Accès transapical pour le TAVI : quand est-il utilisé?

Si votre valve aortique est devenue trop étroite, votre équipe cardiaque vous a peut-être parlé du TAVI par accès transapical — une façon de remplacer la valve par une petite ouverture entre les côtes, à la pointe inférieure du cœur. Le remplacement valvulaire aortique par cathéter, ou TAVI, est une méthode mini-invasive permettant d’implanter une nouvelle valve sans ouvrir le thorax. Toutefois, le traitement par l’artère de l’aine, la voie habituelle, ne convient pas à tous les patients. Ce guide explique ce qu’est l’accès transapical, dans quels cas il est utilisé, à quoi ressemble le rétablissement et comment déterminer s’il s’agit de la bonne option pour vous.

Qu’est-ce que l’approche transapicale?

L’approche transapicale est une voie d’accès pour le remplacement valvulaire aortique par cathéter qui passe par le ventricule gauche — la principale chambre de pompage du cœur. Le chirurgien pratique une petite incision entre la cinquième et la sixième côte, du côté gauche de la poitrine, atteint la pointe du cœur et insère un court tube directement dans le ventricule. La nouvelle valve est ensuite acheminée par ce tube et positionnée à l’intérieur de l’ancienne valve aortique malade.

Pourquoi la pointe du cœur est importante : la pointe du ventricule gauche est orientée vers la paroi thoracique et se trouve directement dans l’axe de la valve aortique. Cet alignement offre au système d’acheminement un trajet court et presque droit jusqu’à la valve. Il permet aussi au chirurgien de contrôler le cathéter avec précision, ce qui est utile lorsque la valve est difficile à atteindre ou que la nouvelle valve doit être placée avec une grande précision.

L’accès transapical est l’une des différentes voies d’accès alternatives pour le TAVI. Les autres comprennent l’accès transaortique, par le haut de l’aorte près de la clavicule, et l’accès transsubclavier, par l’artère sous la clavicule. Toutes ces voies existent pour une seule raison : permettre aux patients de bénéficier d’une valve implantée par cathéter, même lorsque la voie standard ne convient pas. Notre équipe multidisciplinaire examine chaque cas en fonction des lignes directrices internationales avant de recommander la voie d’accès qui convient à chaque patient.

Quand l’accès transapical est-il utilisé pour le TAVI ?

L’accès transapical est utilisé lorsque les artères fémorales — les grandes artères de l’aine — sont trop étroites, trop calcifiées ou trop malades pour permettre le passage sécuritaire du système d’acheminement de la valve. On parle souvent de TAVI sans accès par l’aine. La voie transfémorale demeure le premier choix chez la plupart des patients parce qu’elle est la moins effractive, mais elle n’est pas toujours anatomiquement possible.

Raisons courantes de choisir l’apex : maladie artérielle périphérique grave, artères fortement calcifiées qui ne peuvent pas être dilatées, artères très petites, endoprothèses ou chirurgie antérieures de l’aorte, ou aorte tortueuse et coudée qui rend le guidage du système d’acheminement difficile. Dans chaque cas, l’autre option est soit une chirurgie à cœur ouvert, soit l’absence de traitement — et l’accès transapical évite ces deux extrêmes.

Ce que montrent les données : des revues publiées, dont une étude sur les valves auto-expansibles et expansibles par ballonnet chez des patients ayant un anneau aortique de petite taille (Journal of Cardiovascular and Thoracic Research), montrent que l’implantation transapicale est une technique éprouvée qui donne des résultats prévisibles lorsque la sélection des patients est rigoureuse. Une méta-analyse publiée dans Scientific Reports décrit l’amélioration constante des résultats et la diminution des complications à mesure que les techniques de TAVI ont évolué.

TAVI par voie transapicale ou fémorale : en quoi les deux voies diffèrent-elles?

La voie fémorale passe par l’aine et permet de faire remonter la valve dans l’aorte. La voie transapicale passe par la poitrine et permet d’atteindre directement la valve. Les deux voies permettent d’implanter le même type de valve; seule la trajectoire diffère.

