Cirugía de bypass coronario (CABG)

Una guía práctica sobre la cirugía de bypass coronario: en qué consiste, para quién es, cuáles son sus beneficios y riesgos, y qué dicen los principales ensayos al compararla con los stents.

Uno de los momentos de tu vida, o de la vida de alguien que quieres, que más puede cambiar o alterar todo a tu alrededor es el día en que descubres que quizá necesites una cirugía del corazón.

Aunque hoy en día la mayoría de los procedimientos cardíacos se pueden realizar con un riesgo relativamente bajo de complicaciones, no debemos restarle importancia a lo significativa que es esta situación. Entendemos cómo te sientes.

Por eso creamos esta guía sobre la revascularización miocárdica, o cirugía de bypass coronario, para que entiendas mejor en qué consisten estos procedimientos y tomes decisiones bien informadas. Te ayudará a tener una conversación más profunda con tu familia y las personas cercanas a ti.

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1. ¿A qué se refiere la revascularización o cirugía de bypass?

Esta es la cirugía que realizamos cuando hay una obstrucción en las arterias coronarias — las arterias que provocan infartos agudos cuando se obstruyen por completo.

Las arterias coronarias se encargan de llevar sangre y oxígeno al músculo cardíaco para que pueda contraerse y cumplir su función correctamente. Cuando hay distintos grados de obstrucción en estas arterias, pueden aparecer señales de angina — dolor en el pecho — hasta llegar a un infarto agudo de miocardio.

La revascularización o cirugía de bypass tiene precisamente el objetivo de restablecer el flujo que se ha reducido o perdido por completo. En la práctica, nos permite restablecer un flujo continuo de sangre y oxígeno al corazón para que pueda seguir funcionando correctamente.

Esta es la operación más común y la que más se realiza en los centros de cirugía cardíaca de todo el mundo, incluso hoy en día.

2. ¿Cómo se realiza este tipo de cirugía?

En la gran mayoría de los casos, este procedimiento se realiza mediante una incisión en el esternón, lo que comúnmente conocemos como cirugía a corazón abierto. En casos seleccionados se pueden utilizar procedimientos mínimamente invasivos o híbridos.

Para crear los injertos o puentes coronarios utilizamos varias arterias y venas, según cuántos necesite el paciente. La arteria que se utiliza con más frecuencia es la arteria mamaria interna izquierda, que casi siempre se usa para revascularizar la arteria más importante del corazón, la descendente anterior izquierda. Además de la arteria mamaria, comúnmente utilizamos la arteria radial del brazo izquierdo, la arteria mamaria derecha y, con mucha frecuencia, las venas safenas de las piernas. Esto depende de la anatomía de cada paciente.

3. ¿Cuánto dura el procedimiento?

El procedimiento en quirófano suele durar entre cuatro y seis horas, aunque esto depende de diversos factores anatómicos y hemodinámicos durante la intervención.

Al terminar, irás a cuidados intensivos para que te vigilen y recibas atención inmediata después de la revascularización. Allí, un equipo de expertos se encargará de ti las 24 horas. La estancia en cuidados intensivos suele ser de entre 36 y 48 horas, pero depende de cómo evolucione cada persona.

La estancia total en el hospital es de 4–7 días en promedio, aunque, una vez más, no debemos generalizar. Tenemos que ser cuidadosos y tratar a cada persona de manera individual en cada etapa de este procedimiento.

4. ¿Cómo sé si soy candidato a una cirugía de revascularización coronaria?

Como en cualquier cirugía de corazón, lo primero que tenemos que evaluar es si realmente hay una indicación para realizarla. Para ello, hacemos estudios de imagen que nos permiten establecer las características anatómicas y funcionales particulares de las arterias del corazón.

Los estudios más comunes son:

• Prueba de esfuerzo. La realiza un cardiólogo y nos permite evaluar tanto los síntomas que aparecen al hacer ejercicio o esfuerzo como el comportamiento eléctrico del corazón durante la prueba. Con esto podemos tener una sospecha clínica razonable sobre el estado de tus arterias coronarias.
• Cateterismo cardíaco. Este estudio nos permite ver la anatomía y los sitios de obstrucción en las arterias coronarias. Es, básicamente, un mapa de las arterias que nos permite determinar su estado y valorar si requieren alguna intervención. El procedimiento suele durar entre una y tres horas y, en algunos casos, puede requerir hospitalización.
• Ecocardiograma transtorácico. Lo realiza un cardiólogo especialista en imagen y suele durar entre 30 minutos y una hora, sin necesidad de hospitalización. Nos permite evaluar las válvulas del corazón y determinar si hay indicación para reemplazar o reparar alguna durante la misma operación de bypass. También se evalúa la función cardíaca.
• Angiotomografía coronaria. A veces se realiza en lugar del cateterismo y, en otras ocasiones, para confirmar o complementar lo que vimos en otros estudios. Nos permite tomar distintas medidas y evaluar la anatomía coronaria, además de ayudar a planear la operación. Normalmente no requiere hospitalización.
• Otros estudios: electrocardiograma, análisis de sangre, pruebas de viabilidad o isquemia cardíaca, pruebas de función pulmonar y otros estudios que puedan estar indicados.

