Acceso transaórtico para TAVI: cuando la ingle no es una opción

La estenosis aórtica es un estrechamiento de la válvula aórtica, la compuerta entre la principal cavidad de bombeo del corazón y la arteria que lleva sangre a todo el cuerpo. Cuando esa compuerta se vuelve rígida y estrecha, aparecen la falta de aire, los desmayos y las molestias en el pecho. La TAVI —reemplazo de la válvula aórtica por catéter— sustituye la válvula sin abrir el corazón, y el acceso transaórtico para la TAVI es una de las formas en que los médicos llegan a la válvula cuando no es posible usar la ruta habitual a través de las arterias de la ingle. En esta guía te explicamos en qué consiste la técnica, quién la necesita, cómo es el procedimiento desde la perspectiva del paciente y cómo transcurre realmente la recuperación.

¿Qué es el acceso transaórtico para la TAVI?

En qué consiste el procedimiento. En una TAVI convencional, el médico introduce un catéter delgado por una arteria de la ingle (la arteria femoral) hasta llegar al corazón, y coloca una válvula nueva dentro de la válvula anterior. El acceso transaórtico consiste en introducir el catéter directamente en la aorta —la arteria principal del cuerpo— mediante una pequeña incisión en la parte superior del pecho o entre las costillas. El reemplazo de la válvula es idéntico; solo cambia la vía de acceso.

Por qué importa la vía de acceso. Se prefiere la vía femoral porque evita cualquier incisión quirúrgica en el pecho y, por lo general, permite que te den de alta el mismo día o al día siguiente. Pero las arterias de algunos pacientes no tienen el diámetro suficiente para permitir el paso del catéter de inserción. El reemplazo transaórtico de la válvula mantiene disponible el abordaje transcatéter para estos pacientes y evita una esternotomía completa, la operación clásica en la que se divide el esternón.

Un término que escucharás. A veces, los médicos llaman a esta vía «acceso aórtico directo». Sin importar cómo la llamen, el principio es el mismo: llegar a la válvula a través de la propia aorta, mediante una pequeña incisión quirúrgica precisa, en vez de acceder desde lejos. Este procedimiento forma parte del campo más amplio de las intervenciones estructurales del corazón, donde los catéteres sustituyen a los bisturís para tratar muchos problemas valvulares.

¿Cuándo se necesita un acceso alternativo para TAVI?

Arterias pequeñas o enfermas. Algunas personas tienen naturalmente arterias femorales estrechas, y otras presentan calcio, tejido cicatricial u obstrucciones que hacen imposible usar la vía de la ingle. La TAVI para vasos pequeños es una de las razones más comunes por las que los equipos recurren a una vía de acceso alternativa para TAVI. Forzar un catéter a través de una arteria enferma puede desgarrarla: una ruptura o disección aórtica es el peligro que el equipo se esfuerza más por evitar.

Enfermedad vascular periférica. Muchas personas candidatas a TAVI son mayores y también tienen enfermedad arterial periférica, en la que las arterias de las piernas se estrechan por el mismo proceso que estrechó su válvula. Cuando ambas arterias ilíacas —las ramas que llevan sangre desde la aorta hacia las piernas— están afectadas, la ingle simplemente no puede servir como punto de entrada. Un abordaje de TAVI no femoral se convierte en la opción más segura.

Cirugía previa o anatomía. Las operaciones previas en el tórax, una anatomía aórtica inusual o una calcificación grave de la pared aórtica pueden cambiar la decisión. En nuestra práctica, el equipo multidisciplinario revisa cada caso de acuerdo con las guías internacionales antes de recomendar cualquier vía de acceso, y tú recibes una propuesta clara con las alternativas; la decisión final siempre es tuya.

¿Cómo funciona el procedimiento de TAVI transaórtica?

Cómo es el procedimiento. Te administran anestesia general. El cirujano hace una pequeña incisión —a menudo de apenas unos centímetros— en la parte superior del tórax, en la base del cuello o sobre el segundo espacio entre las costillas, y deja expuesta la aorta ascendente. Se cose un tubo corto a la pared aórtica y se pasa por él el catéter que lleva la válvula, directamente hacia la válvula enferma.

