Eventos cardíacos adversos mayores: qué miden los estudios

Si tú o un familiar se están preparando para una cirugía cardíaca, tarde o temprano escucharás la frase eventos cardíacos adversos mayores, que suele abreviarse como MACE. Los estudios sobre eventos cardíacos adversos mayores son la forma en que los cardiólogos y cirujanos cardíacos miden la seguridad y el éxito: cuentan las complicaciones graves que más importan, como un infarto, un accidente cerebrovascular y la muerte, durante un periodo definido después de un procedimiento o tratamiento. Entender qué miden estos estudios te ayuda a leer los resultados con claridad, hacer mejores preguntas y evaluar si un tratamiento propuesto realmente se ajusta a tu situación. Esta guía explica qué significa MACE, cómo lo miden los investigadores y qué implica para ti como paciente al decidir si te sometes a un procedimiento cardíaco.

¿Qué son los eventos cardíacos adversos mayores?

Los eventos cardíacos adversos mayores son los desenlaces más graves que pueden ocurrir después de una afección cardíaca o un procedimiento del corazón. En términos cotidianos, un MACE es una complicación lo suficientemente grave como para cambiar tu vida o ponerla en peligro: un ataque cardíaco (infarto de miocardio), un accidente cerebrovascular, la necesidad de repetir un procedimiento o realizar una cirugía urgente, o la muerte por una causa cardíaca. Como estos eventos son graves y relativamente poco frecuentes, los investigadores los agrupan en una sola medida para poder comparar los tratamientos de forma justa.

¿Por qué se agrupan? Cada complicación por separado es poco común, así que un estudio que solo diera seguimiento a los ataques cardíacos, por ejemplo, necesitaría miles de pacientes para detectar una diferencia entre dos tratamientos. Al combinar varios eventos graves en un criterio de valoración compuesto, los estudios obtienen la potencia estadística necesaria para mostrar diferencias reales con menos pacientes. Por eso verás que el MACE se informa como un solo porcentaje, por ejemplo: «la tasa de MACE al año fue del 8 %».

Qué no significa el MACE. La tasa de MACE no predice lo que le ocurrirá a una persona en particular. Describe lo que sucedió en un grupo de pacientes, que a menudo tienen distintas edades, otras afecciones y diferentes grados de enfermedad cardíaca. Tu propio riesgo depende de tu anatomía, tus otros problemas médicos y los detalles del procedimiento que te proponen. En nuestras consultas nos tomamos el tiempo para explicarte en palabras sencillas lo que muestran realmente los estudios, para que nunca confundas el promedio de un grupo con tu pronóstico personal.

¿Qué es MACE en cardiología y por qué te importa?

La definición varía según el estudio. No existe una definición universal de MACE. Un estudio podría contar la muerte, el infarto y el accidente cerebrovascular. Otro podría incluir una nueva revascularización urgente (un procedimiento repetido para reabrir una arteria coronaria), hospitalización por insuficiencia cardíaca o emergencias relacionadas con el ritmo cardíaco. Cuando leas que un tratamiento «disminuyó los eventos MACE», la primera pregunta siempre debería ser: ¿qué eventos se contaron y durante qué período?

Los investigadores han trabajado para estandarizar estas definiciones y así poder comparar los resultados de distintos ensayos. La investigación cardiovascular indexada por Springer incluye muchas de las definiciones de criterios de valoración que se usan en ensayos clínicos, lo que demuestra lo importante que es la medición uniforme en este campo. La estandarización importa porque, si dos ensayos definen el infarto de manera distinta, sus tasas de MACE no se pueden comparar honestamente, una al lado de la otra.

Por qué te importa como paciente. Las tasas de MACE son el lenguaje que los equipos quirúrgicos y los fabricantes de dispositivos usan para describir la seguridad. Cuando tu equipo te da una tasa de éxito o de complicaciones, esa cifra casi siempre proviene de un estudio o registro de eventos cardíacos adversos mayores. Entender el vocabulario te permite participar en la decisión, en lugar de simplemente aceptarla. En nuestra clínica, el equipo multidisciplinario revisa cada caso conforme a las guías internacionales de práctica antes de hacer una recomendación, y la evidencia que respalda esas guías se basa precisamente en estos estudios.

¿Cómo funcionan los estudios sobre eventos cardíacos adversos mayores?