Una vez que contamos con todos los estudios de imagen indicados, un grupo de varios especialistas determinará si eres candidato a una revascularización miocárdica. La decisión final sobre el procedimiento siempre será tuya y de tus seres queridos. Se toma una vez que se ha establecido un nivel de confianza mutua en la relación médico–paciente.

¿Cuáles son los beneficios de la cirugía de bypass coronario?

Esta operación busca restablecer el flujo de sangre y oxígeno hacia las arterias coronarias. Una vez que se logra, se observa un beneficio a largo plazo tanto en los síntomas como en la calidad de vida.

La literatura de cardiología también ha demostrado un efecto protector contra futuros infartos, al ofrecer rutas alternativas o circulación colateral hacia las arterias coronarias.

Los beneficios de esta cirugía son importantes. El bypass coronario puede aliviar los síntomas de la enfermedad de las arterias coronarias, mejorar la calidad de vida y reducir el riesgo de eventos cardíacos graves.

Según el ensayo SYNTAX, se ha demostrado que la cirugía de bypass coronario es especialmente eficaz en pacientes con enfermedad compleja de las arterias coronarias, en quienes se observa una mejora significativa en la supervivencia y una reducción en la necesidad de otros procedimientos.

¿Cuáles son los riesgos asociados con esta intervención?

Aunque la cirugía de revascularización coronaria (CABG) es un procedimiento común y eficaz, básicamente de rutina, también conlleva ciertos riesgos y complicaciones, entre ellos:

• Complicaciones pulmonares. La cirugía puede aumentar el riesgo de neumonía, sobre todo en personas con una enfermedad pulmonar preexistente.
• Sangrado. La CABG implica cortar el esternón, lo que puede causar un sangrado excesivo. A veces se necesita una transfusión de sangre o de productos sanguíneos para compensar la pérdida. En menos del 4 % de los casos, es necesario volver a la sala de operaciones y abrir de nuevo al paciente para realizar una exploración quirúrgica y evaluar sistemáticamente los sitios de sangrado.
• Infección. Como con cualquier cirugía, existe el riesgo de infección en la incisión y en la herida quirúrgica.
• Insuficiencia renal. La CABG puede afectar la función renal, sobre todo en personas con una enfermedad renal preexistente. En los casos más graves, cuando los riñones fallan después de la cirugía, puede ser necesario recurrir a la diálisis durante algunos días para ayudar a que se recuperen.
• Complicaciones neurológicas. En raras ocasiones, la cirugía puede causar una lesión cerebral, que puede manifestarse como problemas de memoria, concentración, habilidades motoras o habla.
• Riesgos de la anestesia. La anestesia general que se usa durante la cirugía puede causar complicaciones, sobre todo en personas mayores o con enfermedades crónicas.
• Reacciones alérgicas. Algunas personas pueden tener una reacción alérgica a los medicamentos que se usan durante la cirugía.
• Infarto durante o después del procedimiento. Aunque el riesgo de esta complicación suele ser menor al 1 %, sus consecuencias pueden ser mortales y es, sin duda, la más temida. Es muy poco frecuente, pero es importante que te atienda un equipo médico altamente capacitado para manejar la situación.

Es importante señalar que estos riesgos son relativamente poco frecuentes y que, en general, la CABG es un procedimiento seguro y eficaz para tratar la enfermedad coronaria. Aun así, es importante que hables con tu médico sobre todos los riesgos y beneficios antes de decidir si te sometes a la cirugía.

¿Es necesario donar sangre y se hacen muchas transfusiones después?

¿Es necesario donar sangre antes de la cirugía?