Principales différences à prendre en compte :

• Incision : la voie fémorale nécessite une ponction à l’aiguille dans l’aine; la voie transapicale nécessite une incision de 5 à 6 cm entre les côtes et une petite suture dans le muscle cardiaque.
• Trajet jusqu’à la valve : la voie fémorale suit les artères; la voie transapicale est directe, ce qui est utile lorsque les artères sont atteintes.
• Prévisibilité : la voie transapicale permet à la personne qui implante la valve de contrôler directement sa position, ce que certains chirurgiens apprécient lorsque l’anatomie est complexe.
• Effort de récupération : la voie fémorale est généralement moins éprouvante pour le corps; la voie transapicale ajoute une petite plaie à la poitrine, mais évite entièrement les complications à l’aine.

Aucune voie n’est « meilleure » dans l’absolu. La question est toujours de savoir quelle voie présente le moins de risques compte tenu de votre anatomie. Lors de nos consultations, nous prenons le temps de vous expliquer en termes clairs ce que révèlent réellement les examens d’imagerie et de répondre à toutes vos questions avant toute prise de décision.

Qui sont les candidats au TAVI transapical?

L’admissibilité au TAVI transapical dépend de deux questions : la voie fémorale peut-elle être utilisée sans danger, et le patient peut-il tolérer une petite incision thoracique? Les patients dont les artères fémorales sont de mauvaise qualité, très petites ou fortement calcifiées sont les candidats classiques au TAVI transapical. Une chirurgie thoracique antérieure n’est pas automatiquement un obstacle, car il est souvent possible d’accéder à la région de l’apex sans perturber les anciennes cicatrices.

Ce que l’équipe vérifie en premier : un tomodensitogramme de l’aorte et des artères iliaques et fémorales est l’examen déterminant. Il mesure le diamètre des vaisseaux, la quantité de calcium et les angles de la crosse. Si le plus petit vaisseau a un diamètre inférieur à celui requis par le système d’acheminement, la voie fémorale est écartée et l’équipe cardiaque discute des autres options.

Les patients qui ont besoin d’un remplacement valvulaire aortique mini-invasif, mais qui ne peuvent pas subir une chirurgie conventionnelle — en raison de leur fragilité, d’une maladie pulmonaire ou d’autres problèmes de santé — peuvent aussi être candidats au TAVI transapical. Chaque candidat que nous évaluons est examiné par notre équipe multidisciplinaire, et le patient reçoit une proposition claire présentant les options de rechange avant toute décision.

Que se passe-t-il pendant un TAVI par voie transapicale?

L’intervention est réalisée sous anesthésie générale dans une salle d’opération hybride. Après l’incision thoracique, le chirurgien pose des sutures en bourse au niveau de l’apex et introduit une courte gaine. Un fil de stimulation temporaire sert à accélérer brièvement le cœur afin que la nouvelle valve puisse être positionnée pendant que le cœur est momentanément immobile. La valve est déployée, la gaine est retirée et l’apex est refermé à l’aide des sutures déjà en place.

Anesthésie et durée : l’intervention dure généralement une à deux heures, soit à peu près autant qu’un TAVI par voie fémorale. Comme le thorax est ouvert juste assez pour atteindre l’apex, aucune sternotomie n’est pratiquée et les côtes ne sont pas largement écartées. L’anesthésie générale est la norme pour la voie transapicale, contrairement à certains cas par voie fémorale qui peuvent être réalisés sous sédation seulement.

Immédiatement après : la plupart des patients sont transférés à l’unité de soins intensifs ou à l’unité de soins intermédiaires pour une surveillance pendant la nuit. L’équipe surveille le rythme cardiaque, la fermeture de la plaie apicale et la fonction rénale. Si tout est stable, le patient est transféré dans une unité de soins régulière le lendemain, et la planification du congé commence.

Quelle est la douleur associée à une intervention de TAVI?

Pendant l’intervention elle-même, vous ne ressentez aucune douleur — vous êtes complètement endormi(e) sous anesthésie générale. La question que les patients posent vraiment concerne la période après l’intervention, et la réponse honnête est que, dans la plupart des cas, il y a de l’inconfort, mais pas de douleur intense.