Los estudios sobre eventos cardíacos adversos mayores tienen varios diseños. El diseño clásico es el ensayo controlado aleatorizado, en el que los pacientes se asignan al azar a uno de dos tratamientos y se les da seguimiento durante meses o años. En cambio, los registros recopilan datos del mundo real de miles de pacientes consecutivos, incluidas personas mayores y más enfermas que quizá no cumplirían los requisitos de un ensayo estricto. Ambos diseños informan sobre MACE, pero responden preguntas ligeramente distintas.

Periodos de seguimiento. Los estudios suelen informar sobre MACE en momentos determinados: 30 días (un parámetro común para evaluar la seguridad temprana después de una cirugía), 6 meses, 1 año y, a veces, 5 años o más. El periodo de 30 días recoge la mayoría de las complicaciones relacionadas con el procedimiento. Los periodos más largos muestran si el tratamiento sigue funcionando; por ejemplo, si un injerto de derivación permanece abierto o si una válvula de reemplazo sigue funcionando bien.

• Ensayos aleatorizados: la comparación más precisa entre dos tratamientos, pero a menudo limitada a pacientes seleccionados.
• Registros: poblaciones más amplias y del mundo real; son excelentes para ver cómo funciona un procedimiento fuera de condiciones ideales.
• Metaanálisis: combinan muchos estudios para llegar a conclusiones más sólidas cuando los ensayos individuales son demasiado pequeños.

Como lector, un buen hábito es fijarte tanto en el diseño como en la duración del seguimiento antes de aceptar una cifra destacada. Una tasa de MACE a 30 días y una tasa de MACE a 5 años responden preguntas muy distintas.

¿Qué cuenta como criterio de valoración MACE en una cirugía cardíaca?

En la cirugía cardíaca y los procedimientos cardíacos estructurales, los criterios de valoración MACE suelen incluir varios componentes bien definidos. Conocerlos te ayuda a leer con más confianza los datos de resultados de tu cirujano.

• Muerte por cualquier causa o muerte cardíaca: el criterio de valoración más definitivo y el menos sujeto a interpretación.
• Infarto de miocardio (ataque cardíaco): se define con criterios estrictos, que son sumamente importantes alrededor del momento de la cirugía.
• Accidente cerebrovascular: un riesgo reconocido de cualquier procedimiento que manipule el corazón o la aorta.
• Revascularización repetida: necesitar otro procedimiento con stent o una operación para restablecer el flujo sanguíneo.

Los criterios de valoración compuestos tienen una debilidad conocida. Como MACE combina eventos de distinta importancia, un tratamiento puede mostrar una mejor tasa de MACE, impulsada sobre todo por una reducción de un componente menos grave, como la repetición de procedimientos, mientras que el criterio más grave, la muerte, permanece sin cambios. Por eso, los buenos investigadores informan cada componente por separado junto con el compuesto. Cuando un equipo o un artículo cita solo el compuesto, es razonable pedir el desglose.

En los procedimientos valvulares y aórticos, los criterios de valoración suelen incluir complicaciones específicas de las válvulas, como la fuga valvular o la necesidad de un marcapasos después de una TAVI (implante de válvula aórtica transcatéter, un procedimiento que reemplaza una válvula aórtica estrechada mediante un catéter, en lugar de una cirugía a corazón abierto). Nuestro trabajo abarca las enfermedades valvulares y coronarias, la aorta y las afecciones cardíacas estructurales. Leemos con atención las definiciones de los criterios de valoración porque un procedimiento puede parecer excelente con un criterio compuesto y menos sólido con otro.

¿Cómo miden los investigadores las tasas de complicaciones de la cirugía cardíaca?

Primero se calculan las puntuaciones de riesgo. Antes de comparar los resultados, los investigadores ajustan sus análisis según qué tan enfermos estaban los pacientes desde el inicio. Herramientas como EuroSCORE II y la puntuación STS (Society of Thoracic Surgeons) estiman el riesgo quirúrgico de cada paciente a partir de factores como la edad, la disminución de la función de bombeo del corazón, un accidente cerebrovascular previo, enfermedad renal y si la cirugía fue urgente. Sin este ajuste, un centro que atiende a pacientes de alto riesgo parecería injustamente «peor» que uno que atiende a pacientes más sanos.

