Cierre del foramen oval permeable: ¿quién lo necesita?

¿Qué es el cierre del foramen oval permeable?

Antes de nacer, tu corazón tenía una pequeña abertura, parecida a una válvula, entre sus dos cavidades superiores: la aurícula izquierda y la derecha (las cavidades receptoras en la parte superior del corazón). Esta abertura, llamada foramen oval, permitía que la sangre pasara por alto tus pulmones, que aún no estaban en uso. En la mayoría de las personas, esta válvula se cierra durante los primeros meses después del nacimiento. Pero en aproximadamente uno de cada cuatro adultos, nunca se cierra por completo. Cuando la válvula permanece abierta, la afección se llama foramen oval permeable, o FOP. El cierre del foramen oval permeable es el procedimiento médico que se usa para sellar esa abertura cuando causa problemas.

¿Un FOP es lo mismo que un defecto cardíaco? No en el sentido que la mayoría de las personas piensa. El FOP es muy común: alrededor del 25 % de la población adulta tiene uno, y la gran mayoría nunca sabe que lo tiene. Es un remanente de la circulación fetal normal, no una malformación estructural. Muchas personas viven una vida plena y saludable con un FOP y nunca necesitan tratamiento. Por lo general, la válvula permanece cerrada con la presión normal, porque el lado izquierdo del corazón bombea con más presión que el derecho y mantiene la abertura cerrada en la mayoría de las situaciones cotidianas.

¿Cuándo se convierte un FOP en un problema? El problema surge cuando los cambios de presión en el pecho —al toser, hacer esfuerzo o realizar ciertas maniobras físicas— permiten que la válvula se abra por un instante. Entonces, la sangre puede pasar de la aurícula derecha a la izquierda sin pasar por los pulmones, que normalmente filtran los pequeños coágulos de sangre. Si un coágulo atraviesa el FOP y llega al cerebro, puede causar un accidente cerebrovascular. Por eso se recomienda el cierre del foramen oval permeable en ciertos pacientes, en particular quienes ya tuvieron un accidente cerebrovascular criptogénico, es decir, uno sin otra causa identificable.

¿Cómo afecta el FOP a tu corazón?

En circunstancias normales, el FOP casi no afecta el funcionamiento diario del corazón. El corazón sigue bombeando de manera eficiente y el suministro de oxígeno al cuerpo no se ve comprometido. La abertura es una válvula unidireccional, no un orificio permanente, así que en la mayoría de los estados de reposo permanece cerrada en la práctica. Por eso, tantas personas con un FOP no presentan ningún síntoma y el hallazgo se descubre por casualidad durante pruebas para evaluar otra cosa.

¿Puede un FOP cambiar la forma en que fluye la sangre por el corazón? Sí, pero solo en condiciones específicas. Cuando aumenta la presión intratorácica —por ejemplo, al levantar algo pesado, hacer una maniobra de Valsalva (pujar) o incluso toser con fuerza—, el gradiente de presión entre la aurícula derecha y la izquierda puede invertirse brevemente. En ese momento, una pequeña cantidad de sangre venosa puede pasar de derecha a izquierda. Esto se llama cortocircuito de derecha a izquierda. La mayoría de las veces, la cantidad es mínima e inofensiva. Sin embargo, si esa sangre lleva residuos o microcoágulos, las consecuencias pueden ser graves. Según WebMD, los FOP tienen mayor importancia clínica cuando sirven como vía para una embolia paradójica: un coágulo que se origina en las venas, pero termina en la circulación arterial y evita el sistema de filtrado de los pulmones.

¿Un FOP sobrecarga el corazón con el tiempo? A diferencia de los defectos más grandes del tabique auricular (que son verdaderos orificios estructurales presentes desde el nacimiento), un FOP normalmente no causa sobrecarga de volumen ni agranda las cavidades del corazón. Con presiones normales, la válvula no deja pasar suficiente sangre como para causar el tipo de sobrecarga crónica que provoca hipertensión pulmonar o insuficiencia cardíaca derecha. Esta distinción es importante porque explica por qué la mayoría de los FOP no se tratan, a menos que un evento específico —por lo general, un accidente cerebrovascular o un patrón de migrañas intensas— haga que el equipo médico les preste atención. El corazón en sí no «trabaja más» debido a un FOP; el peligro es que los coágulos puedan pasar por la abertura.

¿Cuáles son los síntomas de un foramen oval permeable?

