Pontage aortocoronarien

Un guide pratique sur le pontage coronarien : en quoi consiste l’intervention, à qui elle s’adresse, quels sont ses avantages et ses risques, et ce que révèlent les grands essais comparatifs avec les endoprothèses.

L’un des moments de votre vie, ou de celle d’un être cher, qui peut le plus profondément tout changer autour de vous est le jour où vous apprenez que vous pourriez avoir besoin d’une chirurgie cardiaque.

Bien que la plupart des interventions cardiaques puissent maintenant être réalisées avec un risque de complications relativement faible, il ne faut pas minimiser l’importance de cette situation. Nous comprenons ce que vous ressentez.

C’est pourquoi nous avons créé ce guide sur la revascularisation myocardique, ou le pontage coronarien, afin que vous puissiez mieux comprendre en quoi consistent ces interventions et prendre des décisions éclairées. Il devrait vous aider à avoir une conversation plus approfondie avec votre famille et vos proches.

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1. Qu’est-ce qu’une revascularisation ou une chirurgie de pontage ?

Il s’agit de l’intervention chirurgicale que nous pratiquons lorsqu’une obstruction touche les artères coronaires — les artères dont l’occlusion complète provoque une crise cardiaque aiguë.

Les artères coronaires acheminent le sang et l’oxygène au muscle cardiaque afin qu’il puisse se contracter et fonctionner correctement. Lorsque ces artères sont obstruées à divers degrés, des signes d’angine de poitrine peuvent apparaître — une douleur à la poitrine — et aller jusqu’à un infarctus aigu du myocarde.

La revascularisation ou la chirurgie de pontage vise précisément à rétablir le débit sanguin qui a été compromis ou complètement interrompu. Concrètement, elle nous permet de rétablir un apport continu de sang et d’oxygène au cœur pour qu’il puisse continuer à fonctionner correctement.

Il s’agit de l’intervention la plus courante et de celle qui est encore aujourd’hui la plus pratiquée dans les centres de chirurgie cardiaque du monde entier.

2. Comment se déroule ce type de chirurgie?

Dans la grande majorité des cas, cette intervention est réalisée par une incision dans le sternum, ce qu’on appelle couramment une chirurgie à cœur ouvert. Dans certains cas, des interventions mini-invasives ou hybrides peuvent être pratiquées.

Pour créer les greffons ou les pontages coronariens, nous utilisons différentes artères et veines, selon le nombre nécessaire pour le patient. L’artère la plus souvent utilisée est l’artère mammaire interne gauche, qui sert presque toujours à revasculariser l’artère la plus importante du cœur, l’artère interventriculaire antérieure. En plus de l’artère mammaire, nous utilisons couramment l’artère radiale du bras gauche, l’artère mammaire droite et, très souvent, les veines saphènes des jambes. Cela dépend de l’anatomie de chaque patient.

3. Combien de temps dure l’intervention?

L’intervention au bloc opératoire dure généralement entre quatre et six heures, bien que cela dépende de plusieurs facteurs anatomiques et hémodynamiques pendant l’intervention.

Une fois l’intervention terminée, vous serez transféré en soins intensifs pour y être surveillé et recevoir des soins immédiats après la revascularisation. Une équipe d’experts prendra soin de vous 24 heures sur 24. Le séjour aux soins intensifs dure généralement de 36 à 48 heures, mais cela dépend de l’évolution de chaque personne.

La durée totale du séjour à l’hôpital est en moyenne de 4–7 jours, mais, là encore, il ne faut pas généraliser. Nous devons faire preuve de prudence et traiter chaque personne individuellement à chaque étape de cette intervention.

4. Comment savoir si vous êtes candidat à un pontage coronarien?

Comme pour toute chirurgie cardiaque, la première chose à évaluer est de déterminer s’il existe réellement une indication à une intervention cardiaque. Pour ce faire, nous réalisons des examens d’imagerie qui nous permettent d’établir les caractéristiques anatomiques et fonctionnelles propres aux artères de votre cœur.

