Accès transaortique pour le TAVI : quand l’aine n’est pas une option

La sténose aortique est un rétrécissement de la valve aortique, la porte entre la principale cavité de pompage du cœur et l’artère qui transporte le sang dans tout le corps. Lorsque cette porte devient rigide et étroite, l’essoufflement, les évanouissements et les douleurs thoraciques surviennent. Le TAVI — remplacement valvulaire aortique par cathéter — remplace la valve sans ouvrir le cœur, et l’accès transaortique pour le TAVI est l’une des façons dont les médecins atteignent la valve lorsque la voie habituelle par les artères de l’aine n’est pas possible. Dans ce guide, nous vous expliquons en quoi consiste cette technique, qui en a besoin, à quoi ressemble l’intervention du point de vue du patient et comment se déroule réellement la convalescence.

Qu’est-ce que l’accès transaortique pour le TAVI?

Définition de l’approche. Lors d’un TAVI standard, le médecin fait passer un cathéter fin dans une artère de l’aine (l’artère fémorale) jusqu’au cœur, puis une nouvelle valve est déployée à l’intérieur de l’ancienne. L’accès transaortique consiste à introduire le cathéter directement dans l’aorte — la principale artère du corps — par une petite incision dans le haut de la poitrine ou entre les côtes. Le remplacement de la valve lui-même est identique; seul le point d’accès change.

Pourquoi le point d’accès est important. La voie fémorale est privilégiée parce qu’elle évite toute incision chirurgicale dans la poitrine et permet généralement un congé le jour même ou le lendemain. Mais les artères de certains patients ne peuvent pas accueillir le cathéter d’administration. Le remplacement valvulaire transcathéter permet à ces patients de bénéficier de l’approche par cathéter, tout en évitant une sternotomie complète — l’opération classique où le sternum est sectionné.

Un terme que vous entendrez. Les médecins appellent parfois cette voie « accès aortique direct ». Quel que soit le terme utilisé, le principe est le même : atteindre la valve en passant par l’aorte elle-même, au moyen d’une petite incision chirurgicale précise, plutôt que de progresser depuis un point éloigné. Cette approche s’inscrit dans le domaine plus vaste des interventions cardiaques structurelles, où les cathéters remplacent les scalpels pour traiter de nombreux problèmes valvulaires.

Quand un accès alternatif pour le TAVI est-il nécessaire?

Artères petites ou malades. Certains patients ont naturellement des artères fémorales étroites, tandis que d’autres présentent du calcium, du tissu cicatriciel ou des obstructions qui rendent la voie par l’aine inutilisable. Le TAVI pour les petits vaisseaux est l’une des raisons les plus courantes pour lesquelles les équipes choisissent une autre voie d’accès. Forcer un cathéter dans une artère malade risque de la déchirer — une rupture ou une dissection aortique est le danger que l’équipe s’efforce le plus d’éviter.

Maladie artérielle périphérique. De nombreux candidats au TAVI sont âgés et présentent également une maladie artérielle périphérique, où les artères des jambes sont rétrécies par le même processus qui a rétréci leur valve. Lorsque les deux artères iliaques — les branches qui alimentent les jambes à partir de l’aorte — sont compromises, l’aine ne peut tout simplement pas servir de point d’entrée. Une approche non fémorale du TAVI devient alors la voie la plus sûre.

Chirurgie antérieure ou anatomie particulière. Des opérations antérieures au thorax, une anatomie aortique inhabituelle ou une calcification sévère de la paroi aortique peuvent toutes influencer la décision. Dans notre pratique, l’équipe multidisciplinaire examine chaque cas en fonction des lignes directrices internationales avant de recommander une voie d’accès, et le patient reçoit une proposition claire présentant les options — la décision finale lui appartient toujours.

Comment se déroule la procédure de TAVI par voie transaortique?

Déroulement de l’intervention. Le patient est placé sous anesthésie générale. Le chirurgien pratique une petite incision — souvent de quelques centimètres seulement — dans le haut du thorax, à la base du cou ou au-dessus du deuxième espace intercostal, puis expose l’aorte ascendante. Un court tube est suturé à la paroi aortique, et le cathéter de mise en place de la valve y est introduit directement vers la valve malade.

