Quelles sont les options de remplacement d’une valve cardiaque?

Vous ou un proche avez appris qu’une valve cardiaque malade pourrait devoir être remplacée, et vous ne savez pas quelle option choisir? Nous passons ici en revue les différents types de prothèses, leurs avantages et leurs inconvénients, ainsi que leurs risques et leurs bienfaits.

Le cœur humain est un organe extraordinairement important, et tout problème de fonctionnement peut avoir des conséquences qui altèrent considérablement votre vie. L’une des complications les plus courantes est une valve cardiaque endommagée ou défectueuse. La mauvaise nouvelle, c’est qu’à l’heure actuelle, il n’existe aucun médicament ni traitement oral ayant un effet bénéfique sur ces affections ou permettant de les traiter efficacement sans intervention. La bonne nouvelle, c’est que, dans bien des cas, elles peuvent être traitées au moyen d’une prothèse valvulaire.

Les valves cardiaques agissent comme des portes qui régulent la circulation du sang dans le cœur. Lorsqu’elles sont endommagées ou qu’elles ne fonctionnent pas correctement, le sang ne peut pas circuler normalement et le cœur doit travailler beaucoup plus fort qu’il ne le devrait. Le cœur compte quatre valves : par ordre de fréquence des maladies qui les touchent, on trouve la valve aortique, la valve mitrale, la valve tricuspide et la valve pulmonaire. Les affections qui peuvent les toucher varient.

Heureusement, les prothèses valvulaires sont couramment utilisées pour traiter ce problème. En général, on peut les diviser en deux types : les prothèses mécaniques et les prothèses biologiques.

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Prothèses mécaniques

Les prothèses mécaniques sont des dispositifs artificiels faits de matériaux comme le métal, le plastique et les tissus synthétiques. Elles fonctionnent comme une valve naturelle et s’insèrent de la même façon dans le cœur.

Les prothèses mécaniques sont réputées pour leur durabilité et peuvent durer toute la vie du patient, ou du moins de nombreuses années. Cependant, vous ou votre proche devrez prendre des anticoagulants pour empêcher la formation de caillots sanguins autour de la valve. C’est important, car ces médicaments doivent être pris à vie. Oublier de les prendre peut entraîner des caillots qui obstruent soudainement la valve et mettent votre vie en danger.

Un autre risque à connaître est la suranticoagulation : une concentration trop élevée d’anticoagulant dans le sang comporte un risque de saignement de gravité variable, ce qui n’est pas non plus l’effet souhaité. En pratique, si votre niveau d’anticoagulation dans le sang est adéquat, votre vie est essentiellement normale et la valve fonctionne à merveille.

Prothèses biologiques

En revanche, les prothèses biologiques sont fabriquées à partir de tissus animaux ou humains. Ce type de prothèse ne vous oblige pas à prendre des anticoagulants, ce qui peut constituer un avantage important.

Les prothèses biologiques sont moins durables que les prothèses mécaniques et durent généralement de 10 à 15 ans — veuillez noter qu’il s’agit uniquement de la moyenne rapportée dans la littérature médicale et que cette durée peut varier considérablement — ce qui signifie que les patients peuvent avoir besoin d’une autre intervention chirurgicale pour remplacer la prothèse lorsqu’elle cesse de fonctionner. Sa durée de vie dépend de plusieurs facteurs, notamment votre âge et vos antécédents médicaux.

Bien que les prothèses biologiques soient moins durables, elles présentent un avantage important en matière de qualité de vie. Les patients qui en reçoivent une présentent un risque moindre de caillots sanguins et, évidemment, un risque moindre de saignement, puisqu’ils ne prennent pas d’anticoagulants et n’ont donc pas à surveiller leurs taux d’anticoagulation. Après l’intervention, ces prothèses ne nécessitent vraiment aucune gestion particulière ni aucun soin de votre part, ce qui en fait une option très intéressante.