La mayoría de las personas con un FOP no tienen ningún síntoma. La afección es silenciosa. No causa dolor en el pecho, falta de aire ni palpitaciones como podría hacerlo una valvulopatía o una enfermedad de las arterias coronarias. Un médico que escucha el pecho con auscultación (el término clínico para escuchar los sonidos del corazón con un estetoscopio) no oirá un soplo característico que indique un FOP, porque la abertura es una solapa, no un espacio con flujo turbulento. Esto significa que el diagnóstico casi siempre llega por sorpresa.

¿Qué síntomas llevan a los médicos a buscar un FOP? La primera pista suele ser neurológica, no cardíaca. A una persona joven o de mediana edad que sufre un derrame cerebral sin factores de riesgo evidentes —sin hipertensión grave, fibrilación auricular ni aterosclerosis significativa— podrían hacerle estudios para detectar un FOP. La migraña con aura es otro patrón que ha despertado interés en la investigación. Algunos estudios sugieren que los FOP son más frecuentes en personas con migraña, y un subgrupo de pacientes reporta menos migrañas después del cierre, aunque la evidencia no es concluyente y no se suele recomendar el cierre solo para tratar las migrañas.

¿Un FOP podría causar falta de aire durante el ejercicio? En casos poco frecuentes, un FOP puede contribuir a la desaturación de oxígeno durante el esfuerzo, sobre todo en buzos o personas que están a gran altitud. Cuando la presión pulmonar aumenta durante el ejercicio intenso, puede producirse más derivación de derecha a izquierda, lo que significa que la sangre desoxigenada se mezcla con la oxigenada y reduce ligeramente los niveles de oxígeno en las arterias. Esto no es común y, por lo general, solo se nota en atletas de resistencia de élite o buzos profesionales, cuyas necesidades de oxígeno son extremas. Para la mayoría de las personas, un FOP por sí solo no explica la intolerancia al ejercicio, y primero deben investigarse otras causas cardíacas.

¿Quién necesita una cirugía para cerrar el foramen oval permeable?

La decisión de cerrar un FOP no se toma a la ligera. Como muchas personas tienen uno sin que les cause problemas, el cierre del foramen oval permeable se reserva para quienes ya han tenido un problema medible causado por el FOP o presentan un riesgo claramente elevado. La indicación más sólida es un accidente cerebrovascular criptogénico: un accidente cerebrovascular en el que una investigación exhaustiva (que incluye estudios de imagen del cerebro, las arterias carótidas y el monitoreo del ritmo cardíaco) no encuentra otra explicación. En estos pacientes, cerrar el FOP puede reducir significativamente el riesgo de sufrir otro accidente cerebrovascular.

¿Qué pautas guían la decisión? Las principales guías de cardiología recomiendan cerrar el FOP en adultos menores de 60 años que han tenido un accidente cerebrovascular criptogénico y cuyo FOP se confirma mediante un ecocardiograma con contraste (prueba de burbujas). El cierre suele realizarse al menos unos meses después del accidente cerebrovascular, cuando el paciente se ha estabilizado y una evaluación completa ha descartado otras causas. Por lo general, también se receta aspirina u otro medicamento antiplaquetario como parte del tratamiento a largo plazo. Es importante señalar que no se recomienda automáticamente el cierre para todas las personas que han sufrido un accidente cerebrovascular y tienen un FOP: el cuadro clínico debe indicar que el FOP fue la vía probable por la que pasó el coágulo.

• Personas menores de 60 años que han sobrevivido a un accidente cerebrovascular criptogénico: el principal grupo candidato, respaldado por varios ensayos aleatorizados que muestran una reducción de las recurrencias.
• Migraña grave con aura (casos seleccionados): se considera solo después de que hayan fallado los tratamientos habituales y se confirme un cortocircuito de derecha a izquierda; no es una indicación de rutina.
• Buzos profesionales con enfermedad por descompresión: es poco frecuente, pero puede considerarse el cierre cuando los síntomas neurológicos recurrentes se relacionan con el paso de burbujas venosas a través del FOP.

¿Cómo se diagnostica un foramen oval permeable?

El diagnóstico comienza con un alto índice de sospecha. Como un FOP no produce ningún soplo característico ni síntomas evidentes, los médicos lo buscan específicamente cuando una persona joven sufre un accidente cerebrovascular sin una explicación convencional. Por lo general, el proceso de diagnóstico empieza con un ecocardiograma transtorácico —un ultrasonido del corazón realizado a través de la pared torácica—, a menudo complementado con un «estudio de burbujas», en el que se inyecta solución salina agitada en una vena y se sigue su recorrido para ver si aparecen microburbujas en el lado izquierdo del corazón en unos cuantos latidos.

