Acceso transapical para TAVI: cuándo se usa

Si tu válvula aórtica se ha estrechado demasiado, es posible que tu Heart Team te haya mencionado el acceso transapical para la TAVI: una forma de reemplazar la válvula mediante una pequeña abertura entre las costillas, en la punta inferior del corazón. El implante de válvula aórtica transcatéter, o TAVI, es una forma de mínima invasión de implantar una válvula nueva sin abrir el tórax. Sin embargo, no todos los pacientes pueden recibir tratamiento a través de la arteria de la ingle, que es la vía habitual. Esta guía explica qué es el acceso transapical, cuándo se usa, cómo es la recuperación y cómo decidir si es la opción adecuada para ti.

¿Qué es el abordaje transapical?

El abordaje transapical es una vía de acceso para el reemplazo de la válvula aórtica por catéter que atraviesa el ventrículo izquierdo, la principal cámara de bombeo del corazón. El cirujano hace una pequeña incisión entre la quinta y la sexta costillas del lado izquierdo del pecho, llega al ápice del corazón y coloca un tubo corto directamente en el ventrículo. Luego, la nueva válvula se introduce por ese tubo y se coloca dentro de la válvula aórtica vieja y enferma.

Por qué importa el ápice: el ápice del ventrículo izquierdo apunta hacia la pared torácica y está alineado directamente con la válvula aórtica. Esa alineación ofrece al sistema de liberación una ruta corta y casi recta hasta la válvula. También permite que el cirujano controle el catéter con precisión, lo cual es valioso cuando es difícil llegar a la válvula o cuando la nueva válvula debe colocarse con gran exactitud.

El acceso transapical es una de varias vías de acceso alternativas para la TAVI. Otras incluyen el acceso transaórtico, a través de la parte superior de la aorta cerca de la clavícula, y el acceso transclavicular, a través de la arteria debajo de la clavícula. Todas existen por una razón: ofrecer a los pacientes los beneficios de una válvula por catéter incluso cuando la vía estándar no es adecuada. Nuestro equipo multidisciplinario revisa cada caso conforme a las guías internacionales de práctica antes de recomendar qué vía de acceso es adecuada para cada paciente.

¿Cuándo se utiliza el acceso transapical en la TAVI?

El acceso transapical se utiliza cuando las arterias femorales —las arterias grandes de la ingle— son demasiado estrechas, están muy calcificadas o están demasiado enfermas para transportar el sistema de colocación de la válvula de forma segura. A menudo se le llama TAVI sin acceso por la ingle. La vía transfemoral sigue siendo la primera opción para la mayoría de los pacientes porque es la menos invasiva, pero no siempre es anatómicamente posible.

Razones comunes para elegir el ápex: enfermedad arterial periférica grave, arterias muy calcificadas que no pueden dilatarse, arterias muy pequeñas, stents previos o cirugía en la aorta, o una aorta tortuosa y angulada que dificulta dirigir el sistema de colocación. En cada caso, las alternativas son una cirugía a corazón abierto o no recibir ningún tratamiento, y el acceso transapical evita ambos extremos.

Lo que dice la evidencia: las revisiones publicadas, incluido un estudio sobre válvulas autoexpandibles y expandibles con balón en pacientes con un anillo aórtico pequeño (Journal of Cardiovascular and Thoracic Research), muestran que la implantación transapical es una técnica establecida con resultados predecibles cuando se selecciona cuidadosamente a los pacientes. Un metaanálisis en Scientific Reports documenta cómo los resultados y las complicaciones han mejorado de forma constante a medida que han evolucionado las técnicas de TAVI.

TAVI transapical vs. femoral: ¿en qué se diferencian las dos vías?

La vía femoral entra por la ingle y guía la válvula por la aorta. La vía transapical entra por el tórax y llega directamente a la válvula. Ambas implantan el mismo tipo de válvula; la diferencia está en el recorrido.

Diferencias clave que debes considerar:

• Incisión: la vía femoral requiere una punción con aguja en la ingle; la transapical requiere una incisión de 5–6 cm entre las costillas y una pequeña sutura en el músculo cardíaco.
• Trayecto hasta la válvula: la vía femoral sigue las arterias; la transapical es directa, lo que ayuda cuando las arterias están enfermas.
• Previsibilidad: la vía transapical permite al médico que implanta la válvula controlar directamente su posición, algo que algunos cirujanos valoran cuando la anatomía es compleja.
• Recuperación: la vía femoral suele ser menos exigente para el cuerpo; la transapical implica una pequeña herida en el tórax, pero evita por completo las complicaciones en la ingle.

Ninguna vía es «mejor» en términos generales. La pregunta siempre es cuál implica el menor riesgo para tu anatomía en particular. En nuestras consultas nos tomamos el tiempo para explicarte en palabras sencillas qué muestran realmente los estudios de imagen y responder todas tus preguntas antes de que tomes una decisión.

¿Quiénes son candidatos para TAVI transapical?