Les examens les plus courants sont les suivants :

• Épreuve d’effort. Réalisée par un cardiologue, cette épreuve nous permet d’évaluer à la fois les symptômes déclenchés par l’exercice ou l’effort et l’activité électrique du cœur pendant celui-ci. Nous pouvons ainsi formuler une suspicion clinique raisonnable quant à l’état de vos artères coronaires.
• cathétérisme cardiaque. Cet examen nous permet de visualiser l’anatomie des artères coronaires et les zones où elles sont obstruées. Il s’agit essentiellement d’une cartographie des artères, à partir de laquelle nous pouvons déterminer leur état et juger si une intervention est nécessaire. L’intervention dure généralement une à trois heures et peut nécessiter une hospitalisation dans certains cas.
• Échocardiographie transthoracique. Réalisée par un cardiologue spécialisé en imagerie, elle dure généralement de 30 minutes à une heure et ne nécessite aucune hospitalisation. Elle nous permet d’évaluer les valves cardiaques et de déterminer s’il y a lieu de remplacer ou de réparer l’une d’elles au cours de la même opération de pontage. La fonction cardiaque est également évaluée.
• Angiotomodensitométrie des artères coronaires. Parfois réalisée à la place du cathétérisme, elle peut aussi servir à confirmer ou à compléter les résultats d’autres examens. Elle nous permet d’effectuer différentes mesures et d’évaluer l’anatomie des artères coronaires, et nous aide à planifier l’opération. Elle ne nécessite généralement pas d’hospitalisation.
• Autres examens : électrocardiogramme, analyses sanguines, examens de viabilité ou d’ischémie cardiaque, tests de fonction pulmonaire et autres examens qui pourraient être indiqués.

Une fois tous les examens d’imagerie indiqués réalisés, une équipe de plusieurs spécialistes déterminera si vous êtes candidat à une revascularisation myocardique. La décision finale concernant l’intervention vous appartiendra toujours, à vous et à vos proches. Elle sera prise une fois qu’un lien de confiance mutuelle aura été établi dans la relation entre le médecin et le patient.

Quels sont les bienfaits d’un pontage coronarien?

Cette intervention vise à rétablir la circulation du sang et de l’oxygène dans les artères coronaires. Une fois cet objectif atteint, des bienfaits à long terme se font sentir, tant sur les symptômes que sur la qualité de vie.

La littérature en cardiologie a également démontré un effet protecteur contre les crises cardiaques subséquentes, en offrant des voies de circulation alternatives ou collatérales vers les artères coronaires.

Les bienfaits de cette chirurgie sont importants. Le pontage coronarien peut soulager les symptômes de la maladie coronarienne, améliorer la qualité de vie et réduire le risque d’événements cardiaques graves.

Selon l’essai SYNTAX, le pontage coronarien s’est révélé particulièrement efficace chez les patients atteints d’une maladie coronarienne complexe, avec une amélioration importante de la survie et une réduction du besoin de subir d’autres interventions.

Quels sont les risques associés à cette intervention?

Bien que le PAC soit une intervention courante et efficace, essentiellement une procédure de routine, il comporte aussi certains risques et complications, notamment :

