Fermeture du foramen ovale perméable : qui en a besoin?

Qu’est-ce que la fermeture d’un foramen ovale perméable?

Avant votre naissance, votre cœur comportait une petite ouverture en forme de clapet entre ses deux cavités supérieures — l’atrium gauche et l’atrium droit (les cavités qui reçoivent le sang dans la partie supérieure du cœur). Cette ouverture, appelée foramen ovale, permettait au sang de contourner vos poumons, qui n’étaient pas encore fonctionnels. Chez la plupart des gens, ce clapet se ferme au cours des premiers mois suivant la naissance. Toutefois, chez environ un adulte sur quatre, il ne se ferme jamais complètement. Lorsque le clapet reste ouvert, on parle de foramen ovale perméable, ou FOP. La fermeture du foramen ovale perméable est l’intervention médicale qui sert à fermer cette ouverture lorsqu’elle cause des problèmes.

Un FOP est-il la même chose qu’une malformation cardiaque? Pas dans le sens où la plupart des gens l’entendent. Le FOP est extrêmement courant — environ 25 % de la population adulte en présente un — et la grande majorité des personnes concernées ne savent même pas qu’elles en ont un. Il s’agit d’un vestige de la circulation fœtale normale plutôt que d’une malformation structurelle. De nombreuses personnes vivent pleinement et en bonne santé avec un FOP et n’ont jamais besoin de traitement. Le clapet reste généralement fermé sous une pression normale, car le côté gauche du cœur exerce une pression plus élevée que le côté droit, ce qui maintient l’ouverture fermée dans la plupart des situations quotidiennes.

Dans quelles circonstances un FOP devient-il problématique? Le problème survient lorsque des changements de pression dans la poitrine — pendant une toux, un effort ou certaines manœuvres physiques — permettent au clapet de s’ouvrir momentanément. Le sang peut alors passer de l’atrium droit à l’atrium gauche sans traverser les poumons, qui filtrent normalement les petits caillots sanguins. Si un caillot traverse le FOP et atteint le cerveau, il peut provoquer un AVC. C’est pourquoi la fermeture d’un foramen ovale perméable est recommandée chez certains patients, en particulier ceux qui ont déjà subi un AVC cryptogénique — un AVC sans autre cause identifiable.

Quels effets un FOP a-t-il sur votre cœur?

Dans des circonstances normales, un FOP n’a pratiquement aucun effet sur le fonctionnement quotidien du cœur. Le cœur continue de pomper efficacement et l’apport en oxygène à l’organisme n’est pas compromis. L’ouverture est un clapet à sens unique, et non un trou permanent; elle reste donc fonctionnellement fermée dans la plupart des états de repos. C’est pourquoi tant de personnes ayant un FOP sont entièrement asymptomatiques et que cette anomalie est découverte par hasard lors d’examens effectués pour une autre raison.

Un FOP peut-il modifier la circulation du sang dans le cœur? Oui, mais uniquement dans certaines circonstances. Lorsque la pression intrathoracique augmente — par exemple, pendant le soulèvement de charges lourdes, une manœuvre de Valsalva (en poussant) ou même une toux vigoureuse — le gradient de pression entre l’atrium droit et l’atrium gauche peut brièvement s’inverser. À ce moment-là, une petite quantité de sang veineux peut passer de droite à gauche. On appelle cela un shunt droite-gauche. La plupart du temps, le volume est minime et sans danger. Cependant, si ce sang contient des débris ou des microcaillots, les conséquences peuvent être graves. Selon WebMD, les FOP ont le plus d’importance sur le plan clinique lorsqu’ils servent de voie à une embolie paradoxale — un caillot qui prend naissance dans les veines, mais qui se retrouve dans la circulation artérielle en contournant le filtre pulmonaire.

Un FOP sollicite-t-il le cœur au fil du temps? Contrairement aux communications interauriculaires plus importantes (qui sont de véritables trous structurels présents dès la naissance), un FOP n’entraîne généralement pas de surcharge volumique ni d’augmentation du volume des cavités cardiaques. Sous une pression normale, le clapet ne laisse pas passer suffisamment de sang pour causer la sollicitation chronique qui mène à l’hypertension pulmonaire ou à l’insuffisance cardiaque droite. Cette distinction est importante, car elle explique pourquoi la plupart des FOP ne sont pas traités, sauf si un événement précis — généralement un AVC ou des migraines sévères récurrentes — attire l’attention des professionnels de la santé. Le cœur ne « travaille pas plus fort » à cause d’un FOP; le danger réside dans la possibilité que des caillots passent au travers.

