VV ECMO vs. VA ECMO: en qué se diferencian los dos tipos

¿Qué es VV ECMO y VA ECMO, y en qué se diferencian?

Cuando un ser querido está gravemente enfermo y su corazón o sus pulmones ya no pueden funcionar por sí solos, es posible que los médicos mencionen una terapia llamada ECMO. La sigla significa oxigenación por membrana extracorpórea, que simplemente consiste en oxigenar la sangre fuera del cuerpo. Para entender la diferencia entre VV ECMO y VA ECMO, primero debes saber que ambos métodos usan la misma máquina, pero cumplen propósitos muy distintos según el órgano que necesita apoyo.

Dos configuraciones para dos problemas distintos: VV ECMO (veno-venosa) extrae sangre de una vena grande, le añade oxígeno, elimina dióxido de carbono y la devuelve a otra vena; después, el corazón bombea esa sangre rica en oxígeno al cuerpo. VA ECMO (veno-arterial) extrae sangre de una vena, la oxigena y la devuelve directamente a una arteria, evitando así tanto el corazón como los pulmones al mismo tiempo. La elección entre ambas depende de si el corazón del paciente todavía puede bombear eficazmente por sí solo.

Ambas configuraciones representan la forma más avanzada de soporte vital disponible en las unidades de cuidados intensivos modernas. Dan tiempo para que los órganos enfermos se recuperen, los medicamentos hagan efecto o una intervención quirúrgica funcione. Ninguna es un tratamiento en sí misma: la ECMO es un puente que mantiene con vida a una persona mientras se atiende el problema de fondo.

¿Cómo funciona VV ECMO para apoyar los pulmones?

VV ECMO está diseñada específicamente para pacientes cuyo corazón sigue funcionando, pero cuyos pulmones han fallado. La situación más común es un síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) grave, neumonía o embolia pulmonar, cuando los pulmones no pueden intercambiar oxígeno y dióxido de carbono a pesar de usar un ventilador. En estos casos, el corazón late normalmente y hace circular la sangre, pero la sangre que bombea lleva muy poco oxígeno.

Así funciona el circuito: Se coloca un tubo especializado llamado cánula en una vena grande, normalmente en el cuello o la ingle, para extraer del cuerpo sangre oscura y desoxigenada. Esa sangre pasa por un oxigenador de membrana —un pulmón artificial hecho de fibras huecas— donde se le añade oxígeno y se elimina dióxido de carbono. La sangre, ahora de color rojo brillante y rica en oxígeno, regresa por una segunda cánula a otra vena grande, y el corazón del paciente la bombea por el cuerpo como de costumbre.

Por qué el corazón sigue siendo importante en VV ECMO: Como la sangre regresa al sistema venoso, el corazón del paciente debe tener la fuerza suficiente para bombear esa sangre oxigenada a través de los pulmones y hacia los tejidos. Si el corazón también está fallando, VV ECMO por sí sola no será suficiente, y el equipo médico tendrá que considerar cambiar a la configuración VA o usar un método híbrido. Esta es una de las diferencias más importantes al decidir entre VV ECMO y VA ECMO.

¿Cómo funciona la ECMO VA para brindar apoyo al corazón y los pulmones?

La ECMO VA se encarga simultáneamente del trabajo del corazón y los pulmones. Se usa cuando el corazón no puede bombear eficazmente, por ejemplo, después de un infarto masivo, ante un choque cardiogénico grave o durante un paro cardíaco cuando no se ha logrado recuperar la circulación espontánea. También puede brindar apoyo a pacientes después de una cirugía cardíaca, cuando el corazón necesita tiempo para recuperarse, o servir como puente hacia un dispositivo de asistencia ventricular o un trasplante.

Sin pasar por el corazón: La sangre se extrae de una vena grande, pasa por el oxigenador y luego regresa directamente a una arteria grande, por lo general, la arteria femoral en la ingle o la aorta ascendente en el pecho. Como la sangre entra directamente al sistema arterial, la bomba de ECMO genera por sí sola el flujo sanguíneo hacia el cuerpo, lo que significa que el corazón del paciente no necesita funcionar en absoluto. Esta es la diferencia mecánica fundamental al comparar la ECMO VV con la ECMO VA.