Dentro del corazón. Con imágenes continuas de rayos X y ultrasonido, un alambre cruza la válvula antigua. La válvula nueva, comprimida firmemente sobre un globo o una estructura autoexpandible, se coloca justo en el anillo aórtico —el anillo de tejido donde se encuentra la válvula— y luego se libera. En cuestión de momentos, la válvula nueva empieza a funcionar y el equipo comprueba de inmediato que funcione y que no haya fugas a su alrededor.

Cierre. Una vez que se retira el catéter, se cierra la pequeña abertura de la aorta con suturas finas, se retira el tubo y se cierra la incisión por capas. Nunca se divide el esternón. La mayoría de los procedimientos de TAVI transaórtica duran de una a dos horas, bastante menos que un reemplazo valvular a corazón abierto.

¿Qué opciones de acceso para TAVI existen?

Todas las opciones. El acceso transaórtico es solo una de varias vías cuando no se puede usar la ingle. Entender las opciones de acceso para TAVI te ayuda a hacer preguntas informadas:

• Transfemoral (ingle): la vía predeterminada: no requiere una incisión en el pecho, permite una recuperación más rápida y se elige en la gran mayoría de los casos.
• Transaórtico (aórtico directo): una pequeña incisión en la parte superior del pecho, sobre la aorta ascendente; es una excelente opción para pacientes con arterias de las piernas estrechas o enfermas.
• Transapical: se entra por una pequeña incisión entre las costillas, en el ápex —la punta— del ventrículo izquierdo, y se avanza directamente hacia arriba hasta la válvula.
• Transsubclavio: se entra por la arteria debajo de la clavícula; es útil cuando la aorta está muy calcificada.
• Transcarotídeo y transcervical: vías más recientes que pasan por las arterias del cuello; las usan equipos con experiencia en pacientes seleccionados.

Cómo elegir entre ellas. La elección depende del tamaño y estado de las arterias, la cantidad de calcio, las cirugías de tórax previas y la función pulmonar del paciente. Algunas vías requieren anestesia general; para la vía femoral suele bastar con sedación. El equipo evalúa todos estos factores junto con el riesgo quirúrgico general del paciente, que a menudo se expresa mediante una puntuación como EuroSCORE II, la cual estima el riesgo del procedimiento según la edad, la fragilidad y otras afecciones.

Por qué no hay una opción única para todos. Dos pacientes con una enfermedad valvular idéntica pueden necesitar vías de acceso completamente distintas. Por eso es tan importante la evaluación multidisciplinaria: en nuestro equipo, recomendamos la técnica de acceso transaórtico solo cuando las pruebas y la anatomía realmente la respaldan para ese paciente en particular.

¿Quiénes califican para la TAVI aórtica directa?

Evaluación de la candidatura. La candidatura para la TAVI transaórtica se determina mediante estudios de imagen: una angiografía por tomografía computarizada muestra el tamaño, la tortuosidad y la calcificación de todas las arterias desde la ingle hasta la válvula aórtica. Si las arterias ilíacas son demasiado pequeñas o están muy enfermas, y la aorta ascendente es accesible y no está muy calcificada, la vía transaórtica pasa a encabezar la lista.

Pacientes de TAVI con alto riesgo. Muchos pacientes que necesitan una vía alternativa también tienen un mayor riesgo quirúrgico: edad avanzada, fragilidad, enfermedad pulmonar o una esternotomía previa que hace peligrosa otra cirugía a corazón abierto. La TAVI se desarrolló precisamente para estas personas, y las vías de acceso alternativas amplían su alcance. Estudios como REPRISE II, que evaluó un sistema de válvula reposicionable colocado mediante un acceso alternativo, ayudaron a establecer cómo podían usarse estas vías de forma segura en la práctica (ClinicalTrials.gov).

Cuando la aorta dice que no. Una aorta ascendente muy calcificada o con aneurisma puede descartar la vía transaórtica, porque suturar un tubo en una aorta frágil, dilatada o enferma es arriesgado. En esos casos, se consideran en su lugar las vías transapical o subclavia. En nuestras consultas nos tomamos el tiempo para explicarte con palabras sencillas lo que realmente muestra la tomografía y responder todas tus preguntas antes de tomar cualquier decisión.

¿Cómo es la recuperación de la TAVI transaórtica?