À l’intérieur du cœur. Sous imagerie continue par rayons X et échographie, un fil-guide franchit l’ancienne valve. La nouvelle valve, sertie fermement sur un ballonnet ou une armature auto-expansible, est positionnée exactement au niveau de l’anneau aortique — l’anneau de tissu où se trouve la valve — puis déployée. En quelques instants, la nouvelle valve prend le relais, et l’équipe vérifie immédiatement qu’elle fonctionne et qu’il n’y a pas de fuite autour de celle-ci.

Fermeture. Une fois le cathéter retiré, la petite ouverture dans l’aorte est fermée à l’aide de fines sutures, le tube est enlevé et l’incision est refermée en plusieurs plans. Le sternum n’est jamais sectionné. La plupart des procédures de TAVI par voie transaortique durent une à deux heures, soit beaucoup moins qu’un remplacement valvulaire à cœur ouvert.

Quelles sont les options d’accès pour le TAVI?

La gamme complète. La voie transaortique n’est qu’une des voies possibles lorsque l’aine ne peut pas être utilisée. Comprendre les options d’accès pour le TAVI aide les patients à poser des questions éclairées :

• Transfémorale (aine) : la voie par défaut — aucune incision dans la poitrine, récupération la plus rapide, choisie dans la grande majorité des cas.
• Transaortique (aortique directe) : petite incision dans le haut de la poitrine, au-dessus de l’aorte ascendante; excellente option pour les patients dont les artères des jambes sont étroites ou malades.
• Transapicale : accès par une petite incision entre les côtes, à l’apex — la pointe — du ventricule gauche, en remontant directement jusqu’à la valve.
• Transsous-clavière : accès par l’artère sous la clavicule, utile lorsque l’aorte elle-même est fortement calcifiée.
• Transcarotidienne et transcervicale : voies plus récentes passant par les artères du cou, utilisées par des équipes expérimentées chez certains patients.

Comment choisir. Le choix dépend de la taille et de l’état des artères, de la quantité de calcium, des antécédents de chirurgie thoracique et de la fonction pulmonaire du patient. Certaines voies nécessitent une anesthésie générale; la voie fémorale ne requiert souvent qu’une sédation. L’équipe met tous ces facteurs en balance avec le risque chirurgical global du patient, souvent exprimé au moyen d’un score comme l’EuroSCORE II, qui estime le risque de l’intervention en fonction de l’âge, de la fragilité et d’autres problèmes de santé.

Pourquoi une solution unique ne convient jamais à tous. Deux patients présentant une maladie valvulaire identique peuvent avoir besoin de voies d’accès complètement différentes. C’est précisément pourquoi l’évaluation multidisciplinaire est importante : au sein de notre équipe, la technique d’accès transaortique n’est recommandée que lorsque les données probantes et l’anatomie la justifient véritablement pour ce patient en particulier.

Qui peut bénéficier d’un TAVI par voie aortique directe?

Évaluation de l’admissibilité. L’admissibilité à un TAVI par voie transaortique est établie à l’aide d’imagerie : une angiographie par tomodensitométrie cartographie le diamètre, la tortuosité et les calcifications de chaque artère, de l’aine à la valve aortique. Si les artères iliaques sont trop petites ou trop malades, et que l’aorte ascendante est accessible et n’est pas fortement calcifiée, la voie transaortique passe en tête de liste.

Patients à haut risque pour un TAVI. De nombreux patients qui ont besoin d’une autre voie d’abord présentent aussi un risque chirurgical plus élevé — âge avancé, fragilité, maladie pulmonaire ou sternotomie antérieure qui rend une nouvelle chirurgie à cœur ouvert dangereuse. Le TAVI a précisément été conçu pour ces personnes, et les voies d’accès alternatives en élargissent la portée. Des études comme REPRISE II, qui a évalué un système de valve repositionnable implanté par une voie d’accès alternative, ont contribué à établir comment ces voies pouvaient être utilisées en toute sécurité dans la pratique (ClinicalTrials.gov).

Quand l’aorte dit non. Une aorte ascendante fortement calcifiée ou anévrismale peut exclure la voie transaortique, car coudre un tube dans une aorte fragile, dilatée ou malade comporte des risques. Dans ces situations, la voie transapicale ou sous-clavière est plutôt envisagée. Lors de nos consultations, nous prenons le temps de vous expliquer en termes simples ce que révèle réellement le tomodensitogramme et de répondre à toutes vos questions avant toute décision.

À quoi ressemble la convalescence après un TAVI transaortique?