• En una cirugía cardíaca, casi siempre se le pedirá al paciente o a su familia que done sangre con anticipación. Aunque normalmente no se usa toda la sangre donada, se recomienda tener sangre disponible como medida de seguridad para casos realmente urgentes en los que hay que actuar rápido.
• En muchos casos, los hospitales mantienen reservas de sangre para emergencias y el equipo quirúrgico está preparado para hacer transfusiones si es necesario.

¿Se hacen muchas transfusiones después de la cirugía?

Con qué frecuencia se necesita una transfusión. Aproximadamente entre el 30 y el 50 % de los pacientes que se someten a una cirugía de bypass coronario reciben una transfusión de sangre durante el procedimiento o después. La necesidad depende de varios factores: la complejidad de la cirugía, la pérdida de sangre durante la operación, la edad y el estado general del paciente, y el nivel de hemoglobina antes de la cirugía.

Cuánta sangre se transfunde. La mayoría de los pacientes que necesitan una transfusión reciben entre 1 y 2 unidades, aunque en operaciones complejas o cuando hay complicaciones puede ser necesario un volumen mayor.

Uso de la propia sangre del paciente. En algunos casos se usa sangre autóloga —sangre que el propio paciente donó antes de la cirugía— para minimizar el riesgo de reacciones o infecciones. También se pueden usar técnicas de recuperación de sangre durante la operación, en las que se recoge, procesa y devuelve al paciente la sangre que se pierde durante la intervención.

Factores que aumentan la necesidad de una transfusión: anemia antes de la cirugía, una operación prolongada o complicada, edad avanzada o enfermedades asociadas, como insuficiencia renal.

En resumen: aunque no siempre es necesaria, la transfusión durante la cirugía o después es común, sobre todo cuando hay una pérdida importante de sangre. Donar sangre no es obligatorio, pero en algunos casos es recomendable para garantizar una reserva adecuada.

¿Cómo se elige entre los injertos de vena safena y los injertos arteriales?

La elección entre injertos de vena safena e injertos arteriales para una cirugía de revascularización depende de varios factores:

La ubicación y la gravedad de la obstrucción. Se prefieren los injertos arteriales, como la arteria mamaria interna o la arteria radial, para las arterias coronarias principales, en particular la arteria descendente anterior izquierda, debido a su mayor durabilidad y menor riesgo de reoclusión. Los injertos de vena safena se usan comúnmente cuando se necesitan varios injertos o cuando no se pueden usar injertos arteriales debido a la anatomía del paciente.

La durabilidad a largo plazo. Los injertos arteriales suelen permanecer abiertos durante más tiempo, con tasas de permeabilidad del 85–90% después de 10 años. Los injertos de vena safena tienen una tasa de permeabilidad menor y un mayor riesgo de obstrucción a largo plazo — alrededor del 50% después de 10 años.

El estado de las arterias y venas del paciente. Si las arterias están en buen estado y son adecuadas para el injerto, los cirujanos prefieren usar injertos arteriales. Si el paciente tiene venas safenas de buena calidad y es necesario injertar varias arterias, se puede elegir una combinación de injertos venosos y arteriales.

El estado general del paciente. En pacientes mayores o con otras afecciones, los injertos de vena safena pueden ser más fáciles de extraer y conllevan menos riesgos durante el procedimiento.

En la mayoría de los casos, los cirujanos usan una combinación de ambos tipos de injerto para garantizar un mejor flujo sanguíneo y optimizar los resultados a largo plazo.

¿Cuáles son los beneficios de una operación completamente arterial?

La revascularización completamente arterial utiliza únicamente injertos arteriales, como la arteria mamaria interna, la arteria radial o, en raras ocasiones, la arteria gastroepiploica. Este enfoque ofrece varios beneficios importantes.

Mayor durabilidad y permeabilidad a largo plazo. Los injertos arteriales, en particular la arteria mamaria interna, tienen tasas de permeabilidad superiores al 90 % después de 10 años, en comparación con los injertos de vena safena, que pueden obstruirse antes. Esto reduce la necesidad de futuras intervenciones o de repetir la revascularización.

Menor riesgo de reoclusión. Las arterias tienen una pared más gruesa y son menos propensas a desarrollar aterosclerosis, lo que reduce el riesgo de obstrucción a largo plazo.

Mejores resultados en pacientes jóvenes. En pacientes jóvenes, una operación completamente arterial ofrece una mayor probabilidad de que los injertos sigan funcionando bien durante décadas, lo que puede evitar la necesidad de otra cirugía en el futuro.

Menos complicaciones posoperatorias. Al evitar el uso de la vena safena, se reduce el riesgo de infección o complicaciones en el sitio de la pierna de donde se extrae la vena.