La ECMO VA brinda apoyo circulatorio completo, pero también presenta desafíos únicos. Como la sangre oxigenada de la máquina y la sangre desoxigenada de los pulmones del paciente pueden mezclarse en la aorta, es esencial vigilar cuidadosamente que el cerebro y la parte superior del cuerpo reciban suficiente sangre oxigenada. Este fenómeno se conoce como hipoxemia diferencial o síndrome de Harlequin.

¿Cuándo se usa la ECMO VV en cuidados intensivos?

La ECMO VV se utiliza con mayor frecuencia para tratar la insuficiencia respiratoria grave y reversible. Entre las situaciones típicas se encuentran la influenza o la neumonía bacteriana que ha progresado a SDRA, la embolia pulmonar masiva o una exacerbación aguda de una enfermedad pulmonar crónica. También puede usarse como puente al trasplante de pulmón en pacientes cuyos pulmones están fallando y que ya están en una lista de espera para un trasplante. En cada caso, el corazón debe tener suficiente fuerza para mantener la circulación por sí solo.

ECMO despierto y panorama en evolución: En algunos centros, los pacientes con ECMO VV permanecen despiertos e incluso pueden participar en rehabilitación ligera, una práctica que cada vez se conoce más como ECMO despierto. Esto es particularmente relevante para pacientes que esperan un trasplante de pulmón, ya que mantener la condición física mejora los resultados posoperatorios. La posibilidad de comunicarte, comer y hacer ejercicios suaves mientras recibes soporte representa un avance significativo en la calidad de vida frente a la sedación profunda y la inmovilidad.

La elegibilidad para la ECMO VV depende de que la lesión pulmonar sea reversible, de que no haya daño cerebral irreversible y de que el pronóstico sea razonable si los pulmones se recuperan. Los equipos también evalúan si tienes afecciones que hacen peligroso el uso prolongado de anticoagulantes, ya que se necesitan anticoagulantes para prevenir la formación de coágulos en el circuito.

¿Cuándo se elige VA ECMO en lugar de VV ECMO?

VA ECMO se vuelve necesaria cuando el corazón es el órgano que falla o cuando tanto el corazón como los pulmones están comprometidos. Las indicaciones más comunes incluyen choque cardiogénico por un infarto de miocardio extenso, miocarditis fulminante, paro cardíaco refractario (conocido como ECPR) o choque poscardiotomía, cuando el corazón no puede mantener un gasto adecuado después de la cirugía. También puede brindar soporte a pacientes con arritmias potencialmente mortales, como el aleteo auricular, que comprometen la circulación.

Canulación central vs. periférica: VA ECMO puede configurarse de forma periférica, usando vasos de la ingle, o central, con cánulas colocadas directamente en el corazón y la aorta durante una cirugía a tórax abierto. La canulación periférica es más rápida y menos invasiva, adecuada para situaciones de emergencia como un paro cardíaco. La canulación central suele elegirse en el quirófano después de una cirugía cardíaca, cuando el tórax ya está abierto y la aorta ascendente está accesible para el retorno arterial.

La decisión de iniciar VA ECMO tiene mucho peso porque implica canular una arteria, lo que conlleva más riesgos que el acceso exclusivamente venoso. La canulación arterial puede comprometer el flujo sanguíneo a la pierna, causar lesiones vasculares o crear condiciones para un accidente cerebrovascular si entra aire o algún residuo al circuito arterial. Los equipos deben sopesar estos riesgos frente a la urgencia del estado del paciente.

¿Cuáles son las diferencias clave en la canulación y el flujo sanguíneo?

La diferencia práctica entre estas dos configuraciones radica en el lugar del que se extrae la sangre y al que se devuelve. La ECMO VV usa solo acceso venoso: la sangre sale de una vena y regresa a una vena. La ECMO VA requiere drenaje venoso y retorno arterial, lo que significa que se debe asegurar una cánula en una arteria principal. Esta línea arterial es la diferencia estructural fundamental y la fuente de riesgo adicional.

Dinámica del flujo y lo que significa para el paciente: En la ECMO VV, el corazón del paciente determina cuánta sangre oxigenada llega a los tejidos; el circuito de ECMO simplemente mejora el contenido de oxígeno de la sangre que el corazón bombeará. En la ECMO VA, la bomba controla el flujo sanguíneo sistémico, y la contribución del corazón natural pasa a segundo plano. Si el corazón comienza a recuperarse, el gasto cardíaco natural y el flujo de ECMO pueden interactuar de formas complejas, por lo que se deben ajustar cuidadosamente las tasas de flujo para evitar presiones contrapuestas en la aorta.