Le séjour à l’hôpital. La convalescence après un TAVI transaortique est légèrement plus longue qu’après la voie fémorale, car une incision chirurgicale doit guérir, mais elle est bien plus courte qu’après une chirurgie à cœur ouvert. La plupart des patients quittent l’hôpital après quelques jours. À titre de comparaison, les patients qui se font remplacer une valve par l’artère de l’aine rentrent généralement chez eux après un ou deux jours; les patients ayant subi un TAVI transaortique devraient prévoir quelques jours d’hospitalisation supplémentaires.

Les premières semaines. Prévoyez de la fatigue pendant deux à quatre semaines — votre corps guérit une plaie chirurgicale, même si le cœur lui-même n’a pas été ouvert. Vous pouvez reprendre rapidement la montée des escaliers, la marche douce et les tâches ménagères légères. Vous pouvez généralement conduire lorsque l’incision ne vous gêne plus et que vos médicaments le permettent. Le port de charges lourdes est interdit pendant plusieurs semaines afin de protéger l’aorte et la paroi thoracique en voie de guérison.

Ce que nous surveillons. Le suivi après un TAVI par une autre voie comprend généralement une échographie pour confirmer le bon fonctionnement de la nouvelle valve, un examen de la plaie et une discussion franche sur votre niveau d’activité. Nous encourageons les patients à signaler tous leurs symptômes, aussi petits soient-ils — la plupart sont des signes de guérison ordinaires, et les autres sont repérés rapidement.

Les interventions TAVI par voie transaortique sont-elles sécuritaires?

Une discussion honnête des risques. Aucune intervention cardiaque n’est sans risque, et toute personne qui vous affirme le contraire devrait vous mettre la puce à l’oreille. Les risques propres à l’accès transaortique comprennent les saignements au point d’entrée dans l’aorte, l’infection de la plaie et les risques généraux du TAVI, comme un AVC, un bloc cardiaque nécessitant un stimulateur cardiaque ou une fuite valvulaire résiduelle. Ces risques sont comparables à ceux des autres voies d’accès alternatives et inférieurs à ceux d’une chirurgie à cœur ouvert chez les candidats appropriés.

Ce que montrent les recherches. De grands registres de résultats, publiés dans des revues comme le British Medical Journal, ont suivi pendant des années des patients ayant subi un TAVI par toutes les voies d’accès. La tendance générale est à une amélioration constante, à mesure que les dispositifs, l’imagerie et les techniques évoluent. Le choix de la valve et l’anatomie interagissent : la forme et la structure de la valve native — par exemple, une valve bicuspide présente dès la naissance — peuvent influencer les résultats, et des analyses récentes suggèrent que ces associations diffèrent entre les hommes et les femmes (Open Heart).

Comment nous réduisons les risques. Une sélection rigoureuse des cas est le meilleur outil de sécurité. Chaque cas est examiné par l’équipe à la lumière des lignes directrices internationales avant le choix de la voie d’accès. L’option la moins effractive n’est recommandée que lorsque les données probantes la justifient pour ce patient en particulier.

Comment vous préparer à un TAVI par le thorax?

Le bilan. La préparation repose sur l’imagerie et l’évaluation des risques. L’angioscanner détermine la voie d’accès. L’échocardiogramme mesure la valve et la fonction cardiaque. Parfois, une échocardiographie transœsophagienne — une sonde avalée sous sédation qui photographie le cœur de l’intérieur — est utilisée pour évaluer la valve aortique en détail lors de la planification ou pendant l’intervention.

Les étapes pratiques. Les anticoagulants peuvent être ajustés à l’avance, un examen dentaire est souvent conseillé pour réduire le risque d’infection, et les patients atteints d’une maladie pulmonaire reçoivent des exercices respiratoires. Organiser de l’aide à la maison pour la première semaine est l’une des choses les plus utiles que votre famille puisse faire.

• Effectuez les examens d’imagerie : tomodensitométrie, échographie et tout test d’effort demandé par l’équipe — ils déterminent la voie d’accès et la valve.
• Passez vos médicaments en revue : apportez une liste complète; certains médicaments sont interrompus, d’autres sont poursuivis.
• Préparez votre espace de convalescence : un lit près de la salle de bain, pas d’escaliers pendant les premiers jours, et de l’aide pour les repas.
• Posez toutes vos questions : sur la voie choisie, le type de valve et ce qui se passe si le plan change pendant l’intervention.

Le premier contact. Notre équipe commence par une consultation vidéo gratuite : nous faisons connaissance avec le patient, discutons ensemble de son état et indiquons quels examens sont encore réellement nécessaires afin de ne prescrire aucun examen inutile. Une consultation en personne à nos bureaux suit lorsque le patient décide d’aller de l’avant.