Quels sont les symptômes d’un foramen ovale perméable?

La plupart des personnes ayant un FOP ne présentent absolument aucun symptôme. Cette affection est silencieuse. Elle ne cause ni douleur thoracique, ni essoufflement, ni palpitations, contrairement à une maladie valvulaire ou à une maladie coronarienne. Un médecin qui écoute votre poitrine par auscultation (terme clinique désignant l’utilisation d’un stéthoscope pour écouter les bruits du cœur) n’entendra pas de souffle distinctif révélateur d’un FOP, car l’ouverture est un clapet plutôt qu’un passage turbulent. Le diagnostic est donc presque toujours une surprise.

Quels symptômes incitent les médecins à rechercher un FOP? Le premier indice est souvent neurologique plutôt que cardiaque. Un jeune adulte ou une personne d’âge moyen qui subit un AVC sans facteur de risque évident — ni hypertension grave, ni fibrillation auriculaire, ni athérosclérose importante — peut faire l’objet d’examens visant à détecter un FOP. La migraine avec aura est un autre phénomène qui a suscité l’intérêt des chercheurs. Certaines études suggèrent que les FOP sont plus fréquents chez les personnes migraineuses, et qu’une partie des patients signalent une diminution des migraines après la fermeture du FOP, bien que les données soient mitigées et que cette intervention ne soit pas couramment recommandée pour traiter les migraines à elle seule.

Un FOP peut-il causer un essoufflement pendant l’exercice? Dans de rares cas, un FOP peut contribuer à une baisse de la saturation en oxygène pendant l’effort, particulièrement chez les plongeurs ou les personnes en haute altitude. Lorsque la pression pulmonaire augmente pendant un exercice intense, une plus grande quantité de sang peut être dérivée de droite à gauche. Le sang désoxygéné se mélange alors au sang oxygéné et fait légèrement baisser le taux d’oxygène dans les artères. Ce phénomène est rare et généralement perceptible seulement chez les athlètes d’endurance de haut niveau ou les plongeurs professionnels, dont les besoins en oxygène sont extrêmes. Pour la plupart des gens, un FOP à lui seul n’explique pas une intolérance à l’exercice; il faut d’abord explorer d’autres causes cardiaques.

Qui a besoin d’une intervention de fermeture du foramen ovale perméable?

La décision de fermer un FOP n’est pas prise à la légère. Comme beaucoup de personnes en ont un sans conséquence, la fermeture du foramen ovale perméable est réservée aux personnes chez qui le FOP a déjà causé un problème mesurable ou présente un risque clairement accru. L’indication la plus forte est un AVC cryptogénique — un AVC pour lequel une investigation approfondie (comprenant l’imagerie du cerveau et des artères carotides ainsi que la surveillance du rythme cardiaque) ne permet pas de trouver une autre explication. Chez ces patients, la fermeture du FOP peut réduire considérablement le risque de récidive d’AVC.

Quelles lignes directrices orientent la décision? Les principales lignes directrices en cardiologie recommandent la fermeture du FOP chez les adultes de moins de 60 ans ayant subi un AVC cryptogénique et chez qui le FOP est confirmé par échocardiographie avec contraste (test aux bulles). La fermeture est généralement réalisée au moins quelques mois après l’AVC, une fois que le patient s’est stabilisé et qu’un bilan complet a écarté d’autres causes possibles. On prescrit aussi habituellement aux patients de l’aspirine ou un autre médicament antiplaquettaire dans le cadre de leur prise en charge à long terme. Il est important de noter que la fermeture n’est pas automatiquement recommandée à toutes les personnes ayant survécu à un AVC et présentant un FOP — le tableau clinique doit indiquer que le FOP était probablement la voie empruntée par le caillot.

• Personnes ayant survécu à un AVC cryptogénique et âgées de moins de 60 ans : le principal groupe de candidats, appuyé par plusieurs essais randomisés montrant une réduction des récidives.
• Migraine sévère avec aura (cas particuliers) : envisagée uniquement après l’échec des traitements habituels et la confirmation d’un shunt droite-gauche; il ne s’agit pas d’une indication courante.
• Plongeurs professionnels atteints d’un accident de décompression : cas rare, mais la fermeture peut être envisagée lorsque des symptômes neurologiques récurrents sont liés au passage de bulles veineuses par le FOP.

Comment diagnostique-t-on un foramen ovale perméable?

