Puntuaciones de riesgo en cirugía cardíaca: EuroSCORE y STS

Cuando un cirujano cardíaco te dice que una operación es de «alto riesgo» o «bajo riesgo», no se trata de una impresión ni de una corazonada. Es un número calculado con herramientas validadas llamadas escalas de riesgo de cirugía cardíaca; EuroSCORE y la puntuación STS son las dos más utilizadas en el mundo. Estas calculadoras toman datos sobre tu salud —tu edad, la función de tus riñones, tus enfermedades pulmonares y el tipo de operación que necesitas— y los convierten en una estimación de lo que podría salir mal. Si tú o un familiar se enfrentan a una cirugía de válvula, un bypass coronario u otro procedimiento cardíaco, entender estos números cambiará la forma en que escuches cada conversación que venga después. Esta guía explica qué miden las escalas, en qué se diferencian, cuáles son sus limitaciones y cómo usarlas para tomar una decisión en la que realmente confíes.

¿Qué son las escalas de riesgo de cirugía cardíaca?

La estratificación del riesgo consiste en clasificar a los pacientes en grupos según la probabilidad de que presenten complicaciones antes de que ocurra algo. En la cirugía cardíaca, esto es importante porque los resultados varían muchísimo: las probabilidades de una persona sana de 55 años que se somete a una cirugía de bypass sin complicaciones son muy diferentes de las de una persona de 84 años con insuficiencia renal y accidentes cerebrovasculares previos que se somete a la misma operación. Tratar a esos dos pacientes como si fueran iguales sería una práctica médica irresponsable.

Por qué se desarrollaron estas escalas. En la década de 1990, los equipos quirúrgicos de Europa y Norteamérica empezaron a recopilar datos de miles de operaciones para descubrir qué factores predecían realmente la muerte y las complicaciones graves. El Sistema Europeo de Evaluación del Riesgo Operatorio Cardíaco — EuroSCORE — se publicó en 1999 con datos de casi 20,000 pacientes de toda Europa, y la Society of Thoracic Surgeons (STS) de Estados Unidos creó sus propios modelos a partir de una base de datos nacional aún mayor. Ambos se actualizan periódicamente a medida que cambian la cirugía y las poblaciones de pacientes.

Qué significan realmente las cifras. Una escala se expresa como porcentaje; por ejemplo, un riesgo previsto del 4% de mortalidad hospitalaria. Es un promedio, no una predicción de lo que te ocurrirá a ti. Dos pacientes con puntuaciones idénticas pueden tener resultados muy distintos, porque ningún cálculo contempla todas las variables. Los cirujanos usan la puntuación como punto de partida para conversar contigo y después la ajustan según su criterio clínico, la evaluación de fragilidad y los estudios de imagen.

En nuestra práctica, el equipo multidisciplinario revisa cada caso según las guías de práctica internacionales antes de hacer una recomendación, y siempre explica la estimación del riesgo con palabras sencillas, junto con las alternativas. El paciente recibe una propuesta clara, y la decisión final siempre es suya.

¿Cómo funciona el cálculo de EuroSCORE?

El cálculo de EuroSCORE, explicado de forma sencilla: comienza con un conjunto de factores del paciente, asigna un peso a cada uno y los suma para obtener un riesgo previsto. El modelo original utilizaba tres grupos de variables.

• Factores relacionados con el paciente: edad (con un peso mayor a partir de los 60 años), sexo, enfermedad pulmonar crónica, diabetes tratada con insulina, infarto previo, movilidad reducida y función renal.
• Factores relacionados con el corazón: función de bombeo cardíaco deficiente (fracción de eyección baja), infarto reciente en los últimos 90 días, angina inestable, hipertensión pulmonar y estado urgente o de emergencia de la operación.
• Factores relacionados con la operación: tipo de cirugía (de válvula, bypass o procedimientos combinados), cirugía de la aorta torácica, cirugía cardíaca previa y si la operación se realiza de urgencia.

Ponderación de los factores. Cada factor tiene un valor en puntos según cuánto predijo los malos resultados en la base de datos original. El estado de emergencia y una nueva operación tienen un peso alto porque fueron los predictores más sólidos. Después, el total se convierte en un porcentaje estimado de muerte durante la hospitalización.