Une intervention aortique mini-invasive est-elle préférable à une chirurgie à cœur ouvert?

Deux questions différentes. La réponse à « préférable » dépend de la personne. Une intervention aortique mini-invasive — qu’il s’agisse d’un TAVI ou d’un remplacement chirurgical par une petite incision — évite de fendre le sternum, raccourcit la convalescence et réduit le risque de saignement. La chirurgie à cœur ouvert classique offre une visibilité inégalée, permet de réparer directement les problèmes voisins et s’appuie sur des décennies de données à long terme sur les valves chirurgicales.

Qu’est-ce que la chirurgie cardiaque et aortique? Cette expression générale englobe toutes les interventions sur le cœur et l’aorte, du pontage coronarien à la réparation d’un anévrisme et au remplacement valvulaire. Le TAVI est issu de ce domaine, et la chirurgie cardiaque et aortique moderne combine désormais des techniques par cathéter et des techniques chirurgicales — parfois chez la même personne, au cours de la même intervention. Lorsque l’aorte d’une personne doit être réparée en plus de sa valve, l’option chirurgicale peut être combinée à l’intervention valvulaire.

Les compromis, en termes simples. La chirurgie à cœur ouvert sollicite davantage l’organisme et exige une convalescence plus longue — généralement de huit à douze semaines — mais elle offre une durabilité éprouvée et permet de tout corriger en une seule fois. Les interventions par cathéter sont moins exigeantes et permettent une récupération plus rapide, mais comportent leurs propres risques. Pour de nombreuses personnes âgées ou fragiles, l’intervention par cathéter présente le risque le plus faible dans leur situation; pour les personnes plus jeunes et en bonne forme, la chirurgie classique peut être avantageuse pendant des décennies de plus. Dans notre équipe, nous pratiquons les interventions classiques et celles par cathéter, et nous vous disons clairement laquelle, selon nous, est la mieux adaptée à votre situation, et pourquoi.

Comment choisir la bonne équipe pour un TAVI sans accès par l’aine ?

La formation et le volume d’interventions comptent. Les voies d’accès alternatives exigent des compétences chirurgicales, même si la valve est acheminée par cathéter. Une équipe expérimentée en TAVI sans accès par l’aine aura réalisé la voie transaortique à de nombreuses reprises et maîtrisera aussi les autres voies, car la capacité à changer de plan en cours d’intervention fait partie de la véritable expertise. Le Dr Molina a été formé en cardiologie structurelle et en TAVI au CHU de Bordeaux, en France, et des membres de l’équipe ont également été formés à Iéna, Bad Berka et Buffalo. Le Dr Molina a réalisé la première chirurgie cardiaque robotique à Guadalajara.

Questions à poser à toute équipe. Venez avec une liste. Combien de cas par voie transaortique l’équipe réalise-t-elle ? Quel est le plan si les artères fémorales ne permettent pas de poursuivre l’intervention ? Qui décide de la voie d’accès : un seul médecin ou toute l’équipe ? Une bonne équipe accueille volontiers ces questions.

Les deuxièmes avis sont normaux. Nous encourageons les deuxièmes avis et considérons qu’en demander un fait normalement partie de la décision concernant une chirurgie cardiaque : aucune équipe cardiaque digne de ce nom ne s’en offensera. Si vous ou un membre de votre famille êtes atteint d’une maladie valvulaire et qu’on vous a dit que l’accès par l’aine n’est pas possible, apportez vos examens d’imagerie, posez des questions sur toutes les options d’accès et prenez rendez-vous avec une équipe cardiaque qualifiée plutôt que de vous contenter de la première réponse. Le Dr Molina et notre équipe multidisciplinaire consultent à Guadalajara, à Querétaro et à Hermosillo, et la première consultation vidéo est gratuite.

L’accès transaortique pour le TAVI existe pour une raison : permettre aux patients dont les artères ne laissent pas passer un cathéter depuis l’aine de bénéficier tout de même d’une option moins invasive que la chirurgie à cœur ouvert. Cette approche nécessite une petite incision thoracique, fait appel à la même technologie de valve et permet un rétablissement en semaines plutôt qu’en mois. La voie qui vous convient est celle qu’indiquent votre anatomie et votre état de santé général. Il vaut mieux prendre cette décision avec une équipe cardiaque qui examine chaque cas de concert, explique les options en termes simples et vous laisse le choix final.