À quel inconfort vous attendre : le TAVI par voie fémorale cause surtout une sensibilité à l’aine, au point de ponction. Le TAVI par voie transapicale comporte une petite incision à la poitrine; les patients ressentent donc généralement une douleur entre les côtes pendant les premiers jours, semblable à celle qui suit toute petite intervention à la poitrine. Cette douleur est maîtrisée à l’aide d’analgésiques oraux pris régulièrement et s’atténue progressivement en une à deux semaines.

Bien gérer la douleur : l’essentiel est de prendre les médicaments prescrits selon l’horaire prévu, plutôt que d’attendre que la douleur s’intensifie. La plupart des patients rapportent qu’à partir de la deuxième semaine, ils ont rarement besoin de plus qu’un soulagement occasionnel. Toute douleur persistante ou qui s’aggrave au site de l’incision doit toujours être signalée à l’équipe chirurgicale. Notre équipe assure un suivi étroit des patients après un TAVI par voie transapicale et s’informe de la douleur et de la guérison à chaque rendez-vous avant d’autoriser le passage à la prochaine étape du rétablissement.

Quelle est la durée de récupération après un TAVI par voie transapicale ?

La durée de récupération après un TAVI par voie transapicale est légèrement plus longue qu’avec la voie fémorale, mais bien plus courte qu’après une chirurgie à cœur ouvert. L’hospitalisation typique après un TAVI par voie transapicale dure de un à trois jours, comparativement à cinq à sept jours ou plus pour le remplacement conventionnel de la valve. La plupart des patients marchent dans la journée qui suit l’intervention.

Semaine après semaine :

• Jours 1–3 : lever et marche dans la chambre, douleur maîtrisée, surveillance du rythme cardiaque.
• Semaines 1–2 : convalescence à domicile, activités légères, aucun port de charges de plus de quelques kilogrammes, cicatrisation de l’incision thoracique.
• Semaines 3–6 : retour graduel à la vie quotidienne normale, réadaptation cardiaque si prescrite, reprise de la conduite après autorisation médicale.
• Après 6 semaines : la plupart des restrictions sont levées; la nouvelle valve fonctionne pleinement.

Fonction cardiaque après la convalescence : les patients qui ne pouvaient pas marcher un pâté de maisons avant l’intervention décrivent souvent une nette amélioration de leur énergie et de leur respiration en quelques semaines. Les symptômes de sténose aortique — essoufflement, oppression thoracique, évanouissement — s’améliorent généralement beaucoup une fois la valve remplacée, bien que le rythme de rétablissement dépende de l’état général du patient et de tout autre problème cardiaque.

Quelles sont les cinq principales complications après un TAVI?

Les cinq principales complications après un remplacement de la valve aortique par cathéter, largement suivies dans la littérature et dans la méta-analyse des résultats du TAVI citée plus haut, sont les suivantes : un AVC, des complications vasculaires, des saignements, des troubles de la conduction nécessitant un stimulateur cardiaque et une atteinte rénale. Comprendre chacune de ces complications aide les patients à poser les bonnes questions.

Comment la voie d’accès modifie le profil de risque : le TAVI transfémoral comporte un risque de complications vasculaires au point de ponction dans l’aine : déchirure, dissection ou saignement de l’artère. Le TAVI par voie transapicale élimine en grande partie ce risque, puisque les artères fémorales ne sont jamais touchées. En contrepartie, la voie transapicale ajoute un faible risque de complications de la plaie apicale et de saignement au niveau de la fermeture du muscle cardiaque. Dans l’ensemble, ces complications liées au site d’accès du TAVI sont maîtrisables et constituent une raison importante pour laquelle l’équipe cardiaque évalue les voies d’accès avec autant de soin.

Risques communs à toutes les voies d’accès : l’AVC, l’implantation d’un stimulateur cardiaque et l’atteinte rénale sont liés à l’intervention valvulaire elle-même, et non à la voie d’accès. Leur incidence a diminué régulièrement à mesure que les techniques et les valves se sont améliorées. Notre équipe examine précisément le profil de risque de chaque patient pour ces complications et recommande la voie la moins invasive uniquement lorsque les données probantes la justifient pour ce patient.

Qu’est-ce qui peut vous empêcher de subir une procédure TAVI?