La estancia en el hospital. La recuperación después de una TAVI transaórtica es un poco más larga que después de la vía femoral porque hay una incisión quirúrgica que debe sanar, pero mucho más corta que después de una cirugía a corazón abierto. La mayoría de los pacientes sale del hospital en unos días. A modo de comparación, quienes se someten a un reemplazo valvular a través de la arteria de la ingle suelen irse a casa en uno o dos días; quienes reciben una TAVI transaórtica deben prever unos días adicionales de atención hospitalaria.

Las primeras semanas. Espera sentir cansancio durante dos a cuatro semanas: el cuerpo está sanando una herida quirúrgica, aunque no se haya abierto el corazón. Al principio podrás volver a subir escaleras, caminar con calma y realizar tareas domésticas ligeras. Por lo general, podrás conducir cuando la incisión ya no te cause molestias y tus medicamentos lo permitan. Debes evitar levantar objetos pesados durante varias semanas para proteger la aorta y la pared torácica mientras sanan.

Qué vigilamos. Después de una TAVI por una vía alternativa, el seguimiento suele incluir un ecocardiograma para confirmar que la válvula nueva funciona bien, una revisión de la herida y una conversación franca sobre tus niveles de actividad. Te animamos a que nos cuentes cualquier síntoma, por pequeño que sea: la mayoría resulta ser parte normal de la recuperación y, si alguno no lo es, lo detectamos pronto.

¿Son seguras las intervenciones de TAVI transaórtica?

Una conversación honesta sobre los riesgos. Ningún procedimiento cardíaco está libre de riesgos, y si alguien te dice lo contrario, desconfía. Los riesgos específicos del acceso transaórtico incluyen sangrado en el sitio de entrada a la aorta, infección de la herida y los riesgos generales de la TAVI, como un accidente cerebrovascular, un bloqueo cardíaco que requiera un marcapasos o una fuga residual en la válvula. Estos riesgos son comparables a los de otras vías de acceso alternativas y menores que los de una cirugía a corazón abierto en pacientes adecuados.

Lo que muestra la investigación. Grandes registros de resultados, publicados en revistas como el British Medical Journal, han seguido durante años a pacientes de TAVI con todas las vías de acceso, y la tendencia general ha sido de mejora constante a medida que evolucionan los dispositivos, las imágenes y las técnicas. La elección de la válvula y la anatomía interactúan: la forma y la estructura de la válvula subyacente —por ejemplo, una válvula bicúspide presente desde el nacimiento— pueden influir en los resultados, y análisis recientes sugieren que estas asociaciones difieren entre hombres y mujeres (Open Heart).

Cómo reducimos los riesgos. La selección cuidadosa de los casos es la herramienta de seguridad más eficaz. En nuestro consultorio, el equipo completo analiza el caso de cada paciente —cirujanos y cardiólogos en conjunto, un Heart Team en el verdadero sentido de la expresión— antes de elegir la vía de acceso, y solo recomienda la opción menos invasiva cuando la evidencia la respalda para ese paciente en particular.

¿Cómo te preparas para una TAVI a través del pecho?

La evaluación. La preparación se centra en estudios de imagen y evaluación de riesgos. La angiografía por tomografía computarizada determina la vía de acceso. Un ecocardiograma mide la válvula y la función del corazón. A veces, se usa un ecocardiograma transesofágico —una sonda que se traga bajo sedación y que toma imágenes del corazón desde el interior— para evaluar la válvula aórtica con gran detalle durante la planificación o durante el procedimiento.

Pasos prácticos. Es posible que ajusten los anticoagulantes con anticipación; a menudo se recomienda una revisión dental para reducir el riesgo de infección, y quienes tienen una enfermedad pulmonar reciben ejercicios respiratorios. Organizar ayuda en casa durante la primera semana es una de las cosas más útiles que puede hacer la familia.

• Completa los estudios de imagen: tomografía, ecocardiograma y cualquier prueba de esfuerzo que indique el equipo; estos estudios determinan la vía de acceso y la válvula.
• Revisa tus medicamentos: lleva una lista completa; algunos se suspenden temporalmente y otros se siguen tomando.
• Prepara el espacio de recuperación: una cama cerca del baño, evitar las escaleras los primeros días y ayuda con las comidas.
• Haz todas tus preguntas: sobre la vía de acceso elegida, el tipo de válvula y qué pasa si el plan cambia durante la cirugía.