• Acceso para ECMO VV: Drenaje venoso y retorno venoso; por lo general, a través de las venas yugular interna y femoral, o mediante una sola cánula de doble luz en la vena yugular interna.
• Acceso para ECMO VA: Drenaje venoso y retorno arterial; en emergencias, lo más común es usar la vena femoral y la arteria femoral; la canulación central conecta la aurícula derecha con la aorta.
• Dependencia de la bomba: La ECMO VV depende del gasto cardíaco natural para la perfusión sistémica; la ECMO VA genera flujo sistémico independientemente del corazón.

Un aspecto importante de la ECMO VA es vigilar el suministro de oxígeno a la parte superior del cuerpo. Cuando la sangre regresa a la arteria femoral, viaja hacia arriba en contra de la dirección del flujo aórtico normal. Si los pulmones del paciente aún funcionan parcialmente, la sangre que sale del ventrículo izquierdo puede llevar menos oxígeno que la sangre de ECMO en la parte inferior de la aorta, lo que crea un gradiente en el que el cerebro recibe menos oxígeno que la parte inferior del cuerpo. Los equipos médicos vigilan esto de cerca y pueden ajustar la estrategia de canulación si se presenta hipoxemia diferencial.

¿Cuáles son los riesgos y las complicaciones del soporte con ECMO?

La ECMO es una terapia de alto riesgo y ambas configuraciones conllevan riesgos considerables. El sangrado es la complicación grave más común porque el circuito requiere anticoagulación continua para evitar que se formen coágulos cuando la sangre entra en contacto con superficies artificiales. Puedes presentar sangrado en los sitios de canulación, en el cerebro o en el tracto gastrointestinal. Mantener el equilibrio entre demasiada anticoagulación (sangrado) y muy poca (coagulación) es uno de los aspectos más exigentes del manejo diario de la ECMO.

Infección, trombosis y complicaciones del circuito: Las cánulas crean aberturas grandes en el torrente sanguíneo y, como los pacientes con ECMO están gravemente enfermos y tienen las defensas comprometidas, la infección es una preocupación constante. Pueden formarse coágulos dentro del circuito, lo que a veces exige cambiarlo de emergencia. Específicamente con la ECMO VA, puede producirse isquemia en la pierna —un flujo sanguíneo insuficiente hacia la extremidad— si la cánula arterial obstruye la arteria femoral. Este riesgo puede reducirse colocando una pequeña cánula de perfusión distal para mantener el flujo sanguíneo hacia la parte inferior de la pierna. La evidencia publicada en el BMJ y otras revistas médicas importantes ha ayudado a perfeccionar los protocolos para estas complicaciones.

Otros riesgos incluyen hemólisis (destrucción de glóbulos rojos por la bomba), embolia gaseosa y daño renal debido a la perfusión reducida o a la respuesta inflamatoria que desencadena el contacto de la sangre con la superficie del circuito. Comprender estos riesgos es esencial cuando tu familia compara la ECMO VV con la ECMO VA, ya que las complicaciones varían en frecuencia y gravedad entre ambas configuraciones.

¿Cuánto tiempo permanecen los pacientes con soporte de ECMO?

La ECMO no tiene una duración fija: se mantiene tanto tiempo como la afección subyacente necesite para resolverse. En la ECMO VV para la insuficiencia respiratoria aguda, un tratamiento típico puede durar desde varios días hasta dos o tres semanas. En la ECMO VA para el choque cardiogénico, el soporte puede ser necesario durante días o semanas, según si se espera que el corazón se recupere, si se implantará un dispositivo de asistencia ventricular duradero o si se planea un trasplante.

La pregunta sobre el límite: Si el paciente no muestra señales de recuperación orgánica después de un periodo razonable, el equipo debe tomar una decisión difícil. La ECMO prolongada aumenta el riesgo acumulado de hemorragias, infecciones y trombosis. Las familias deben entender que la ECMO es un puente, no un destino: si el corazón o los pulmones no se recuperan y no hay un trasplante ni un dispositivo de asistencia disponibles, continuar el soporte indefinidamente no es una opción realista. Esta conversación es una de las más difíciles en cuidados intensivos.