Le diagnostic commence par une forte suspicion clinique. Comme un FOP ne produit aucun souffle caractéristique ni symptôme évident, les médecins le recherchent spécifiquement lorsqu’un patient plus jeune subit un AVC sans explication conventionnelle. Le parcours diagnostique commence généralement par une échocardiographie transthoracique — une échographie du cœur effectuée à travers la paroi thoracique — souvent complétée par une « étude avec contraste », au cours de laquelle une solution saline agitée est injectée dans une veine et suivie pour voir si des microbulles apparaissent du côté gauche du cœur en quelques battements.

Que faire si l’échographie transthoracique n’est pas concluante? Une échocardiographie transœsophagienne (ETO ou TEE) offre une vue beaucoup plus claire. Une sonde est introduite dans l’œsophage, situé directement derrière le cœur, afin d’obtenir des images haute résolution du septum interauriculaire. Cet examen peut confirmer la présence du FOP, mesurer sa taille et documenter l’importance du shunt de droite à gauche. Dans certains centres, un Doppler transcrânien (DTC) sert à détecter les bulles dans la circulation cérébrale, ce qui apporte une confirmation supplémentaire. Ensemble, ces examens aident l’équipe de cardiologie à déterminer si le FOP a une importance clinique et si sa fermeture est justifiée.

D’autres examens sont-ils nécessaires avant de décider d’une fermeture? Oui. Avant de recommander la fermeture d’un foramen ovale perméable, l’équipe doit exclure d’autres mécanismes d’AVC. Cela comprend généralement une IRM cérébrale, une échographie carotidienne, une surveillance Holter ou prolongée du rythme cardiaque (pour vérifier la présence d’une fibrillation auriculaire ou d’un flutter auriculaire paroxystique) et des analyses sanguines visant à détecter des troubles de la coagulation. Si l’un de ces examens révèle une autre cause, celle-ci est traitée en premier. L’objectif est de s’assurer que le FOP est non seulement présent, mais qu’il a vraisemblablement contribué à l’événement. La fermeture est une intervention ciblée, et non une solution universelle pour toutes les personnes dont le clapet ne s’est jamais refermé.

Que se passe-t-il pendant la fermeture du FOP?

La fermeture du foramen ovale perméable est une intervention mini-invasive par cathéter, et non une chirurgie à cœur ouvert. Elle est réalisée dans un laboratoire de cathétérisme cardiaque sous anesthésie générale ou sédation profonde, généralement guidée par échocardiographie transœsophagienne et fluoroscopie (imagerie radiographique en temps réel). L’intervention entière dure habituellement de 30 à 60 minutes, et la plupart des patients reçoivent leur congé le lendemain matin.

Comment le dispositif est-il mis en place? Le cardiologue insère un tube mince (cathéter) dans une veine de l’aine et le fait progresser jusqu’au FOP en passant par l’oreillette droite. Un dispositif de fermeture — généralement un petit implant pliable en forme de parapluie ou de disque, composé d’un treillis métallique en nitinol et d’un patch en tissu — est acheminé par le cathéter et déployé de part et d’autre de l’ouverture. Le dispositif se place des deux côtés du clapet, prenant le septum en sandwich. Au cours des semaines suivantes, les tissus de votre corps se développent sur le dispositif et scellent définitivement la malformation. Aucune grande incision n’est pratiquée et votre thorax n’est jamais ouvert. Dans certains cas, un ballonnet est brièvement gonflé dans le FOP pour en mesurer la taille réelle — une technique apparentée à l’angioplastie par ballonnet, mais utilisée ici pour mesurer plutôt que pour élargir un vaisseau.

Est-ce la même technologie que celle utilisée pour les communications interauriculaires plus importantes? Le principe est similaire, mais les dispositifs et l’approche diffèrent. Un dispositif de fermeture du FOP est conçu pour un clapet qui est fonctionnellement fermé la plupart du temps, tandis qu’un dispositif de fermeture d’une communication interauriculaire doit recouvrir un véritable orifice fixe. Le dimensionnement, les exigences en matière d’imagerie et les protocoles de suivi varient en conséquence. Pour un FOP, l’intervention est généralement plus rapide et comporte un risque de complication plus faible que la fermeture d’une véritable communication interauriculaire, car l’anatomie est plus accommodante et la malformation est plus petite.

Récupération après la fermeture du FOP : à quoi vous attendre

La récupération après la fermeture du FOP se déroule généralement sans difficulté. La plupart des patients passent une nuit à l’hôpital en observation et rentrent chez eux le lendemain. Le point d’insertion du cathéter à l’aine peut être sensible ou présenter une ecchymose pendant quelques jours, mais une douleur importante est rare. On recommande généralement aux patients d’éviter les activités exigeantes, de soulever des objets lourds et de pratiquer des sports de contact pendant environ un mois, afin de laisser le dispositif se stabiliser et aux premiers tissus de commencer à se développer autour de celui-ci. Les activités quotidiennes normales — marcher, effectuer de légères tâches ménagères, travailler à un bureau — peuvent reprendre en quelques jours.