Mejor adaptación al flujo coronario. Las arterias se adaptan mejor al flujo pulsátil de las arterias coronarias, lo que mejora la eficacia del injerto y reduce la tensión en la pared del vaso.

Mayor protección contra futuros eventos cardiovasculares. Los estudios han demostrado que el uso de injertos arteriales mejora la supervivencia a largo plazo y reduce el riesgo de infartos posteriores.

Aunque no es posible realizar una operación completamente arterial en todos los pacientes, cuando es viable ofrece una mejor calidad de vida y mejores resultados a largo plazo.

¿Qué riesgos adicionales enfrentan los pacientes con diabetes en la cirugía de revascularización?

Los pacientes con diabetes que se someten a una cirugía de revascularización enfrentan algunos riesgos adicionales debido a las complicaciones asociadas con la diabetes.

Mayor riesgo de infección. La diabetes puede afectar la respuesta inmunitaria, lo que aumenta el riesgo de infección posoperatoria, tanto en la herida del pecho como en el sitio de donde se extrae la vena safena, si se utiliza. Los niveles elevados de glucosa en sangre también dificultan la cicatrización, lo que puede provocar infecciones más graves.

Peor cicatrización de las heridas. Los pacientes con diabetes tienen un mayor riesgo de complicaciones de cicatrización, particularmente en la esternotomía, lo que puede aumentar el riesgo de dehiscencia —la apertura de la herida— o de una infección profunda, como la mediastinitis.

Mayor riesgo de oclusión del injerto. La disfunción endotelial y la inflamación crónica asociadas con la diabetes pueden acelerar la aterosclerosis, aumentando el riesgo de oclusión temprana del injerto, especialmente cuando se usan venas safenas.

Mayor incidencia de complicaciones renales. Los pacientes con diabetes tienen un mayor riesgo de desarrollar insuficiencia renal aguda después de la cirugía, debido al estrés quirúrgico y al medio de contraste administrado durante procedimientos anteriores.

Mayor riesgo de eventos cardiovasculares. La diabetes es un factor de riesgo importante para la progresión de la enfermedad cardiovascular, lo que puede aumentar el riesgo de infarto o arritmia después de la cirugía.

La necesidad de un control estricto de la glucosa. Un control deficiente de la glucosa en el periodo posoperatorio puede empeorar la evolución del paciente, por lo que mantener niveles óptimos es esencial para reducir el riesgo.

El manejo preventivo incluye antibióticos profilácticos para prevenir infecciones, un control riguroso de la glucosa antes, durante y después de la cirugía y —en muchos casos— la preferencia por injertos arteriales en pacientes con diabetes, dada su mayor durabilidad y menor riesgo de obstrucción en comparación con los injertos venosos.

Aunque los riesgos son mayores, un buen control metabólico y una planificación cuidadosa pueden mejorar significativamente los resultados en pacientes con diabetes.

¿Se utiliza la máquina de circulación extracorpórea en la cirugía de revascularización?

Sí: en la mayoría de los casos se utiliza la circulación extracorpórea, pero también hay técnicas que permiten realizar la operación sin ella.

Cirugía con circulación extracorpórea (CABG «con bomba»). Este es el método tradicional y más utilizado. La máquina asume la función del corazón y los pulmones y bombea sangre oxigenada al cuerpo mientras el corazón se detiene temporalmente para que el cirujano pueda trabajar con mayor precisión. Permite realizar injertos complejos con más precisión y es ideal para la enfermedad multivaso o para pacientes de alto riesgo. La desventaja es un mayor riesgo de inflamación sistémica, coagulopatía y complicaciones neurológicas, como un accidente cerebrovascular, por el uso prolongado de la máquina.

Cirugía sin circulación extracorpórea (CABG «sin bomba»). También se conoce como cirugía a corazón latiendo. Se realiza sin detener el corazón ni utilizar la máquina; el cirujano usa dispositivos estabilizadores para inmovilizar únicamente la parte del corazón que se está operando. Conlleva un menor riesgo de complicaciones neurológicas y renales, y una recuperación más rápida en algunos pacientes. La desventaja es que puede ser técnicamente más difícil para el cirujano, particularmente en la enfermedad multivaso, y no siempre es posible en pacientes con anatomía compleja.

Cirugía híbrida, que combina CABG e ICP. En algunos casos, la cirugía de revascularización se combina con la colocación de stents en arterias menos afectadas, lo que reduce el tiempo en la máquina o permite evitar su uso por completo.