Las decisiones sobre la duración se guían por evaluaciones diarias de la función de los órganos propios, estudios de imagen, marcadores sanguíneos y ecocardiografía. En la ECMO VV, una mejor distensibilidad pulmonar y el aumento de los niveles de oxígeno arterial indican que los pulmones podrían estar listos para retomar su función. En la ECMO VA, un mayor gasto cardíaco propio y una presión arterial estable con un flujo reducido de la bomba sugieren que el corazón se está recuperando. El marco CONSORT 2010 Explanation and Elaboration: updated guidelines for reporting parallel group randomised trials y otras normas estructuradas de presentación de informes similares ayudan a garantizar que los datos de los estudios sobre ECMO se interpreten de forma coherente en todos los centros.

¿Cómo es la recuperación después de ECMO?

La recuperación después de ECMO es un maratón, no una carrera de velocidad. El momento en que se retira el circuito —conocido como decanulación— es un hito importante, pero marca el inicio de la rehabilitación, no su fin. Por lo general, los pacientes que han recibido ECMO han pasado días o semanas en cuidados intensivos, a menudo bajo sedación profunda, con un ventilador y sin poder moverse. La pérdida de masa muscular, la debilidad y la fatiga son casi universales, y la rehabilitación física es una parte fundamental de la recuperación.

Retiro gradual y decanulación: Antes de retirar las cánulas, el equipo reduce gradualmente el flujo de ECMO para comprobar si el corazón o los pulmones pueden funcionar por sí solos. En la ECMO VV, esto implica aumentar los parámetros del ventilador y vigilar los niveles de oxígeno. En la ECMO VA, significa reducir el flujo de la bomba mientras se monitorean la presión arterial y el gasto cardíaco. Si el paciente tolera un flujo bajo durante un periodo definido, se realiza la decanulación junto a la cama, a menudo mediante la extracción quirúrgica de las cánulas y la aplicación de presión directa o suturas en el vaso sanguíneo.

Después de la decanulación, los pacientes aún pueden necesitar un ventilador, diálisis o medicamentos para la circulación mientras sus órganos continúan recuperándose. La rehabilitación puede llevar semanas o meses, y algunos pacientes presentan efectos cognitivos duraderos a causa de una enfermedad crítica. Los estudios sobre calidad de vida sugieren que muchos sobrevivientes recuperan una funcionalidad significativa, pero el proceso varía mucho según la edad, el diagnóstico de base y el tiempo que recibieron el soporte.

¿Cómo deciden los médicos entre VV ECMO y VA ECMO?

La decisión entre VV ECMO y VA ECMO se basa en una pregunta clínica clara: ¿el problema está principalmente en los pulmones o el corazón también necesita apoyo? Si el corazón bombea eficazmente, con una presión arterial adecuada y sin signos de choque cardiogénico, pero los pulmones no pueden oxigenar la sangre pese al máximo apoyo del ventilador, VV ECMO es la opción adecuada. Si el corazón está fallando —lo que se define por un gasto cardíaco bajo, mala perfusión o una arritmia grave—, VA ECMO se vuelve necesaria. En algunos casos en los que ambos órganos están comprometidos, puede usarse un enfoque híbrido.

• Insuficiencia pulmonar con función cardíaca preservada: SDRA grave, neumonía o aspiración: está indicada la VV ECMO.
• Insuficiencia cardíaca con o sin afectación pulmonar: Choque cardiogénico, infarto de miocardio masivo, miocarditis o paro cardíaco: está indicada la VA ECMO.
• Falla de corazón y pulmones: Una configuración híbrida (VAV ECMO) puede proporcionar tanto apoyo circulatorio como una oxigenación adecuada de la parte superior del cuerpo.

Los pacientes y sus familias que se enfrentan a esta decisión deben entender que la ECMO no se ofrece hasta haber agotado los tratamientos convencionales. La declaración de consenso internacional sobre la actualización de los criterios de clasificación del síndrome antifosfolípido definitivo (SAF) ilustra cómo los criterios estructurados orientan decisiones clínicas de alto riesgo; de manera similar, la elegibilidad para ECMO se rige por protocolos establecidos que evalúan la reversibilidad, el pronóstico y los riesgos. Si tú o un ser querido necesitan ECMO, el paso más importante es hablar directamente con tu equipo de cardiología o cuidados intensivos sobre las indicaciones específicas, la duración prevista y los resultados realistas en tu situación. Te recomendamos agendar una consulta con nuestro equipo de Cirugía de Corazón para analizar tu caso particular en detalle.