Quels médicaments vous prescrit-on après la fermeture ? Un traitement antiplaquettaire — généralement de l’aspirine seule ou de l’aspirine combinée au clopidogrel pendant les un à trois premiers mois — est la norme. Il prévient la formation de caillots à la surface du dispositif avant que les tissus de votre corps ne le recouvrent entièrement. Certains patients reçoivent aussi un traitement anticoagulant à court terme, selon leur profil de risque individuel d’AVC. Après trois à six mois, une fois que l’imagerie de suivi confirme que le dispositif est bien étanche et qu’il ne reste aucun shunt résiduel, le traitement médicamenteux peut être simplifié. La décision est individuelle; un protocole uniforme ne convient pas à tous les patients.

• Premières 24 à 48 heures : observation à l’hôpital, surveillance de toute arythmie ou de tout saignement au point d’accès, marche légère encouragée.
• Semaines 1 à 4 : évitez de soulever des objets lourds et les exercices exigeants; les activités quotidiennes habituelles sont permises; prenez les antiplaquettaires prescrits exactement selon les directives.
• Mois 1 à 6 : échocardiogramme de suivi pour confirmer la position du dispositif et son étanchéité complète; révision des médicaments; reprise graduelle de toutes vos activités.

Y a-t-il des risques ou des complications liés à la fermeture d’un FOP?

Aucune intervention médicale n’est sans risque, et la fermeture d’un FOP ne fait pas exception. Cependant, cette intervention est pratiquée depuis plus de deux décennies et, entre les mains d’une équipe expérimentée, le taux de complications est faible. Les problèmes les plus fréquents sont mineurs et passagers : des arythmies transitoires (en particulier le flutter auriculaire, un battement rapide de l’oreillette qui peut donner une sensation de palpitations dans la poitrine), des ecchymoses ou un léger saignement au point d’insertion du cathéter, ainsi qu’une légère gêne thoracique pendant quelques jours, le temps que le dispositif se stabilise contre le septum. Les complications graves sont rares, mais elles existent.

Quels sont les risques graves? L’embolisation du dispositif — le déplacement de l’implant hors de la position prévue — survient dans une très faible proportion des cas et peut généralement être récupéré et repositionné au cours de la même intervention. L’épanchement péricardique (accumulation de liquide autour du cœur) est un autre risque reconnu, mais peu fréquent. Il existe également un faible risque à long terme d’érosion du dispositif ou de formation d’un thrombus à sa surface, d’où l’importance d’un suivi échocardiographique. Ces événements sont suffisamment rares pour que les registres et les essais de grande envergure montrent systématiquement un rapport risques-avantages favorable chez les patients sélectionnés adéquatement. Une revue des voies de signalisation Wnt/β-caténine souligne que les réponses endothéliales et de remodelage tissulaire — les processus biologiques qui favorisent l’étanchéification du dispositif — sont généralement robustes, bien que les réactions de guérison varient d’une personne à l’autre (voir Signalisation Wnt/β-caténine : fonction, mécanismes biologiques et possibilités thérapeutiques).

Le dispositif peut-il devoir être retiré? Le retrait du dispositif une fois que les tissus l’ont recouvert est extrêmement difficile et rarement tenté. C’est pourquoi le choix des patients est si important : la décision de fermer un FOP est essentiellement permanente. Si un patient développe une nouvelle arythmie plusieurs mois ou plusieurs années plus tard, elle est traitée par des médicaments ou par ablation plutôt que par le retrait du dispositif. En cas rare d’infection liée au dispositif (endocardite), l’antibiothérapie constitue le traitement de première intention; le retrait chirurgical est réservé aux cas qui n’y répondent pas. Les patients doivent également savoir que les interventions dentaires et chirurgicales nécessitent que les recommandations en matière d’antibioprophylaxie soient examinées avec leur cardiologue, même si les dispositifs de fermeture d’un FOP ne nécessitent pas toujours les mêmes précautions que les valves prothétiques.

Foramen ovale perméable et AVC : comprendre le lien

Le lien entre le FOP et l’AVC est la raison la plus importante pour laquelle on procède à une fermeture. Le mécanisme est appelé embolie paradoxale : un caillot qui se forme dans le système veineux (souvent une thrombose veineuse profonde dans la jambe) se rend jusqu’au cœur droit et, au lieu d’être arrêté par les poumons, passe par le FOP vers le cœur gauche, puis remonte jusqu’au cerveau, provoquant un AVC ischémique. Chez les jeunes patients victimes d’un AVC chez qui on ne trouve ni maladie carotidienne, ni fibrillation auriculaire, ni plaque athéromateuse dans l’aorte ascendante, le FOP devient le principal suspect.