¿Qué pasa si el ecocardiograma transtorácico no es concluyente? Un ecocardiograma transesofágico (TOE o TEE) ofrece una imagen mucho más clara. Se introduce una sonda en el esófago, que está justo detrás del corazón, para obtener imágenes de alta resolución del tabique interauricular. Este estudio puede confirmar el FOP, medir su tamaño y documentar el grado de derivación de derecha a izquierda. En algunos centros, se utiliza un estudio Doppler transcraneal (DTC) para detectar burbujas en la circulación cerebral, lo que aporta otra capa de confirmación. En conjunto, estas pruebas ayudan al equipo de cardiología a decidir si el FOP es clínicamente significativo y si está justificado cerrarlo.

¿Se necesitan otras pruebas antes de decidir si se cierra? Sí. Antes de recomendar el cierre del foramen oval permeable, el equipo debe descartar otros mecanismos que puedan causar un accidente cerebrovascular. Por lo general, esto incluye una resonancia magnética cerebral, un ultrasonido de las carótidas, un monitoreo Holter o prolongado del ritmo cardíaco (para detectar fibrilación auricular paroxística o aleteo auricular) y análisis de sangre para detectar trastornos de la coagulación. Si alguna de estas pruebas revela una causa alternativa, primero se trata esa causa. El objetivo es asegurarse de que el FOP no solo esté presente, sino que plausiblemente haya contribuido al evento. El cierre es una intervención dirigida, no una solución universal para todas las personas con un colgajo que nunca se selló.

¿Qué ocurre durante el procedimiento de cierre del FOP?

El cierre del foramen oval permeable es un procedimiento de mínima invasión que se realiza con un catéter; no es una cirugía a corazón abierto. Se lleva a cabo en una sala de hemodinamia cardíaco con anestesia general o sedación profunda, normalmente con guía de ecocardiografía transesofágica y fluoroscopia (imágenes de rayos X en tiempo real). El procedimiento completo suele durar de 30 a 60 minutos y la mayoría de los pacientes recibe el alta a la mañana siguiente.

¿Cómo se coloca el dispositivo? El cardiólogo introduce un tubo delgado (catéter) en una vena de la ingle y lo guía hasta el FOP, pasando por la aurícula derecha. A través del catéter se coloca un dispositivo de cierre —por lo general, un implante pequeño y plegable, con forma de paraguas o disco, hecho de una malla de alambre de nitinol y un parche de tela— que se despliega sobre la abertura. El dispositivo se apoya a ambos lados de la membrana y la sujeta como un sándwich; durante las semanas siguientes, el propio tejido del cuerpo crece sobre él y sella el defecto de forma permanente. No se hace ninguna incisión grande ni se abre el tórax. En algunos casos, se infla brevemente un globo a través del FOP para medir su tamaño real; esta técnica está relacionada con la angioplastia con globo, pero aquí se usa para medir y no para ensanchar un vaso.

¿Se usa la misma tecnología para defectos septales más grandes? El principio es similar, pero los dispositivos y el enfoque son distintos. Un dispositivo de cierre del FOP está diseñado para una membrana que permanece cerrada la mayor parte del tiempo, mientras que un dispositivo para cerrar una comunicación interauricular debe cubrir un orificio real y fijo. Por eso, varían el tamaño, los requisitos de imagen y los protocolos de seguimiento. En el caso del FOP, el procedimiento suele ser más rápido y tener una tasa de complicaciones más baja que el cierre de un defecto septal real, porque la anatomía permite más flexibilidad y el defecto es más pequeño.

Recuperación tras el cierre del FOP: qué puedes esperar

La recuperación tras el cierre del FOP suele ser sencilla. La mayoría de los pacientes pasa una noche en el hospital en observación y vuelve a casa al día siguiente. Es posible que el sitio de entrada del catéter en la ingle esté sensible o amoratado durante unos días, pero es poco común sentir dolor importante. Por lo general, se recomienda evitar la actividad intensa, levantar objetos pesados y practicar deportes de contacto durante aproximadamente un mes para permitir que el dispositivo se asiente y comience el crecimiento inicial del tejido. Puedes retomar las actividades cotidianas —caminar, hacer tareas domésticas ligeras y trabajar en un escritorio— a los pocos días.