Qué no incluye la puntuación. EuroSCORE se creó antes de que se registraran de forma rutinaria varias variables que ahora se sabe que son importantes: fragilidad, deterioro cognitivo, pérdida funcional relacionada con la fragilidad y mediciones detalladas de la función hepática. Esto es especialmente importante en pacientes mayores, una limitación que retomamos más adelante.

¿Cuál es la diferencia entre EuroSCORE aditivo y logístico?

Circulaban dos versiones de la puntuación original, y es importante saber a cuál se refiere tu informe, porque las cifras no son intercambiables.

Puntos de EuroSCORE aditivo. La versión aditiva simplemente suma los puntos asignados a cada factor de riesgo. Es fácil calcularla a mano junto a la cama del paciente, por eso se difundió rápidamente. Su debilidad es matemática: trata cada factor de riesgo como si se sumara por igual, así que los pacientes con muchos factores obtienen estimaciones de riesgo demasiado bajas.

Significado de EuroSCORE logístico. La versión logística aplica los mismos factores mediante una fórmula estadística (regresión logística) que toma en cuenta cómo se acumulan los riesgos. Un paciente con una puntuación aditiva de 9 puntos podría tener un riesgo logístico de 12–15 %, porque la combinación de factores multiplica el peligro en lugar de sumarlo. En pacientes de alto riesgo, la puntuación logística es considerablemente más precisa y se convirtió en la cifra estándar que se menciona en las conversaciones del Heart Team.

Por qué persiste esta confusión. Algunos informes y artículos antiguos mencionan la puntuación aditiva y otros la logística, sin indicar siempre cuál. Si te muestran una cifra de EuroSCORE, es totalmente razonable preguntar qué versión se utilizó y cuál habría sido la otra.

¿Qué es la calculadora EuroSCORE II y por qué se creó?

Para alrededor de 2010, quedó claro que el EuroSCORE original sobreestimaba sistemáticamente el riesgo. Los resultados quirúrgicos habían mejorado —mejores técnicas, mejor perfusión, mejor atención posoperatoria—, pero la puntuación todavía reflejaba resultados de la década de 1990. Una estimación excesiva del riesgo tiene consecuencias reales: pueden rechazar a pacientes para una cirugía que habrían superado o empujarlos hacia opciones menos invasivas por una razón equivocada.

La recalibración. EuroSCORE II se publicó en 2012, a partir de más de 22,000 pacientes de casi 180 centros. Incorporó varias variables nuevas —movilidad reducida como indicador de fragilidad, diabetes insulinodependiente y capacidad funcional medida en la clase NYHA— y recalibró cada ponderación según los resultados actuales.

Qué cambió en la práctica. Para un paciente idéntico, la calculadora EuroSCORE II suele dar una cifra menor que el antiguo EuroSCORE logístico. No es porque la cirugía se haya vuelto más segura por arte de magia, sino porque ahora la población de referencia refleja el desempeño real actual. Los estudios que comparan ambos han demostrado que EuroSCORE II predice los resultados con mayor precisión, particularmente en los rangos de riesgo medio y alto.

Dónde se usa hoy. EuroSCORE II es el estándar en la mayor parte de Europa y América Latina, así como en gran parte de Asia. Si hoy tu equipo menciona un solo «EuroSCORE», casi siempre se refiere a EuroSCORE II, pero vale la pena confirmarlo con una pregunta.

¿Qué es la puntuación STS y en qué se diferencia de EuroSCORE?

La puntuación STS proviene de la base de datos nacional de la Society of Thoracic Surgeons en Estados Unidos, que recopila información detallada sobre cientos de miles de operaciones. A diferencia de EuroSCORE, que produce una sola estimación general de mortalidad, los modelos STS son específicos para cada operación y predicen varios resultados a la vez.

Modelos específicos para cada operación. Hay calculadoras STS independientes para bypass coronario aislado, cirugía aislada de las válvulas aórtica o mitral, procedimientos combinados y otras operaciones. Cada modelo se creó a partir de pacientes que realmente se sometieron a esa operación, por lo que sus estimaciones son más precisas para ese procedimiento que las de un modelo general.