El primer contacto. Nuestro equipo empieza con una consulta gratuita por video: conocemos al paciente, hablamos juntos sobre su condición y decimos qué estudios siguen siendo realmente necesarios para no solicitar ninguno innecesario. Después, cuando el paciente decide continuar, hacemos una consulta presencial en nuestros consultorios.

¿Es mejor una válvula aórtica de mínima invasión que una cirugía abierta?

Son dos preguntas diferentes. «Mejor» depende de quién sea el paciente. Un procedimiento de mínima invasión de válvula aórtica —ya sea una TAVI o un reemplazo quirúrgico con una incisión pequeña— evita dividir el esternón, acorta la recuperación y reduce el riesgo de sangrado. La cirugía abierta convencional ofrece una visibilidad inigualable, reparación directa de problemas cercanos y décadas de datos a largo plazo sobre válvulas quirúrgicas.

¿Qué es la cirugía cardíaca de la aorta? Esta expresión general abarca todas las operaciones del corazón y la aorta, desde el bypass coronario hasta la reparación de aneurismas y el reemplazo de válvulas. La TAVI surgió de este campo, y la cirugía cardíaca moderna de la aorta combina técnicas con catéter y quirúrgicas; a veces, en el mismo paciente y durante la misma intervención. Si necesitas reparar la aorta además de la válvula, la opción quirúrgica puede combinarse con el tratamiento de la válvula.

Las ventajas y desventajas, en pocas palabras. La cirugía abierta exige más del cuerpo y la recuperación tarda más —por lo general, de ocho a doce semanas—, pero ofrece durabilidad comprobada y la posibilidad de corregirlo todo de una vez. Los procedimientos con catéter exigen menos y permiten recuperarte más rápido, pero conllevan sus propios riesgos específicos. Para muchos pacientes mayores o frágiles, la vía con catéter ofrece el menor riesgo para su situación; para pacientes más jóvenes y fuertes, la cirugía convencional puede durarles décadas más. En nuestro equipo realizamos procedimientos convencionales y transcatéter, y te decimos claramente cuál creemos que es la mejor opción para ti y por qué.

¿Cómo eliges al equipo adecuado para una TAVI sin acceso por la ingle?

La experiencia y el volumen de casos importan. Las vías de acceso alternativas requieren habilidad quirúrgica, aunque la válvula se introduce mediante un catéter. Un equipo con experiencia en TAVI sin acceso por la ingle habrá realizado muchas veces la vía transaórtica y también dominará las otras vías, porque poder cambiar de plan durante el procedimiento es parte de la verdadera experiencia. El Dr. Molina se formó en cardiología estructural y TAVI en el CHU de Burdeos, Francia, y el equipo cuenta además con formación en Jena, Bad Berka y Búfalo. Además, el Dr. Molina realizó la primera cirugía cardíaca robótica en Guadalajara.

Preguntas para hacerle a cualquier equipo. Lleva una lista. ¿Cuántos procedimientos transaórticos realiza el equipo? ¿Cuál es el plan si las arterias femorales fallan durante el procedimiento? ¿Quién decide la vía: un solo médico o todo el equipo? Un buen equipo recibe estas preguntas con gusto.

Es normal pedir una segunda opinión. Fomentamos las segundas opiniones y consideramos que pedir una es una parte normal de decidir sobre una cirugía cardíaca; a ningún Heart Team que merezca ese nombre le molestará. Si tú o un familiar tienen una enfermedad de las válvulas y les dijeron que no es posible acceder por la ingle, lleva tus estudios de imagen, pregunta por todas las opciones de acceso y agenda una consulta con un Heart Team calificado en lugar de conformarte con la primera respuesta. El Dr. Molina y nuestro equipo multidisciplinario ofrecen consultas en Guadalajara, Querétaro y Hermosillo, y la primera consulta por video es gratis.

El acceso transaórtico para la TAVI existe por una razón: para que los pacientes cuyas arterias no permiten el paso de un catéter desde la ingle aún tengan una opción menos invasiva que la cirugía a corazón abierto. Se realiza mediante una pequeña incisión en el pecho, utiliza la misma tecnología de válvula y la recuperación se mide en semanas, no en meses. La vía adecuada es la que mejor se adapta a tu anatomía y estado general de salud; es una decisión que conviene tomar con un Heart Team que revise cada caso en conjunto, explique las opciones con palabras sencillas y deje la decisión final en tus manos.