publié par l’Association européenne de chirurgie cardio-thoracique, explique comment ces dispositifs devraient servir de passerelles entre les différentes étapes des soins et souligne que chaque équipe devrait définir dès le départ le but de ce temps gagné grâce au dispositif. C’est la question que nous encourageons les familles à poser directement à l’équipe soignante : « À quoi ce dispositif nous donne-t-il le temps de nous préparer, et comment le saurons-nous? »

Qu’est-ce qu’un LVAD et qui peut en bénéficier?

Un dispositif d’assistance cardiaque LVAD est une pompe implantée à l’intérieur ou à côté du ventricule gauche. Elle prélève le sang du ventricule gauche et le pousse dans l’aorte, la principale artère du corps. La pompe se trouve dans la poitrine, et un câble mince traverse la peau pour se relier à un contrôleur et à des batteries portés à la ceinture ou à l’épaule. Pour les patients atteints d’insuffisance cardiaque avancée dont les options de traitement se limitent à une greffe ou à aucune intervention, le LVAD a transformé les possibilités.

La sélection est au cœur de la question. Les meilleurs candidats sont les patients atteints d’insuffisance ventriculaire gauche grave malgré un traitement médicamenteux optimisé, qui acceptent les exigences du dispositif et peuvent compter sur le soutien de leur famille ou de leurs proches aidants. Tout le monde n’est pas admissible : les patients atteints d’insuffisance rénale, pulmonaire ou hépatique grave, d’une infection active ou de risques de saignement impossibles à maîtriser peuvent ne pas être candidats. C’est pourquoi, dans la pratique moderne, chaque cas est examiné par une équipe multidisciplinaire — chirurgiens, cardiologues, intensivistes, coordonnateurs de transplantation et souvent psychologues — avant qu’une recommandation soit formulée.

Dans notre clinique, chaque cas de ce type est examiné par l’équipe multidisciplinaire selon les lignes directrices internationales avant qu’une recommandation soit formulée, et le patient reçoit une proposition claire présentant les solutions de rechange — la décision finale lui appartient toujours. Nous encourageons également les deuxièmes avis et considérons qu’en demander un fait normalement partie de la prise de décision concernant une chirurgie cardiaque. Lorsque vous envisagez un dispositif appelé à faire partie de votre vie pendant des années, obtenir deux avis indépendants sur un même cas ne signifie pas que vous doutez de votre chirurgien; c’est faire preuve de discernement face à une décision importante.

Qu’est-ce qu’une pompe cardiaque artificielle?

Lorsqu’on utilise le terme pompe cardiaque artificielle, on parle parfois d’un dispositif d’assistance ventriculaire gauche (DAVG), et parfois d’un véritable cœur artificiel total — un dispositif qui remplace les deux ventricules. La distinction est importante. Un dispositif d’assistance ventriculaire gauche aide le cœur qui est toujours présent. Un cœur artificiel total est implanté à la place du cœur défaillant, raccordé aux gros vaisseaux et sert de pont vers la transplantation pour les patients dont l’état ne peut être pris en charge au moyen d’un dispositif unilatéral.

Les cœurs artificiels totaux sont utilisés chez un petit groupe de patients soigneusement sélectionnés — généralement ceux qui présentent une insuffisance grave des deux ventricules, parfois accompagnée de complications liées à des crises cardiaques ou de problèmes qui rendent un DAVG seul inadapté. L’intervention chirurgicale est majeure et la technologie complexe, mais pour un patient qui n’avait pas d’autre option, elle a permis d’espérer atteindre la transplantation et, dans certains cas, de vivre à la maison pendant l’attente.

Le point pratique pour les familles : l’expression « pompe cardiaque artificielle » englobe plusieurs réalités différentes, qui se distinguent par l’intervention chirurgicale, la durée et l’objectif. Les questions à poser sont les suivantes : quel dispositif est envisagé, quel est son objectif — permettre la récupération, servir de pont vers la transplantation ou offrir un traitement permanent — et quelles sont les autres options? Lors de nos consultations, nous prenons le temps d’expliquer clairement ce que montrent réellement les études et de répondre à toutes vos questions avant toute décision. Les patients qui comprennent ces distinctions sont beaucoup mieux outillés pour participer au choix.

Comment le soutien circulatoire mécanique est-il utilisé en cas de choc cardiogénique?