Certaines conditions peuvent empêcher un patient de subir une procédure TAVI, ou du moins nécessiter une évaluation approfondie. Une infection active du cœur ou de la circulation sanguine doit d’abord être traitée. Une maladie grave de la valve aortique qui s’étend au-delà de la portée de la valve, ou une anatomie valvulaire à laquelle une valve implantée par cathéter ne peut pas s’ancrer, peut exclure la procédure. Une maladie coronarienne grave incurable ou d’autres problèmes de santé limitant l’espérance de vie peuvent complètement changer la recommandation.

Considérations propres à l’apex : pour la voie transapicale précisément, l’équipe examine aussi le ventricule gauche lui-même. Un apex très épais, un anévrisme de l’apex ou une cicatrisation importante du muscle cardiaque peuvent rendre l’accès apical dangereux. Dans ce cas, la voie aortique ou sous-clavière peut être préférable, ou la chirurgie classique peut être envisagée de nouveau.

Les valves naturelles comptent aussi : les patients demandent souvent quelle valve cardiaque est la plus difficile à remplacer. La valve mitrale est généralement considérée comme la plus difficile en raison de sa structure complexe et de sa position à l’intérieur du cœur. Pour la valve aortique, la difficulté ne tient pas à la valve elle-même, mais à l’anatomie qui l’entoure — et c’est précisément ce qu’étudie l’équipe cardiaque avant de recommander une voie d’abord.

Le TAVI est-il une intervention chirurgicale majeure, et quelle est l’espérance de vie après un TAVI?

Le TAVI est-il considéré comme une intervention chirurgicale majeure? Officiellement, oui — il s’agit d’une intervention cardiaque majeure comportant de véritables risques, réalisée sous anesthésie générale dans la plupart des cas et qui touche le cœur. Mais ce n’est pas une chirurgie à cœur ouvert : il n’y a pas de sternotomie ni de machine cœur-poumons, et le rétablissement se mesure en semaines plutôt qu’en mois. En toute honnêteté, il s’agit d’une intervention majeure, mais dont le rétablissement est beaucoup plus léger que celui d’une chirurgie conventionnelle.

Espérance de vie après l’intervention : les patients demandent quelle est l’espérance de vie après un remplacement valvulaire aortique par cathéter. La réponse dépend de l’âge, des autres problèmes de santé et de la fonction cardiaque avant l’intervention — et les données probantes, y compris la méta-analyse des résultats du TAVI, montrent une amélioration de la survie au fil des générations successives de cette intervention. Les recherches montrent de façon constante que la sténose aortique sévère non traitée présente un pronostic bien plus sombre qu’une valve traitée. Le National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) offre des renseignements destinés aux patients sur la sténose aortique et le TAVI, pour toute personne souhaitant en savoir plus.

La décision vous appartient : le rôle de l’équipe cardiaque est de vous présenter clairement et honnêtement les options de chirurgie de remplacement valvulaire cardiaque, y compris les risques et les solutions de rechange. Nous encourageons chaque patient à demander un deuxième avis et à considérer cette démarche comme une étape normale de la prise de décision concernant une chirurgie cardiaque — la décision finale lui appartient toujours.

Le TAVI par voie transapicale permet aux patients dont les artères sont malades ou étroites de recevoir une valve par cathéter sans chirurgie à cœur ouvert. La voie d’accès choisie importe moins que la qualité de l’évaluation qui la précède : une tomodensitométrie minutieuse, une véritable discussion avec l’équipe cardiaque et une explication claire des conséquences de chaque voie d’accès sur votre rétablissement et vos risques. Si l’on vous a dit que vos artères fémorales ne convenaient pas, ou si vous souhaitez simplement savoir si le TAVI par voie transapicale est le bon choix pour vous, la prochaine étape consiste à discuter avec une équipe cardiaque qualifiée. La première prise de contact avec notre équipe est une consultation vidéo gratuite : nous apprenons à vous connaître, discutons de votre état et vous indiquons quels examens sont encore nécessaires afin d’éviter d’en prescrire inutilement. Prenez rendez-vous pour une consultation plutôt que d’essayer de poser vous-même un diagnostic — une décision concernant une valve cardiaque mérite l’avis d’une équipe, pas d’un moteur de recherche.