Predicción de varios resultados. El resultado de STS incluye el riesgo previsto de mortalidad operatoria, pero también de accidente cerebrovascular, insuficiencia renal, ventilación prolongada, reintervención, infección profunda de la herida esternal y estancia hospitalaria prolongada. Para un paciente a quien le importa menos la cifra principal y más «¿terminaré con un ventilador durante una semana?», este nivel de detalle es realmente útil.

El problema del rango de bajo riesgo. Ninguna de las dos puntuaciones distingue bien entre pacientes con un riesgo muy bajo: cuando casi todos evolucionan bien, las calculadoras no pueden distinguir a un paciente con un riesgo de 0.8% de otro con uno de 1.5%. Esto es una característica de las estadísticas, no un defecto de ninguna de las dos herramientas, y por eso nunca debes citar estimaciones de bajo riesgo con una precisión engañosa.

Investigaciones como el análisis del Journal of the American Heart Association sobre el alta al día siguiente y la readmisión después del implante sin complicaciones de una válvula aórtica transcatéter autoexpandible muestran cómo los resultados de cohortes contemporáneas de bajo riesgo pueden registrarse y estudiarse con mucho más detalle del que jamás intentaron los modelos de riesgo más antiguos.

EuroSCORE vs STS Score: ¿En cuál debes confiar?

Esta es una de las preguntas que más escuchamos y, siendo honestos, la respuesta es: en ambos, siempre que tengas claro para qué sirve cada uno.

¿Qué población se estudió? Los modelos STS reflejan la práctica y la demografía de los pacientes de Norteamérica; EuroSCORE refleja la práctica europea. Si te operan en América Latina o Europa, podría decirse que la población de EuroSCORE II se parece más al equipo y al sistema que te atenderán. Si comparas con resultados publicados en EE. UU., el valor de STS te servirá mejor.

¿Qué procedimiento está planeado? Para un bypass coronario aislado, el modelo STS es el más específico para esa operación de los dos. En procedimientos combinados o menos comunes, la diferencia se reduce y ninguno de los modelos es claramente superior.

¿Cuánto difieren? Para un mismo paciente, los dos puntajes suelen diferir por unos cuantos puntos porcentuales y, en ocasiones, por más. Que los puntajes no coincidan no es una señal de alarma; es una invitación para que el Heart Team te evalúe directamente y considere qué datos no tiene en cuenta cada calculadora —por lo general, la fragilidad, el estado funcional o la anatomía.

Una comparación breve.

• Origen: EuroSCORE — base de datos europea; STS — base de datos nacional de Estados Unidos.
• Resultado: EuroSCORE II — una estimación general de mortalidad; STS — mortalidad y varios riesgos de complicaciones, por procedimiento.
• Mejor uso: calcula ambos cuando sea posible; si coinciden, tendrás más confianza; si difieren, será motivo para revisarlos más de cerca.

¿Cómo guían las puntuaciones de riesgo la TAVI y la candidatura a procedimientos de mínima invasión?

Estos números importan más que en ningún otro momento al decidir quién es candidato a la TAVI —reemplazo de la válvula aórtica por catéter—, un procedimiento que reemplaza la válvula aórtica mediante un catéter, por lo general desde la ingle y sin abrir el tórax.

Uso histórico de las puntuaciones. Los primeros ensayos de TAVI seleccionaban a los pacientes mediante el EuroSCORE logístico o la puntuación STS para definir el riesgo como «alto» o «prohibitivo». Se consideraba que los pacientes con una puntuación superior a aproximadamente el 8 % tenían demasiado riesgo para una cirugía convencional a tórax abierto y eran candidatos a la vía transcatéter. A medida que la TAVI demostró su eficacia, los ensayos se ampliaron a poblaciones de riesgo intermedio y luego bajo. El ensayo de TAVI de bajo riesgo fue uno de los estudios fundamentales que respaldaron ofrecer la TAVI a pacientes de bajo riesgo cuidadosamente seleccionados.

Por qué las puntuaciones por sí solas ya no bastan. Estos ensayos revelaron que las puntuaciones de riesgo predicen la mortalidad razonablemente bien, pero predicen mal la *calidad de la recuperación*. Un paciente con un EuroSCORE II moderado puede ser un mal candidato a la TAVI debido a fragilidad, aorta en porcelana o vasos de acceso desfavorables. Por el contrario, algunos pacientes con una «puntuación alta» tienen buena condición física y evolucionan bien con cualquiera de las dos opciones. Por eso, las guías actuales piden a los equipos combinar la puntuación con una evaluación de fragilidad, imágenes de la vía de acceso y una conversación del Heart Team.