¿Qué medicamentos te recetan después del cierre? El tratamiento antiplaquetario —por lo general, Aspirina sola o Aspirina combinada con clopidogrel durante el primer mes o hasta tres meses— es el tratamiento habitual. Esto evita que se formen coágulos en la superficie del dispositivo antes de que el tejido del cuerpo lo cubra por completo. Según tu perfil individual de riesgo de accidente cerebrovascular, también podrían recetarte anticoagulantes por un periodo corto. Después de tres a seis meses, una vez que las imágenes de seguimiento confirman que el dispositivo está sellado y que no queda ninguna derivación residual, es posible simplificar los medicamentos. La decisión se toma de forma individual; un protocolo único no es adecuado para todos los pacientes.

• Primeras 24–48 horas: observación en el hospital, vigilancia de arritmias o sangrado en el sitio de acceso; se recomienda caminar un poco.
• Semanas 1–4: evita levantar objetos pesados y hacer ejercicio intenso; puedes realizar tus actividades cotidianas habituales; toma los antiplaquetarios recetados exactamente como te indicaron.
• Meses 1–6: ecocardiograma de seguimiento para confirmar la posición del dispositivo y el sellado completo; revisión de medicamentos; regreso gradual a la actividad plena.

¿Hay riesgos o complicaciones al cerrar un FOP?

Ningún procedimiento médico está libre de riesgos, y el cierre de un FOP no es la excepción. Sin embargo, este procedimiento se realiza desde hace más de dos décadas y, en manos experimentadas, la tasa de complicaciones es baja. Los problemas más comunes son leves y desaparecen por sí solos: arritmias transitorias (en particular, aleteo auricular, un latido rápido de la aurícula que puede sentirse como un aleteo en el pecho), moretones o sangrado leve en el sitio del catéter y molestias leves en el pecho durante unos días mientras el dispositivo se acomoda contra el tabique. Las complicaciones graves son poco frecuentes, pero pueden ocurrir.

¿Cuáles son los riesgos graves? La embolización del dispositivo —cuando el implante se desplaza de su posición prevista— ocurre en una proporción muy pequeña de casos y, por lo general, puede recuperarse y recolocarse durante el mismo procedimiento. El derrame pericárdico (líquido alrededor del corazón) es otro riesgo reconocido, pero poco frecuente. También existe un pequeño riesgo a largo plazo de erosión del dispositivo o formación de un trombo en su superficie, por lo que las ecocardiografías de seguimiento son esenciales. Estos eventos son tan poco frecuentes que los registros y ensayos a gran escala muestran de manera constante un perfil favorable de riesgos y beneficios en pacientes seleccionados adecuadamente. Una revisión de las vías de señalización Wnt/β-catenina señala que las respuestas endoteliales y de remodelación tisular —los procesos biológicos que impulsan el sellado del dispositivo— suelen ser sólidas, aunque las respuestas de curación varían de una persona a otra (consulta Señalización Wnt/β-catenina: función, mecanismos biológicos y oportunidades terapéuticas).

¿Es posible que haya que retirar el dispositivo? Retirarlo después de que el tejido haya crecido sobre él es extremadamente difícil y rara vez se intenta. Por eso es tan importante seleccionar bien a los pacientes: la decisión de cerrar un FOP es, en esencia, permanente. Si meses o años después desarrollas una nueva arritmia, se trata con medicamentos o ablación, en lugar de retirar el dispositivo. En el caso poco frecuente de una infección relacionada con el dispositivo (endocarditis), el tratamiento de primera línea son los antibióticos; la extracción quirúrgica se reserva para los casos que no responden. También debes saber que las pautas de profilaxis con antibióticos para procedimientos dentales y quirúrgicos deben revisarse con tu cardiólogo, aunque los dispositivos de cierre de FOP no siempre requieren las mismas precauciones que las válvulas protésicas.

Foramen oval permeable y accidente cerebrovascular: cómo se relacionan

La relación entre el FOP y el accidente cerebrovascular es la razón más importante por la que se realiza el cierre. El mecanismo se llama embolia paradójica: un coágulo que se forma en el sistema venoso (a menudo una trombosis venosa profunda en la pierna) llega al corazón derecho y, en vez de quedar atrapado en los pulmones, pasa por el FOP al corazón izquierdo y después sube al cerebro, donde causa un accidente cerebrovascular isquémico. En pacientes jóvenes que sufren un accidente cerebrovascular y no tienen enfermedad carotídea, fibrilación auricular ni placa ateromatosa en la aorta ascendente, el FOP se convierte en el principal sospechoso.