• Complications pulmonaires. La chirurgie peut augmenter le risque de pneumonie, particulièrement chez les personnes atteintes d’une maladie pulmonaire préexistante.
• Saignement. Le PAC nécessite une incision du sternum, ce qui peut entraîner un saignement excessif. Une transfusion de sang ou de produits sanguins est parfois nécessaire pour compenser les pertes. Dans moins de 4 % des cas, il est nécessaire de retourner en salle d’opération et de rouvrir le patient afin de procéder à une exploration chirurgicale et d’évaluer systématiquement les sites de saignement.
• Infection. Comme pour toute chirurgie, il existe un risque d’infection au niveau de l’incision et de la plaie chirurgicale.
• Insuffisance rénale. Le PAC peut affecter la fonction rénale, particulièrement chez les personnes qui ont déjà une maladie rénale. Dans les cas les plus graves, lorsque les reins cessent de fonctionner après la chirurgie, une dialyse peut être nécessaire pendant quelques jours pour les aider à récupérer.
• Complications neurologiques. Dans de rares cas, la chirurgie peut provoquer une lésion cérébrale, qui peut se manifester par des problèmes de mémoire, de concentration, de motricité ou d’élocution.
• Risques liés à l’anesthésie. L’anesthésie générale utilisée pendant la chirurgie peut entraîner des complications, particulièrement chez les personnes âgées ou celles qui souffrent de maladies chroniques.
• Réactions allergiques. Certaines personnes peuvent avoir une réaction allergique aux médicaments utilisés pendant la chirurgie.
• Crise cardiaque pendant ou après l’intervention. Bien que le risque de cette complication soit généralement inférieur à 1 %, ses conséquences peuvent être fatales et il s’agit clairement de la complication la plus redoutée. Elle est très rare, mais il est important que vous soyez pris en charge par une équipe médicale hautement compétente et capable de faire face à la situation.

Il est important de préciser que ces risques sont relativement rares et que, de manière générale, le PAC est une intervention sûre et efficace pour traiter la maladie coronarienne. Malgré tout, il est important que vous discutiez de tous les risques et avantages avec votre médecin avant de prendre une décision concernant la chirurgie.

Le don de sang est-il nécessaire, et reçoit-on beaucoup de transfusions par la suite?

Est-il nécessaire de donner du sang avant une chirurgie?

• En chirurgie cardiaque, on demandera presque toujours au patient ou à sa famille de donner du sang à l’avance. Même si tout le sang donné n’est généralement pas utilisé, il est recommandé d’en avoir à disposition par mesure de sécurité pour les véritables urgences où il faut agir rapidement.
• Dans de nombreux cas, les hôpitaux maintiennent des réserves de sang pour les urgences, et l’équipe chirurgicale est prête à administrer des transfusions au besoin.

Administre-t-on beaucoup de transfusions après une chirurgie?

Fréquence des transfusions nécessaires. Environ 30–50 % des patients qui subissent un pontage coronarien reçoivent une transfusion sanguine pendant l’intervention ou après celle-ci. Le besoin dépend de plusieurs facteurs : la complexité de la chirurgie, les pertes de sang pendant l’intervention, l’âge et l’état de santé général du patient, ainsi que le taux d’hémoglobine avant la chirurgie.

Quantité de sang transfusée. La plupart des patients qui ont besoin d’une transfusion reçoivent 1–2 unités, bien qu’un volume plus important puisse être nécessaire lors d’interventions complexes ou en cas de complications.

Utilisation du sang du patient. Dans certains cas, on utilise du sang autologue — du sang donné par le patient lui-même avant la chirurgie — afin de réduire au minimum le risque de réaction ou d’infection. Des techniques de récupération sanguine pendant l’intervention peuvent également être utilisées : le sang perdu pendant l’intervention est recueilli, traité, puis réinjecté au patient.

Facteurs qui augmentent le besoin de transfusion : anémie avant la chirurgie, intervention prolongée ou compliquée, âge avancé ou problèmes de santé associés, comme l’insuffisance rénale.

En résumé : même si elle n’est pas toujours nécessaire, une transfusion pendant ou après une chirurgie est fréquente, particulièrement en cas de pertes de sang importantes. Le don de sang n’est pas obligatoire, mais il est conseillé dans certains cas afin de garantir des réserves suffisantes.

Comment choisit-on entre les greffons de veine saphène et les greffons artériels?

Le choix entre les greffons de veine saphène et les greffons artériels pour une chirurgie de revascularisation dépend de plusieurs facteurs :

L’emplacement et la gravité de l’obstruction. Les greffons artériels, comme l’artère mammaire interne ou l’artère radiale, sont privilégiés pour les principales artères coronaires, en particulier l’artère interventriculaire antérieure, en raison de leur plus grande durabilité et de leur risque plus faible de réocclusion. Les greffons de veine saphène sont couramment utilisés lorsqu’il faut plusieurs greffons ou que les greffons artériels ne peuvent pas être utilisés en raison de l’anatomie du patient.