Cómo se toma la decisión actualmente. La elección entre el reemplazo quirúrgico de la válvula y la TAVI ya no consiste en «si la puntuación supera cierto límite, se usa el catéter». Se trata de una comparación estructurada de la edad, la anatomía de la válvula, la esperanza de vida, la necesidad de otros procedimientos simultáneos y las preferencias del paciente.

Los estudios sobre el delirio después de operaciones mayores, incluido el análisis de PLOS ONE sobre factores de riesgo del delirio posoperatorio en pacientes mayores, refuerzan por qué la evaluación del riesgo debe ir más allá de la mortalidad y considerar las complicaciones que afectan la recuperación, especialmente en pacientes mayores.

¿Qué factores de riesgo incluyen las herramientas de estratificación del riesgo para cirugía cardíaca?

Cuando un equipo realiza una estratificación del riesgo para cirugía cardíaca, la calculadora solicita una lista específica de datos. Si los conoces de antemano, llegarás a tu consulta con la información necesaria lista.

Los cinco principales. La edad, la urgencia de la operación, si se trata de una reoperación (cirugía cardíaca previa), la función renal (nivel de creatinina o dependencia de diálisis) y la capacidad de bombeo del corazón (fracción de eyección) tienen el mayor peso tanto en el EuroSCORE II como en los modelos STS. Una cirugía de emergencia aumenta considerablemente el riesgo, y la insuficiencia renal hace lo mismo.

La lista complementaria. La enfermedad pulmonar crónica, la diabetes (especialmente si se trata con insulina), la enfermedad arterial periférica, un accidente cerebrovascular previo, un infarto reciente, la angina inestable, la hipertensión pulmonar, la movilidad reducida y el sexo también influyen. El sexo femenino tiene un peso adicional pequeño en varios modelos, lo que refleja resultados históricamente peores que en parte se deben a diferencias en las derivaciones y la anatomía.

Lo que notablemente no se incluye. Ninguna de las puntuaciones más utilizadas incorpora directamente la fragilidad tal como lo haría una evaluación geriátrica moderna, ni el estado nutricional detallado o el apoyo psicosocial. Un paciente meticuloso de 82 años que camina cinco kilómetros al día puede tener la misma puntuación que otro paciente frágil de 82 años que no puede levantarse de una silla, pero sus recuperaciones no serán iguales. Precisamente por eso, la puntuación es el comienzo de la evaluación, no el final.

¿Son precisas las puntuaciones de riesgo para pacientes mayores y más frágiles?

Es aquí donde los equipos honestos reconocen los límites de las herramientas, y esto importa sobre todo para los pacientes que hacen preguntas.

Sobreestimación en la era moderna. Varios estudios han encontrado que ambas puntuaciones tienden a sobreestimar la mortalidad en cohortes contemporáneas: las muertes reales suelen ser inferiores a las previstas, especialmente en pacientes con puntuaciones altas. Una interpretación es alentadora: la atención quirúrgica y transcatéter realmente ha mejorado. La precaución práctica es que las decisiones basadas en una cifra inflada pueden negarle a alguien un procedimiento que habría tolerado bien.

La brecha de fragilidad. La movilidad reducida se incorporó a EuroSCORE II como indicador indirecto de fragilidad, pero una sola pregunta sobre movilidad es una herramienta muy poco precisa. Una evaluación geriátrica integral —fuerza de agarre, velocidad al caminar, cognición, nutrición— identifica a pacientes vulnerables que las puntuaciones clasifican como de riesgo moderado. El riesgo de delirio, la necesidad de rehabilitación prolongada y la pérdida de independencia quedan mal reflejados en cualquier porcentaje.

Los extremos del rango. Tanto las puntuaciones muy altas (por encima de aproximadamente 20–30 %) como las muy bajas están mal calibradas. En el extremo superior, los modelos se quedan sin pacientes comparables en sus bases de datos. En el extremo inferior, como ya se señaló, todo parece seguro y las diferencias son ruido.