¿Qué dicen los principales estudios sobre los stents (ICP) frente al bypass (CABG) a largo plazo?

Varios estudios clínicos de gran impacto han comparado los resultados a largo plazo de la intervención coronaria percutánea con stents frente a la cirugía de bypass coronario. Los resultados varían según la complejidad de la enfermedad coronaria y las características del paciente, pero los hallazgos clave de estudios importantes como SYNTAX, EXCEL, FREEDOM y NOBLE apuntan en una dirección coherente.

El CABG es superior en pacientes con:

• Enfermedad coronaria compleja: multivaso o del tronco coronario izquierdo.
• Diabetes mellitus.
• Alto riesgo de necesitar repetir la revascularización.

La ICP puede ser adecuada para:

• Enfermedad coronaria menos compleja o de menor riesgo.
• Pacientes con mayor riesgo quirúrgico o que prefieren evitar una operación invasiva.

El CABG ofrece mejores resultados a largo plazo en cuanto a mortalidad, menor riesgo de infarto y menor necesidad de repetir la intervención, mientras que la ICP permite una recuperación más rápida y menos invasiva, pero con mayor riesgo de repetir la revascularización. Analizamos esta comparación a fondo en nuestra guía sobre bypass coronario frente a stent.

¿Cuánto tarda en hacer efecto la cirugía?

La cirugía de bypass coronario comienza a hacer efecto inmediatamente después del procedimiento, pero la recuperación y la mejoría completa de los síntomas pueden tardar más.

Mejoría inmediata del flujo sanguíneo. Una vez que los injertos, arteriales o venosos, se conectan a las arterias coronarias, el flujo sanguíneo al músculo cardíaco mejora de inmediato. Los pacientes que tenían angina suelen sentir alivio inmediatamente o en las primeras 24–48 horas después de la cirugía.

Estabilización del corazón y menor riesgo de infarto. El riesgo de infarto disminuye significativamente poco después de la cirugía, ya que se restablece el flujo sanguíneo a las zonas afectadas del corazón. En pacientes con alto riesgo de complicaciones, la protección del miocardio mejora notablemente durante las primeras semanas.

Recuperación física completa: 6–12 semanas. La recuperación física completa suele tardar entre 6 y 12 semanas, según la edad, la condición física y las complicaciones posoperatorias. Durante este tiempo, debes seguir un programa de rehabilitación cardíaca para fortalecer el corazón y mejorar tu capacidad física.

Estabilización de los beneficios a largo plazo: 3–6 meses. La mejoría máxima de la función cardíaca y la capacidad para hacer ejercicio suele alcanzarse entre tres y seis meses después de la cirugía. La reducción del riesgo de eventos cardiovasculares —infarto, angina recurrente— se mantiene durante 10–15 años o más si los injertos siguen permeables.

Consideraciones importantes. Debes seguir cuidándote con cambios en el estilo de vida y controlando la presión arterial, el colesterol y la glucosa para mantener los beneficios a largo plazo. Una alimentación saludable, el ejercicio regular y dejar de fumar son esenciales para evitar complicaciones futuras.

En resumen: la cirugía comienza a hacer efecto de inmediato, pero la recuperación completa y la estabilización de sus beneficios pueden tardar de semanas a meses, según cada persona.

Cuando estés en casa

Una vez en casa, es esencial que sigas las indicaciones de tu equipo médico. Recibirás orientación para la rehabilitación cardíaca, que incluirá cambios en el estilo de vida, una alimentación saludable y ejercicio físico supervisado. Es posible que te indiquen evitar conducir durante cierto tiempo y no viajar en avión hasta que tu médico te autorice.

A medida que avances en la rehabilitación, probablemente te animarán a empezar con ejercicio físico ligero, como caminar, y luego a pasar gradualmente a actividades más exigentes. Recuerda que cada persona es diferente: el programa de ejercicio debe adaptarse a tus necesidades individuales.

No estás solo

Como dijimos antes, esta guía no sustituye una consulta presencial con tu médico ni una relación sólida entre médico y paciente. Pero sabemos que tener acceso a la información adecuada debe ser una prioridad y que puede ayudarte a tener una conversación mucho más productiva con tu familia y con tu equipo médico.

Cuando te sientas listo, si decides buscar más información, puedes solicitar una videoconsulta con uno de nuestros especialistas o incluso una cita presencial en el consultorio para seguir explorando opciones de tratamiento, conversar sobre alternativas y elaborar juntos un plan de manejo personalizado.

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