¿Qué tan sólida es la evidencia de que el cierre previene accidentes cerebrovasculares recurrentes? Varios ensayos aleatorizados históricos —entre ellos RESPECT, PC y CLOSE— arrojaron inicialmente resultados mixtos, pero el seguimiento más prolongado y los análisis combinados han aclarado que el cierre sí reduce el riesgo de sufrir otro accidente cerebrovascular en pacientes cuidadosamente seleccionados, en particular en menores de 60 años con un cortocircuito confirmado y sin otro mecanismo que explique el accidente. El beneficio es más notable cuando el FOP es grande o está asociado con un cortocircuito considerable de derecha a izquierda en un estudio con burbujas. También se han investigado patologías que pueden coexistir; por ejemplo, un estudio sobre la prevalencia y los resultados de la estenosis aórtica y la amiloidosis cardíaca concomitantes muestra cómo pueden coexistir varias afecciones cardíacas y complicar la evaluación del riesgo, lo que subraya por qué es importante realizar una evaluación exhaustiva antes de atribuir un accidente cerebrovascular únicamente al FOP.

¿El cierre elimina la necesidad de tomar anticoagulantes después de un accidente cerebrovascular? No necesariamente. En algunos pacientes, el cierre permite sustituir la anticoagulación a largo plazo por un tratamiento con antiagregantes plaquetarios, pero en otros —en particular, quienes tienen factores de riesgo adicionales de formación de coágulos— puede ser necesario continuar con la anticoagulación. La decisión se individualiza según si el FOP fue el único mecanismo, si hay un cortocircuito residual después del cierre y si el paciente tiene riesgo de tromboembolia venosa. No debes asumir que el dispositivo significa que puedes dejar todos los medicamentos para prevenir accidentes cerebrovasculares; el plan de medicamentos se adapta al cuadro clínico completo y se revisa en cada consulta de seguimiento.

¿Cuándo debes consultar a un especialista cardíaco sobre el FOP?

Si sufriste un accidente cerebrovascular o un ataque isquémico transitorio (AIT, a veces llamado miniaccidente cerebrovascular) y no encontraron una causa clara, pregúntale a tu neurólogo o médico si ya te realizaron una evaluación del FOP. Si tienes menos de 60 años, te confirmaron un FOP con cortocircuito de derecha a izquierda y en los estudios de tu accidente cerebrovascular descartaron otros mecanismos, podrías ser candidato al cierre del foramen oval permeable. La evaluación debe realizarla un equipo con experiencia en cardiopatías estructurales y cardiología congénita; no todos los cardiólogos realizan cierres de FOP y la decisión requiere la opinión cuidadosa de especialistas de distintas áreas.

¿Y si tienes un FOP, pero nunca sufriste un accidente cerebrovascular? Si no has tenido un evento clínico, casi nunca se recomienda el cierre. Los riesgos del procedimiento, aunque sean pequeños, superan el beneficio hipotético en alguien que nunca ha sufrido un accidente cerebrovascular. Lo mismo aplica a quienes tienen migrañas bien controladas con medicamentos habituales. Si descubren un FOP por casualidad en un ecocardiograma realizado por otro motivo, deben anotarlo en tu expediente médico, pero no tratarlo a menos que cambien las circunstancias. Se mantiene vigente el viejo dicho: trata al paciente, no lo que muestra el ecocardiograma.

Si a ti o a un familiar les dijeron que tienen un FOP después de un accidente cerebrovascular, o si estás considerando pedir una segunda opinión sobre si el cierre es adecuado para ti, te recomendamos consultar a un Heart Team calificado. En Cirugía de Corazón, el Dr. Alejandro Molina y su equipo en Guadalajara, Querétaro y Hermosillo ofrecen una evaluación exhaustiva del FOP y orientación personalizada para ayudarte a determinar si el cierre es el paso adecuado para tu situación particular. No nos apresuramos a cerrar todos los FOP: nos tomamos el tiempo para comprender tu cuadro clínico completo, explicarte la anatomía y las opciones con palabras sencillas, y ayudarte a tomar una decisión basada en evidencia y no en la ansiedad. Agenda una consulta para hablar de tu caso en detalle, en lugar de autodiagnosticarte basándote únicamente en información de internet.