Cómo usar tu puntuación de riesgo para hacer mejores preguntas

Tener una puntuación de riesgo en tus manos te da ventaja. Te permite pasar de «el médico dice que tengo un riesgo alto» a una conversación concreta y con respuestas claras.

Pregunta qué puntuación y qué versión usaron. ¿Fue EuroSCORE II o el antiguo EuroSCORE logístico? ¿Calcularon el modelo STS para tu procedimiento específico? Tienes derecho a ver el número y saber qué datos se usaron para calcularlo.

Pregunta qué se busca justificar con la puntuación. ¿Te orienta hacia la TAVI, la cirugía a corazón abierto o a descartar por completo la cirugía? Si una cifra alta está cerrando una puerta, pregunta si una evaluación de fragilidad, la revisión de otra operación o una vía de acceso alternativa cambian el panorama.

Pregunta por las complicaciones, no solo por la mortalidad. El resultado STS predice accidentes cerebrovasculares, daño renal y ventilación prolongada: consecuencias que afectan muchísimo la vida diaria. Pregúntale a tu equipo qué indica tu perfil para cada una.

Pide una segunda opinión con los mismos datos. Lleva tu ecocardiograma, las imágenes de tu cateterismo y tus análisis de sangre. Cinco razones para pedir una segunda opinión antes de una cirugía de alto riesgo son confirmar la indicación, validar la estimación del riesgo, revisar la elección del procedimiento, acceder a un enfoque quirúrgico diferente y, simplemente, tener tranquilidad. Te animamos a pedir una segunda opinión y consideramos que hacerlo es una parte normal de la toma de decisiones sobre una cirugía del corazón, no una traición al primer equipo.

Las preguntas adecuadas que puedes llevar:

• Revisión de la versión: «¿Qué calculadora y versión generaron esta cifra, y cuáles son los datos de entrada?»
• Revisión de la decisión: «¿Esta puntuación determina la elección del procedimiento y qué podría cambiarla?»
• Evaluación integral: «¿Qué indican mi fragilidad, movilidad y capacidad de recuperación que la puntuación no refleja?»

Cómo elegir a tu equipo: lo que la puntuación no puede decirte

Una última palabra sobre una pieza del rompecabezas que ningún calculador puede modelar: el equipo que realiza la operación y el sistema que lo respalda.

Volumen, experiencia y resultados. Los resultados varían considerablemente entre centros y entre cirujanos, y los modelos de riesgo no reflejan esto. Un equipo que realiza un procedimiento con regularidad, lleva un registro de sus propios resultados y puede hablar de ellos con honestidad vale mucho más que el punto porcentual que te dieron.

La transparencia como señal. Un buen equipo te mostrará la puntuación, explicará sus limitaciones e invitará a que hagas preguntas sin ponerse a la defensiva. Los equipos que se molestan ante «¿cuál es mi EuroSCORE?» te están diciendo algo sobre cómo será el resto de tu atención.

Cómo empezar con nosotros. El primer contacto es una consulta gratuita por videollamada: conocemos al paciente, hablamos sobre su afección e indicamos qué estudios hacen falta para no solicitar ninguno innecesario. Después, cuando el paciente decide continuar, se realiza una consulta presencial en el consultorio. Tenemos consultorios en Guadalajara, Querétaro y Hermosillo, y atendemos con regularidad a pacientes internacionales y sus familias.

Resumen. Las puntuaciones de riesgo de cirugía cardíaca EuroSCORE y STS son herramientas para iniciar una conversación, no para terminarla. EuroSCORE II ofrece una estimación única y actualizada de la mortalidad operatoria; los modelos STS predicen la mortalidad y una variedad de complicaciones, según el procedimiento. Ambos son imperfectos en los casos extremos, ambos dan poco peso a la fragilidad y ambos deben interpretarse junto con una evaluación directa de ti como persona. Si a ti o a un familiar les dieron una puntuación de riesgo y no entienden del todo qué significa o para qué se usa, esa incertidumbre merece una conversación adecuada: agenda una consulta con un equipo de cardiología calificado y lleva todas tus preguntas. La decisión final siempre es tuya y mereces contar con la información necesaria para tomarla bien.