Después vienen las mediciones objetivas durante y después de la cirugía. Las tasas de complicaciones de la cirugía cardíaca se registran mediante definiciones estandarizadas: infecciones de heridas, sangrado que requiere una nueva operación, lesión renal, ventilación prolongada y los componentes de MACE mencionados arriba. A menudo, observadores independientes, que no saben qué tratamiento recibió el paciente, confirman si un evento realmente cumple con la definición del estudio. Este proceso de evaluación es lo que distingue los estudios rigurosos de las revisiones informales de expedientes clínicos.

Antes de hacer cualquier recomendación, revisamos el perfil de riesgo de cada paciente con base en estos mismos parámetros internacionales, para que la propuesta que recibas refleje tu riesgo medido y no un promedio general. La decisión final siempre es tuya.

¿Qué les dicen a los pacientes los criterios de valoración de los ensayos clínicos cardiovasculares?

Los criterios de valoración responden preguntas que ya te haces. Cuando escuchas hablar de una nueva válvula, un nuevo stent o una nueva técnica quirúrgica, los criterios de valoración de los ensayos clínicos cardiovasculares detrás del titular te indican si reduce las muertes, previene los infartos y los accidentes cerebrovasculares, o principalmente mejora la comodidad y la recuperación. Las tres cosas importan, pero de manera distinta según tu edad, tu anatomía y tus objetivos.

Riesgo relativo frente a absoluto. Los informes de estudios suelen destacar las reducciones relativas: «una reducción del 25 % en MACE». La diferencia absoluta puede ser más relevante para tu decisión. Si la tasa de eventos bajó del 12 % al 9 %, eso representa una reducción relativa del 25 %, pero una reducción absoluta de solo 3 puntos. Pedir ambas cifras es una pregunta razonable e informada, y cualquier buen equipo la agradecerá.

Importa quiénes participaron en el estudio. Un ensayo histórico de TAVI en pacientes jóvenes y de bajo riesgo te dice poco sobre una persona frágil de 85 años con una enfermedad pulmonar grave, y viceversa. Cuando recomendamos la opción menos invasiva, lo hacemos solo cuando la evidencia la respalda para ese paciente en particular; y «para ese paciente» importa de verdad, porque las poblaciones de los ensayos nunca son idénticas a la persona que tenemos enfrente.

¿Cómo se diseñan los estudios sobre infarto de miocardio perioperatorio?

El problema del infarto «silencioso». Es fácil pasar por alto los infartos que ocurren durante una cirugía o poco después. La anestesia y los analgésicos ocultan el dolor en el pecho, y toda operación cardíaca provoca cierta liberación de biomarcadores cardíacos (proteínas que libera el músculo cardíaco cuando se lesiona). Por eso, los estudios sobre infarto de miocardio perioperatorio se basan en criterios estrictos y definidos de antemano que combinan umbrales de biomarcadores con pruebas de imagen o del electrocardiograma (ECG).

Por qué las definiciones importan más aquí que en cualquier otro ámbito. Si los investigadores fijan demasiado bajo el umbral de biomarcadores, las lesiones quirúrgicas habituales se cuentan como infartos, lo que infla la tasa de MACE. Si lo fijan demasiado alto, algunos infartos reales no se contabilizan. Las definiciones modernas, como la Definición Universal de infarto de miocardio Perioperatorio, buscan un equilibrio al exigir tanto un aumento de biomarcadores como pruebas claras de isquemia (un suministro insuficiente de sangre al músculo cardíaco).

También quedan preguntas abiertas a más largo plazo. Los investigadores todavía están aprendiendo cómo se relaciona la disminución de la capacidad para hacer ejercicio después de una enfermedad con la función medible del corazón y los pulmones, un tema que analiza el estudio del Journal of the American Heart Association sobre la intolerancia persistente al ejercicio después de la COVID-19, que utilizó pruebas avanzadas de esfuerzo cardiopulmonar para distinguir entre la limitación percibida y la fisiología medida.

¿Qué papel desempeñan los estudios posoperatorios de biomarcadores cardíacos?

Qué son los biomarcadores. Los biomarcadores cardíacos —principalmente la troponina y, en algunos casos, la CK-MB— son proteínas que se liberan en la sangre cuando se lesionan las células del músculo cardíaco. Después de cualquier operación cardíaca, la troponina aumenta. Las preguntas son cuánto, qué tan rápido y con qué patrón. Los estudios posoperatorios de biomarcadores cardíacos describen estos patrones para que los investigadores puedan distinguir la lesión quirúrgica esperada de un infarto perioperatorio real.