Le choc cardiogénique est la situation la plus urgente dans tout ce domaine. Cela signifie que le cœur cesse soudainement de fonctionner si gravement que la pression artérielle s’effondre et que les organes commencent à défaillir — le plus souvent après une crise cardiaque majeure. Pendant ces heures cruciales, les médecins et les équipes chirurgicales utilisent un soutien circulatoire mécanique temporaire pour stabiliser la circulation pendant le traitement du problème sous-jacent, qu’il s’agisse de déboucher une artère obstruée, de réparer une valve endommagée ou simplement de laisser au muscle cardiaque étourdi le temps de récupérer.

En situation d’urgence, la séquence ressemble souvent à ceci : soutien rapide au moyen d’un dispositif percutané ou de l’ECMO, suivi quelques heures ou quelques jours plus tard d’une décision — retirer progressivement le dispositif si le cœur récupère, ou passer à un dispositif à plus long terme dans le cas contraire. C’est ici que le concept d’« escalade » est important : le premier dispositif installé en urgence n’est souvent pas celui que le patient conservera au bout du compte. Le consensus de l’EACTS sur le soutien circulatoire mécanique à long terme aborde directement cette question, en expliquant comment le soutien temporaire devrait servir de passerelle structurée vers une décision durable, plutôt que d’être maintenu sans échéance précise.

Pour les familles qui attendent dans le couloir de l’unité de soins intensifs pendant cette période, le plus utile est de comprendre que les décisions sont prises par étapes, chacune assortie d’un point de vérification défini. Dans notre équipe, lorsqu’un patient arrive dans cette situation, son cas est examiné par toute l’équipe multidisciplinaire, et non par un seul chirurgien travaillant seul; le plan — y compris ses limites et ses points de vérification — est expliqué à la famille en termes simples. Nous avons appris que les familles traversent beaucoup mieux cette épreuve lorsqu’elles savent quelle sera la prochaine décision et quand elle sera prise.

Quels sont les risques de la thérapie de soutien circulatoire mécanique?

La réponse honnête, c’est que ces dispositifs comportent de véritables risques — et que leur gestion fait partie intégrante de la thérapie; cela ne signifie pas que quelque chose a mal tourné. Les principaux risques sont les saignements (car les dispositifs nécessitent des anticoagulants), la formation de caillots et les AVC, les infections autour du câble qui traverse la peau, ainsi que le dysfonctionnement du dispositif, qui peut nécessiter son remplacement ou son échange. Avec les dispositifs à long terme, certains patients présentent aussi un rétrécissement de la valve aortique ou un affaiblissement du ventricule droit au fil du temps.

Les anticoagulants sont la contrepartie. Comme les pompes font circuler le sang sur des surfaces étrangères à l’organisme, les patients porteurs d’un dispositif d’assistance ventriculaire gauche prennent des anticoagulants de façon permanente — généralement de la warfarine, dont l’effet est surveillé au moyen de prises de sang régulières. Cela réduit le risque de caillots, mais augmente le risque de saignement. L’équilibre dépend de chaque personne, et la surveillance est une discipline qui dure toute la vie.

Les infections méritent une attention particulière. La ligne d’entraînement — le câble qui traverse la peau — constitue en permanence une porte d’entrée potentielle pour les bactéries, et l’infection de cette ligne est l’une des complications à long terme les plus courantes. Une bonne technique de soin du site, enseignée avec soin avant le congé de l’hôpital, réduit considérablement ce risque. Avant toute recommandation, notre équipe évalue chaque dispositif envisagé au regard des lignes directrices internationales, en mettant notamment ces risques en balance avec les solutions de rechange réalistes pour le patient concerné. Avec les dispositifs temporaires, les risques sont différents : les saignements et les complications au membre à l’endroit où le cathéter pénètre dans l’artère sont les principales préoccupations, et la durée d’utilisation est soigneusement déterminée pour aider à les maîtriser.

Combien de temps peut-on vivre avec un LVAD?

Combien de temps peut-on vivre avec un LVAD? C’est la question que pose chaque famille, et la réponse honnête est la suivante : cela dépend de l’âge du patient, de ses autres problèmes de santé et de l’objectif du dispositif. Les LVAD modernes sont conçus pour fonctionner pendant des années — de nombreux patients ont vécu avec pendant une décennie ou plus — et ces dispositifs se sont nettement améliorés au cours des deux dernières décennies, passant de pompes pulsatiles volumineuses à des pompes compactes à débit continu. La survie est meilleure chez les patients qui sont de bons candidats au moment de l’implantation, et elle est plus faible chez ceux à qui on pose le dispositif pour les sauver d’un choc grave.