La elegibilidad para TAVI transapical depende de dos preguntas: ¿se puede usar la vía femoral de forma segura y el paciente puede tolerar una pequeña incisión en el pecho? Los pacientes con arterias femorales de mala calidad, muy pequeñas o con calcificación extensa son los candidatos clásicos para TAVI transapical. Una cirugía torácica previa no es automáticamente un obstáculo, porque a menudo se puede llegar a la región del ápex sin alterar el tejido cicatricial antiguo.

Lo primero que revisa el equipo: una tomografía computarizada de la aorta y las arterias ilíacas y femorales es la prueba decisiva. Mide el diámetro de los vasos, la cantidad de calcio y los ángulos del arco. Si el vaso más pequeño tiene un diámetro inferior al que requiere el sistema de liberación, se descarta la vía femoral y el Heart Team analiza las opciones restantes.

Los pacientes que necesitan un reemplazo valvular aórtico de mínima invasión, pero no pueden someterse a una cirugía convencional —por fragilidad, enfermedad pulmonar u otras afecciones— también pueden ser candidatos para la vía transapical. Nuestro equipo multidisciplinario evalúa a cada candidato y le presenta al paciente una propuesta clara con las alternativas antes de tomar cualquier decisión.

¿Qué sucede durante una TAVI con acceso transapical?

El procedimiento se realiza con anestesia general en un quirófano híbrido. Después de la incisión en el pecho, el cirujano coloca suturas en bolsa de tabaco en el ápex e introduce una vaina corta. Se usa un cable de marcapasos temporal para acelerar brevemente el corazón y así colocar la nueva válvula mientras el corazón permanece momentáneamente quieto. La válvula se expande, se retira la vaina y se cierra el ápex con las suturas ya colocadas.

Anestesia y duración: el procedimiento suele durar de una a dos horas, un tiempo similar al de una TAVI femoral. Como solo se abre el pecho lo suficiente para llegar al ápex, no se realiza una esternotomía ni se separan mucho las costillas. La anestesia general es habitual para la vía transapical, a diferencia de algunos casos femorales que pueden realizarse solo con sedación.

Inmediatamente después: la mayoría de los pacientes pasa a una unidad de cuidados intensivos o intermedios para permanecer en observación durante la noche. El equipo vigila el ritmo cardíaco, el cierre de la herida apical y la función renal. Si todo está estable, al día siguiente el paciente pasa a una habitación regular y comienza la planificación del alta.

¿Qué tan doloroso es un procedimiento de TAVI?

Durante el procedimiento en sí no sentirás dolor: estarás completamente dormido bajo anestesia general. La pregunta que realmente hacen los pacientes es qué pasa después, y la respuesta honesta es que, en la mayoría de los casos, hay molestias, no dolor intenso.

Qué molestias puedes esperar: la TAVI transfemoral causa principalmente dolor en la ingle, en el sitio de la punción. La TAVI transapical requiere una pequeña incisión en el pecho, así que normalmente sentirás dolor entre las costillas durante los primeros días, similar a lo que se siente después de cualquier procedimiento pequeño en el pecho. Esto se controla con analgésicos orales regulares y disminuye gradualmente en una o dos semanas.

Cómo controlar bien el dolor: la clave es tomar los medicamentos recetados según el horario indicado, en vez de esperar a que aumente el dolor. La mayoría de los pacientes dice que para la segunda semana necesita poco más que un alivio ocasional. Siempre debes informar al equipo quirúrgico si el dolor en el sitio de la incisión persiste o empeora. Después de una TAVI por acceso transapical, en cada revisión se pregunta por el dolor y la cicatrización antes de autorizar la siguiente etapa de la recuperación.

¿Cuánto dura la recuperación de la TAVI transapical?

La recuperación de la TAVI transapical dura un poco más que la vía femoral, pero mucho menos que una cirugía a corazón abierto. Una estancia hospitalaria típica después de una TAVI transapical es de uno a tres días, en comparación con cinco a siete días o más para el reemplazo convencional de la válvula. La mayoría de los pacientes camina en el transcurso de un día después del procedimiento.

Semana a semana:

• Días 1–3: te levantas de la cama, caminas por la habitación, el dolor está controlado y se monitorea el ritmo cardíaco.
• Semanas 1–2: recuperación en casa, actividad ligera, no levantes más de unos cuantos kilogramos y la incisión en el pecho cicatriza.
• Semanas 3–6: regreso gradual a la vida cotidiana, rehabilitación cardíaca si te la indican y puedes conducir una vez que te den autorización.
• Después de 6 semanas: se levantan la mayoría de las restricciones; la nueva válvula funciona plenamente.

Función cardíaca después de la recuperación: los pacientes que no podían caminar ni una cuadra antes del procedimiento suelen describir una mejora notable en su energía y respiración en unas semanas. Los síntomas de la estenosis aórtica —falta de aire, opresión en el pecho, desmayos— suelen mejorar considerablemente una vez que se reemplaza la válvula, aunque el ritmo de recuperación depende del estado general del paciente y de cualquier otro problema cardíaco.

¿Cuáles son las cinco complicaciones principales después de una TAVI?

Las cinco complicaciones principales después del implante de válvula aórtica transcatéter, ampliamente registradas en la literatura y en el metaanálisis de resultados de TAVI citado arriba, son: accidente cerebrovascular, complicaciones vasculares, sangrado, trastornos de conducción que requieren un marcapasos y lesión renal. Entender cada una te ayuda a hacer las preguntas correctas.