Qué significa esto para tu recuperación. Después de tu operación, el equipo medirá estos marcadores en intervalos establecidos. Un aumento leve y predecible que disminuye de forma constante es normal después de una cirugía cardíaca. Un aumento brusco o sostenido, especialmente si se acompaña de cambios en el ECG o nuevas anomalías del movimiento de la pared en un ecocardiograma (un ultrasonido del corazón), da lugar a una evaluación completa.

No necesitas interpretar estas cifras por tu cuenta. Lo importante es saber que son la base objetiva del monitoreo de seguridad posoperatoria y que son las mismas mediciones que se usan para calcular las tasas de complicaciones que ves citadas en estudios e informes hospitalarios.

¿Se pueden reducir los eventos cardíacos adversos mayores?

Esta es la pregunta que está detrás de casi todos los avances en la atención cardíaca, y la respuesta honesta es: sí, de forma medible, aunque nunca hasta llegar a cero. Reducir los eventos cardíacos adversos mayores depende de varios pilares, y cuáles se aplican a ti depende de qué afección cardíaca se esté tratando.

Optimización antes del procedimiento. Gran parte de la reducción de estos eventos ocurre antes de que comience la operación: controlar el azúcar en la sangre, tratar la anemia, estabilizar un ritmo cardíaco irregular, permitir que un corazón inflamado se recupere y completar una evaluación integral del riesgo cardíaco. Algunos pasos toman días o semanas. No son demoras, sino una reducción activa del riesgo.

Elegir el enfoque adecuado para cada paciente. Actualmente, la evidencia respalda opciones menos invasivas —enfoques transcatéter, incisiones de mínima invasión, técnicas robóticas— para pacientes cuidadosamente seleccionados, mientras que la cirugía convencional sigue siendo la respuesta adecuada para otras personas. Realizamos procedimientos convencionales, de mínima invasión, robóticos y transcatéter, y recomendamos la opción menos invasiva solo cuando la evidencia la respalda para ese paciente. Para una familia preocupada, la tranquilidad no está en decir «siempre usamos la técnica más nueva», sino «usamos la técnica que la evidencia respalda para el problema cardíaco específico de tu familiar».

La prevención de las enfermedades cardiovasculares, en términos generales, es una disciplina en sí misma: controlar la presión arterial y el colesterol, no fumar, mantener una actividad física regular y tratar la diabetes reduce el riesgo de base sobre el que se construye cualquier riesgo del procedimiento. Estas medidas siguen siendo importantes después de la cirugía, no solo antes.

¿Qué debes preguntarle a tu Heart Team sobre los resultados de MACE?

Preguntas para obtener respuestas útiles. No necesitas un título de medicina para analizar los datos de resultados. Unas cuantas preguntas sencillas te ayudarán a descubrir la mayor parte de lo que importa:

• ¿Qué eventos se incluyen en la tasa de MACE que te están dando y en qué momento se midió?
• ¿Qué tan enfermos estaban los pacientes de ese estudio o registro en comparación conmigo?
• ¿Cuáles son las ventajas y desventajas de la opción quirúrgica frente a la menos invasiva para tu anatomía específica?
• ¿Qué aportaría una segunda opinión en este momento de tu decisión?

Sobre este último punto: te animamos a buscar una segunda opinión y consideramos que hacerlo es una parte normal de la decisión sobre una cirugía cardiaca, no un desafío al equipo que te atiende. A un equipo seguro de sí mismo nunca le molestará.

Cómo suele ser la primera conversación. En nuestro consultorio, el primer contacto es una videoconsulta gratuita: conocemos al paciente, hablamos sobre su afección e identificamos qué estudios todavía necesita para evitar pedir estudios innecesarios. Si el paciente decide continuar, después programamos una visita presencial en nuestros consultorios de Guadalajara, Querétaro o Hermosillo. Si estás considerando un procedimiento cardiaco y quieres que te expliquemos los datos de resultados en palabras sencillas —incluido qué midieron realmente los estudios sobre eventos cardiacos adversos mayores que respaldan una recomendación—, te invitamos a agendar una consulta para hablar de tu situación con un Heart Team calificado. Tomar una decisión con información clara es la mejor situación en la que puede estar cualquier paciente.