La durabilité à long terme. Les greffons artériels ont tendance à rester ouverts plus longtemps, avec un taux de perméabilité de 85–90 % après 10 ans. Les greffons de veine saphène présentent un taux de perméabilité plus faible et un risque accru d’obstruction à long terme — environ 50 % après 10 ans.

L’état des artères et des veines du patient. Si les artères sont en bon état et conviennent au pontage, les chirurgiens préfèrent utiliser des greffons artériels. Si le patient a des veines saphènes de bonne qualité et que plusieurs artères doivent être pontées, une combinaison de greffons veineux et artériels peut être choisie.

L’état général du patient. Chez les patients plus âgés ou ceux qui présentent d’autres problèmes de santé, les greffons de veine saphène peuvent être plus faciles à prélever et comporter moins de risques pendant l’intervention.

Dans la plupart des cas, les chirurgiens utilisent une combinaison des deux types de greffons pour assurer une meilleure circulation sanguine et optimiser les résultats à long terme.

Quels sont les avantages d’une opération entièrement artérielle?

La revascularisation entièrement artérielle utilise uniquement des greffons artériels, comme l’artère mammaire interne, l’artère radiale ou, rarement, l’artère gastro-épiploïque. Cette approche offre plusieurs avantages importants.

Une meilleure durabilité et une perméabilité à long terme. Les greffons artériels, particulièrement l’artère mammaire interne, affichent des taux de perméabilité supérieurs à 90 % après 10 ans, comparativement aux greffons de veine saphène, qui peuvent se bloquer plus tôt. Cela réduit le besoin d’interventions futures ou d’une nouvelle revascularisation.

Un risque plus faible de réocclusion. Les artères ont une paroi plus épaisse et sont moins susceptibles de développer de l’athérosclérose, ce qui réduit le risque d’obstruction à long terme.

De meilleurs résultats chez les patients plus jeunes. Chez les patients plus jeunes, une opération entièrement artérielle augmente la probabilité que les greffons continuent de bien fonctionner pendant des décennies, ce qui peut éviter une nouvelle intervention chirurgicale à l’avenir.

Moins de complications postopératoires. En évitant d’utiliser la veine saphène, on réduit le risque d’infection ou de complications à l’endroit où la veine est prélevée dans la jambe.

Une meilleure adaptation au débit coronaire. Les artères s’adaptent mieux au débit pulsatile des artères coronaires, ce qui améliore l’efficacité du greffon et réduit la pression exercée sur la paroi du vaisseau.

Une meilleure protection contre les événements cardiovasculaires futurs. Des études ont montré que l’utilisation de greffons artériels améliore la survie à long terme et réduit le risque de crises cardiaques ultérieures.

Bien qu’une opération entièrement artérielle ne soit pas possible chez tous les patients, lorsqu’elle est réalisable, elle offre une meilleure qualité de vie et de meilleurs résultats à long terme.

Quels risques supplémentaires les patients diabétiques courent-ils lors d’une chirurgie de revascularisation?

Les patients diabétiques qui subissent une chirurgie de revascularisation courent certains risques supplémentaires en raison des complications associées au diabète.

Un risque accru d’infection. Le diabète peut affecter la réponse immunitaire, ce qui augmente le risque d’infection postopératoire, tant au niveau de la plaie thoracique qu’à l’endroit où la veine saphène est prélevée, si elle est utilisée. Un taux élevé de glucose sanguin rend également la guérison plus difficile, ce qui peut entraîner des infections plus graves.

Une moins bonne cicatrisation des plaies. Les patients diabétiques courent un risque accru de complications liées à la cicatrisation, particulièrement au niveau de la sternotomie, ce qui peut augmenter le risque de désunion — l’ouverture de la plaie — ou d’infection profonde comme une médiastinite.

Un risque accru d’occlusion du greffon. La dysfonction endothéliale et l’inflammation chronique associées au diabète peuvent accélérer l’athérosclérose, augmentant le risque d’occlusion précoce du greffon, particulièrement lorsque des veines saphènes sont utilisées.