Dans quelle mesure les données probantes montrent-elles que la fermeture prévient les récidives d’AVC? Plusieurs essais randomisés marquants — notamment RESPECT, PC et CLOSE — ont d’abord produit des résultats mitigés, mais un suivi plus long et des analyses regroupées ont permis de clarifier que la fermeture réduit le risque de récidive d’AVC chez des patients bien sélectionnés, particulièrement ceux de moins de 60 ans présentant un shunt confirmé et aucun autre mécanisme d’AVC possible. Le bénéfice est plus marqué lorsque le FOP est large ou associé à un important shunt droite-gauche détecté par une étude avec bulles. La recherche s’est aussi intéressée aux pathologies concomitantes; par exemple, une étude sur la prévalence et les issues de la sténose aortique concomitante et de l’amylose cardiaque illustre comment plusieurs affections cardiaques peuvent coexister et compliquer l’évaluation du risque, ce qui souligne l’importance d’un bilan approfondi avant d’attribuer un AVC uniquement à un FOP.

La fermeture élimine-t-elle le besoin de prendre des anticoagulants après un AVC? Pas nécessairement. Chez certains patients, la fermeture remplace l’anticoagulation à long terme par un traitement antiplaquettaire seulement, mais chez d’autres — particulièrement ceux qui présentent des facteurs de risque supplémentaires de caillots — l’anticoagulation peut se poursuivre. La décision est prise au cas par cas, selon que le FOP était le seul mécanisme en cause, qu’un shunt résiduel est présent après la fermeture et que le patient présente un risque de thromboembolie veineuse. Ne tenez pas pour acquis que le dispositif vous permet d’arrêter tous les médicaments de prévention de l’AVC; votre traitement médicamenteux est adapté à l’ensemble de votre tableau clinique et réévalué à chaque visite de suivi.

Quand devriez-vous consulter un spécialiste en cardiologie au sujet d’un FOP?

Si vous avez subi un AVC ou un accident ischémique transitoire (AIT, parfois appelé mini-AVC) et qu’aucune cause claire n’a été trouvée, demandez à votre neurologue ou à votre médecin si une évaluation du FOP a été effectuée. Si vous avez moins de 60 ans, qu’un FOP avec shunt droite-gauche a été confirmé et que les examens effectués après votre AVC ont écarté d’autres mécanismes, vous pourriez être admissible à une fermeture du foramen ovale perméable. L’évaluation devrait être réalisée par une équipe expérimentée en cardiopathies structurelles et en cardiologie congénitale — les cardiologues ne pratiquent pas tous la fermeture du FOP, et cette décision nécessite l’avis attentif de plusieurs spécialistes.

Et si vous avez un FOP, mais n’avez jamais subi d’AVC? En l’absence d’un événement clinique, la fermeture est presque toujours déconseillée. Les risques de l’intervention, aussi faibles soient-ils, l’emportent sur les avantages hypothétiques chez une personne qui n’a jamais subi d’AVC. Il en va de même pour les patients dont les migraines sont bien contrôlées par des médicaments courants. Un FOP découvert fortuitement lors d’une échocardiographie effectuée pour une autre raison devrait être consigné dans votre dossier médical, mais ne devrait pas être traité, à moins que la situation change. Comme le dit le vieil adage : soignez le patient, pas le résultat de l’échographie.

Si l’on vous a dit, à vous ou à un membre de votre famille, que vous avez un FOP après un AVC, ou si vous envisagez de demander un deuxième avis pour savoir si la fermeture vous convient, nous vous encourageons à consulter une équipe de cardiologie qualifiée. Chez Cirugía de Corazón, le Dr Alejandro Molina et son équipe, à Guadalajara, Querétaro et Hermosillo, offrent une évaluation approfondie du FOP et des conseils personnalisés pour déterminer si la fermeture est la bonne étape dans votre situation. Nous ne nous empressons pas de fermer tous les FOP — nous prenons le temps de bien comprendre votre tableau clinique, de vous expliquer l’anatomie et les options en termes clairs et de vous aider à prendre une décision fondée sur des données probantes plutôt que sur l’anxiété. Prenez rendez-vous pour discuter de votre cas en détail plutôt que de tenter de poser vous-même un diagnostic uniquement à partir de renseignements trouvés en ligne.