La vie avec le dispositif comporte des routines quotidiennes. Les patients prennent des anticoagulants, vérifient le site de sortie du câble, gardent les batteries chargées et transportent en tout temps le contrôleur et l’alimentation de secours. Le contrôleur est le petit ordinateur qui fait fonctionner la pompe — s’il tombe en panne, le système de secours prend le relais. La natation est impossible et les sports de contact sont à proscrire, mais la plupart des patients marchent, travaillent, voyagent et conduisent. Après une période d’adaptation, beaucoup décrivent le dispositif comme faisant simplement partie de leur vie.

Deux scénarios façonnent les perspectives à long terme. Si le dispositif sert de pont vers une transplantation, l’objectif est d’y parvenir en bonne condition. S’il s’agit d’un traitement de destination, l’objectif est de vivre des années à domicile avec une bonne qualité de vie. Si la fonction cardiaque d’un patient est faible, mais que sa situation lui permet d’être candidat à une option moins effractive, nous recommandons cette voie uniquement lorsque les données probantes la soutiennent pour ce patient.

Combien coûte un dispositif d’assistance cardiaque, et comment choisir vos soins?

Combien coûte un dispositif d’assistance cardiaque? C’est une question tout à fait légitime, et la réponse honnête est que le coût varie énormément. Le dispositif lui-même, son implantation chirurgicale, le séjour à l’hôpital, le matériel à usage unique et les années de suivi contribuent tous au coût, et aucun montant unique ne s’applique à tous les hôpitaux, pays ou régimes d’assurance. Pour les patients qui viennent de l’étranger, nous vous recommandons d’obtenir une proposition écrite et détaillée couvrant le dispositif, l’intervention chirurgicale, l’hospitalisation et le suivi — et de demander précisément ce qui est inclus ou non. Nous ne vendons ni dispositifs ni produits dans notre cabinet; notre rôle consiste à évaluer, recommander et pratiquer des interventions chirurgicales, en présentant une proposition claire et des solutions de rechange avant toute démarche.

Le choix de l’équipe est aussi important que celui du dispositif. Les résultats obtenus avec ces technologies sont étroitement liés à l’expérience du centre et à la coordination de l’équipe. L’expérience se mesure à la formation et au volume de cas de l’équipe chirurgicale, à la présence d’une véritable structure multidisciplinaire et à la clarté des explications sur le plan de traitement. Le Dr Molina a suivi une formation en chirurgie cardiothoracique à l’Universidad de Guadalajara, en chirurgie cardiaque, mini-invasive, robotique et structurelle à l’Université de Montréal, ainsi qu’en cardiologie structurelle et en TAVI au CHU de Bordeaux; l’équipe a également suivi une formation à Iéna, Bad Berka et Buffalo. J’ai réalisé la première réparation robotique de la valve mitrale au sein du système de santé Ángeles et la première chirurgie cardiaque robotique à Guadalajara, et notre équipe continue de pratiquer des interventions conventionnelles, mini-invasives, robotiques et transcathéter.

La première étape est volontairement simple : le premier contact est une consultation vidéo gratuite, pendant laquelle nous faisons connaissance avec le patient, discutons de son état et indiquons quels examens restent nécessaires afin d’éviter les examens superflus. Une consultation en personne au cabinet suit lorsque le patient décide d’aller de l’avant; nous avons des cabinets à Guadalajara, Querétaro et Hermosillo. Chaque cas d’insuffisance cardiaque mérite une réponse réfléchie, et non précipitée — et la décision finale appartient toujours au patient.

Le soutien circulatoire mécanique a changé ce qui est possible pour un cœur défaillant. Des dispositifs temporaires qui stabilisent un patient pendant les heures les plus critiques d’un état de choc aux pompes implantées qui soutiennent les patients pendant des années à domicile, ces dispositifs sont maintenant au cœur du traitement de l’insuffisance cardiaque avancée. Les décisions clés concernent l’objectif — le rétablissement, le pont vers une transplantation ou un traitement à long terme — et elles doivent être prises avec une équipe multidisciplinaire, une bonne compréhension des risques et le temps de poser toutes vos questions. Si l’on vous a dit, à vous ou à un membre de votre famille, que le cœur faiblit malgré les médicaments, la prochaine étape la plus utile consiste à discuter de votre situation particulière avec une équipe de cardiologie qualifiée — et demander un deuxième avis, si vous le souhaitez, fait normalement partie de cette démarche. Nous vous invitons à commencer par une consultation vidéo gratuite et à préparer vos questions.