Une incidence plus élevée de complications rénales. Les patients diabétiques courent un risque plus élevé d’insuffisance rénale aiguë après l’opération, en raison du stress chirurgical et du produit de contraste administré lors d’interventions antérieures.

Un risque accru d’événements cardiovasculaires. Le diabète est un facteur de risque important de progression de la maladie cardiovasculaire, ce qui peut accroître le risque de crise cardiaque ou d’arythmie après l’opération.

La nécessité d’un contrôle strict de la glycémie. Un mauvais contrôle de la glycémie en période postopératoire peut aggraver l’évolution de l’état du patient; il est donc essentiel de maintenir des taux optimaux pour réduire les risques.

La prise en charge préventive comprend l’administration d’antibiotiques prophylactiques pour prévenir les infections, un contrôle rigoureux de la glycémie avant, pendant et après l’opération et — dans bien des cas — une préférence pour les greffons artériels chez les patients diabétiques, compte tenu de leur plus grande durabilité et de leur risque d’obstruction plus faible comparativement aux greffons veineux.

Bien que les risques soient plus élevés, un bon contrôle métabolique et une planification minutieuse peuvent améliorer considérablement les résultats chez les patients diabétiques.

La machine cœur-poumon est-elle utilisée lors d’une chirurgie de revascularisation?

Oui — dans la plupart des cas, la circulation extracorporelle est utilisée, mais il existe également des techniques qui permettent de réaliser l’opération sans y avoir recours.

Chirurgie avec circulation extracorporelle (pontage coronarien « avec pompe »). Il s’agit de la méthode traditionnelle et la plus utilisée. La machine prend le relais du cœur et des poumons, pompant le sang oxygéné vers le corps pendant que le cœur est temporairement arrêté afin que le chirurgien puisse travailler avec plus de précision. Elle permet de réaliser des greffons complexes avec une plus grande précision et convient parfaitement aux patients atteints d’une maladie multivasculaire ou présentant un risque élevé. Son inconvénient est un risque accru d’inflammation systémique, de coagulopathie et de complications neurologiques comme un accident vasculaire cérébral, en raison de l’utilisation prolongée de la machine.

Chirurgie sans circulation extracorporelle (pontage coronarien « sans pompe »). Aussi appelée chirurgie à cœur battant, elle est pratiquée sans arrêter le cœur ni utiliser la machine; le chirurgien se sert de dispositifs de stabilisation pour immobiliser uniquement la partie du cœur sur laquelle il travaille. Elle comporte un risque plus faible de complications neurologiques et rénales ainsi qu’un rétablissement plus rapide chez certains patients. Son inconvénient est qu’elle peut être techniquement plus difficile pour le chirurgien, particulièrement en cas de maladie multivasculaire, et qu’elle n’est pas toujours possible chez les patients dont l’anatomie est complexe.

Chirurgie hybride combinant le pontage coronarien et l’ICP. Dans certains cas, la chirurgie de revascularisation est combinée à la pose de stents dans les artères moins atteintes, ce qui réduit la durée d’utilisation de la machine ou permet de l’éviter complètement.

Que révèlent les principaux essais sur les stents (ICP) par rapport au pontage (CABG) à long terme?

Plusieurs essais cliniques majeurs ont comparé les résultats à long terme de l’intervention coronarienne percutanée avec pose de stents à ceux du pontage coronarien. Les résultats varient selon la complexité de la maladie coronarienne et les caractéristiques du patient, mais les principales conclusions d’essais majeurs comme SYNTAX, EXCEL, FREEDOM et NOBLE vont dans le même sens.

Le pontage coronarien est supérieur chez les patients présentant :

• Une maladie coronarienne complexe — multivasculaire ou du tronc commun.
• Un diabète sucré.
• Un risque élevé de nouvelle revascularisation.

L’ICP peut convenir aux :

• Maladie coronarienne moins complexe ou présentant un risque plus faible.
• Patients présentant un risque chirurgical plus élevé ou qui préfèrent éviter une opération invasive.