Cómo cambia el perfil de riesgo según la vía de acceso: la TAVI femoral conlleva riesgo de complicaciones vasculares en la punción de la ingle: desgarro, disección o sangrado de la arteria. La TAVI con acceso transapical elimina en gran medida ese riesgo, porque nunca se tocan las arterias femorales. A cambio, la vía transapical agrega un pequeño riesgo de complicaciones en la herida apical y de sangrado en el cierre del músculo cardíaco. En general, estas complicaciones en el sitio de acceso de la TAVI son manejables y son una de las principales razones por las que el Heart Team evalúa las vías con tanto cuidado.

Riesgos comunes a todas las vías: el accidente cerebrovascular, la implantación de un marcapasos y la lesión renal están relacionados con el procedimiento de válvula en sí, no con la vía de acceso. Su incidencia ha disminuido de forma constante a medida que han mejorado las técnicas y las válvulas. Nuestro equipo revisa específicamente el perfil de riesgo de cada paciente para estas complicaciones y te recomendamos la vía menos invasiva solo cuando la evidencia la respalda para ese paciente.

¿Qué te descalifica para un procedimiento de TAVI?

Algunas afecciones pueden descalificarte para una TAVI o, al menos, requieren una evaluación cuidadosa. Primero se debe tratar cualquier infección activa del corazón o del torrente sanguíneo. Una enfermedad grave de la válvula aórtica que se extienda más allá del alcance de la válvula, o una anatomía valvular en la que no se pueda anclar una válvula transcatéter, puede descartar el procedimiento. Una enfermedad coronaria grave que no pueda tratarse u otras afecciones que limiten la vida pueden cambiar por completo la recomendación.

Consideraciones específicas del ápex: específicamente para la vía transapical, el equipo también revisa el ventrículo izquierdo. Un ápex muy grueso, un aneurisma del ápex o una cicatrización grave del músculo cardíaco pueden hacer que el acceso apical no sea seguro. En ese caso, la vía aórtica o subclavia podría ser mejor, o se podría volver a considerar la cirugía convencional.

Las válvulas naturales también importan: los pacientes suelen preguntar cuál es la válvula cardíaca más difícil de reemplazar. Por lo general, se considera que la válvula mitral es la más difícil debido a su estructura compleja y a su posición dentro del corazón. En el caso de la válvula aórtica, la dificultad no está en la válvula en sí, sino en la anatomía que la rodea, y eso es precisamente lo que estudia el Heart Team antes de recomendar una vía.

¿La TAVI es una cirugía mayor y cuál es la esperanza de vida después de una TAVI?

¿La TAVI se considera una cirugía mayor? Formalmente, sí: es un procedimiento cardíaco mayor con riesgos reales, que en la mayoría de los casos se realiza bajo anestesia general y afecta al corazón. Pero no es una cirugía a corazón abierto: no requiere esternotomía ni máquina de circulación extracorpórea, y la recuperación se mide en semanas, no en meses. Dicho con franqueza, es un procedimiento mayor con una recuperación mucho más llevadera que la de una cirugía convencional.

Esperanza de vida después del procedimiento: los pacientes preguntan cuál es la esperanza de vida después de un implante de válvula aórtica transcatéter. La respuesta depende de la edad, otras afecciones y la función cardíaca antes del procedimiento; además, la evidencia disponible, incluido el metaanálisis de los resultados de la TAVI, muestra una mejor supervivencia con cada nueva generación del procedimiento. Las investigaciones muestran de forma constante que la estenosis aórtica grave sin tratar tiene un pronóstico mucho peor que una válvula tratada. El Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre (NHLBI) ofrece información sobre la estenosis aórtica y la TAVI para pacientes que quieran conocer más.

La decisión es tuya: el trabajo del Heart Team es explicarte con claridad y honestidad las opciones de cirugía para reemplazar la válvula cardíaca, incluidos los riesgos y las alternativas. Te animamos a pedir una segunda opinión y a considerarla una parte normal de la toma de decisiones sobre una cirugía cardíaca; la decisión final siempre es tuya.

La TAVI por vía transapical permite que los pacientes con arterias estrechas o enfermas también puedan recibir una válvula transcatéter sin cirugía a corazón abierto. La vía elegida importa menos que la calidad de la evaluación que la respalda: una tomografía computarizada cuidadosa, una conversación genuina con el Heart Team y una explicación clara de lo que implica cada vía de acceso para tu recuperación y tus riesgos. Si te han dicho que tus arterias femorales no son adecuadas, o simplemente quieres saber si la TAVI por vía transapical es la opción correcta para ti, el siguiente paso es conversar con un Heart Team calificado. El primer contacto con nuestro equipo es una consulta gratuita por video: te conocemos, hablamos de tu afección y te decimos qué estudios aún necesitas para evitar que te soliciten estudios innecesarios. Reserva una consulta en lugar de intentar autodiagnosticarte: una decisión sobre una válvula cardíaca merece el apoyo de un equipo, no de un buscador.