Le pontage coronarien offre de meilleurs résultats à long terme en matière de mortalité, un risque plus faible de crise cardiaque et un besoin moindre d’interventions répétées, tandis que l’ICP permet un rétablissement plus rapide et moins invasif, mais entraîne un risque plus élevé de nouvelle revascularisation. Nous approfondissons cette comparaison dans notre guide sur le pontage coronarien et les stents.

Combien de temps faut-il pour que l’opération fasse effet?

Le pontage coronarien commence à faire effet immédiatement après l’intervention, mais le rétablissement et l’amélioration complète des symptômes peuvent prendre plus de temps.

Amélioration immédiate du débit sanguin. Une fois les greffons, artériels ou veineux, raccordés aux artères coronaires, le débit sanguin vers le muscle cardiaque s’améliore immédiatement. Les patients qui souffraient d’angine de poitrine ressentent généralement un soulagement immédiatement ou dans les 24 à 48 premières heures suivant l’opération.

Stabilisation du cœur et réduction du risque de crise cardiaque. Le risque de crise cardiaque diminue considérablement peu après l’opération, puisque le débit sanguin vers les zones touchées du cœur est rétabli. Chez les patients présentant un risque élevé de complications, la protection du myocarde s’améliore nettement au cours des premières semaines.

Rétablissement physique complet : 6 à 12 semaines. Le rétablissement physique complet prend généralement entre 6 et 12 semaines, selon l’âge, la condition physique et les éventuelles complications postopératoires. Pendant cette période, les patients devraient suivre un programme de réadaptation cardiaque afin de renforcer leur cœur et d’améliorer leur capacité physique.

Stabilisation des bienfaits à long terme : 3 à 6 mois. L’amélioration maximale de la fonction cardiaque et de la capacité à l’effort est généralement atteinte entre trois et six mois après l’opération. La réduction du risque d’événements cardiovasculaires — crise cardiaque, angine de poitrine récurrente — se maintient pendant 10 à 15 ans ou plus si les greffons restent perméables.

Considérations importantes. Vous devez continuer à prendre soin de vous en apportant des changements à votre mode de vie et en contrôlant votre tension artérielle, votre cholestérol et votre glycémie afin de préserver les bienfaits à long terme. Une alimentation saine, de l’exercice régulier et l’arrêt du tabac sont essentiels pour éviter de futures complications.

En résumé : l’opération commence à faire effet immédiatement, mais le rétablissement complet et la stabilisation de ses bienfaits peuvent prendre de quelques semaines à plusieurs mois, selon chaque personne.

Une fois à la maison

Une fois à la maison, il est essentiel de suivre les conseils de votre équipe médicale. Vous recevrez des directives pour la réadaptation cardiaque, qui comprendra des changements à votre mode de vie, une alimentation saine et de l’exercice physique supervisé. On pourrait vous demander d’éviter de conduire pendant une période déterminée et de ne pas prendre l’avion avant que votre médecin ne vous y autorise.

Au fil de votre réadaptation, on vous encouragera probablement à commencer par une activité physique légère, comme la marche, puis à passer graduellement à des activités plus exigeantes. N’oubliez pas que chaque personne est différente; le programme d’exercice doit être adapté à vos besoins personnels.

Vous n’êtes pas seul

Comme nous l’avons dit plus tôt, ce guide ne remplace ni une consultation en personne avec votre médecin ni une relation solide entre médecin et patient. Mais nous savons qu’il est prioritaire d’avoir accès aux bons renseignements et que cela peut vous aider à avoir une conversation beaucoup plus constructive avec votre famille et votre équipe médicale.

Lorsque vous vous sentirez prêt, si vous décidez de chercher d’autres renseignements, vous pourrez demander une consultation vidéo avec l’un de nos spécialistes, ou même un rendez-vous en personne à la clinique, afin de continuer à explorer les options de traitement, de discuter des solutions de rechange et d’élaborer ensemble un plan de prise en charge personnalisé.

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