En résumé : types de valves prothétiques pour le remplacement valvulaire

Le remplacement valvulaire est une intervention cruciale chez les patients atteints d’une valvulopathie grave. Il existe différents types de valves prothétiques, chacune présentant des avantages et des inconvénients. Les principales catégories sont :

1. Valves mécaniques

• Fabriquées à partir de matériaux synthétiques comme le carbone pyrolytique.
• Très durables — elles peuvent durer plus de 30 ans.
• Nécessitent une anticoagulation à vie pour prévenir la thrombose.
• Exemple : la valve St. Jude.

2. Valves biologiques

• Fabriquées à partir de tissu porcin ou de péricarde bovin ou humain.
• Ne nécessitent pas d’anticoagulation prolongée.
• Durée de vie plus courte que celle des valves mécaniques — de 10 à 20 ans en moyenne.
• Indiquées chez les patients âgés ou ceux présentant une contre-indication aux anticoagulants.

3. Remplacement valvulaire aortique par cathéter (TAVI)

• Une technique mini-invasive qui ne nécessite pas de chirurgie à cœur ouvert.
• Idéale pour les patients présentant un risque chirurgical élevé.
• La durabilité est encore à l’étude, mais elle semble similaire à celle des valves biologiques.

Comment choisit-on une prothèse?

En général, le choix du type de prothèse valvulaire dépend de nombreux facteurs, notamment de l’âge du patient, de son état de santé général, de la cause des dommages à la valve et d’autres facteurs propres à chaque cas. Il est important d’en parler à votre médecin pour déterminer quel type convient à votre situation.

En règle générale — même s’il n’existe pas vraiment de règles en médecine — plus le patient est jeune, plus on tend à privilégier une prothèse mécanique, surtout si le patient a 50 ans ou moins. Toutefois, la décision finale vous revient toujours, à vous ou à votre proche. Certaines personnes très jeunes, même dans la trentaine, choisissent une valve biologique pour diverses raisons personnelles, sachant qu’à moyen terme, elles devront subir une nouvelle intervention en raison de la dégénérescence ou de la défaillance de la valve biologique.

Dans un autre article, nous parlons du cas d’une jeune patiente qui souhaitait encore avoir des enfants et qui ne voulait en aucun cas prendre des anticoagulants par voie orale, en raison des risques inhérents à la grossesse. Elle a donc opté pour une valve biologique.

De même, je peux vous parler de M. Julián, l’un de mes patients, qui a choisi une valve mécanique à 68 ans, car elle répondait mieux à ses attentes et que cette décision réduisait la probabilité d’une nouvelle intervention à l’avenir.

Différentes marques de valves sont offertes sur le marché, chacune ayant ses caractéristiques propres. Parmi les marques de valves mécaniques, on trouve St. Jude Medical, Medtronic et On-X Life Technologies. Les marques de valves biologiques comprennent Edwards Lifesciences, St. Jude Medical et Medtronic.

Discutez toujours de tout cela avec votre médecin afin de déterminer quel type de valve convient à votre situation particulière, puisque chaque patient est différent. Votre médecin pourrait vous recommander une marque précise en fonction de vos besoins personnels. Gardez à l’esprit que, comme pour toute intervention médicale, la chirurgie visant à implanter une prothèse valvulaire comporte certains risques — infection, saignement, caillots sanguins, défaillance de la prothèse et autres problèmes. En général, les bienfaits de la chirurgie l’emportent sur les risques.

En conclusion, les prothèses valvulaires sont un outil précieux pour traiter les problèmes de valves cardiaques. Les prothèses mécaniques et biologiques sont les deux principales options, chacune ayant ses avantages et ses inconvénients. Les prothèses mécaniques sont durables, mais vous obligent à prendre des anticoagulants pour prévenir la formation de caillots sanguins dangereux. Les prothèses biologiques ne nécessitent pas d’anticoagulants, mais elles ont tendance à être moins durables et peuvent nécessiter une autre chirurgie à l’avenir.

Quoi de neuf et quelles sont les autres options?

En ce qui concerne précisément les maladies de la valve aortique, une technologie plus récente pourrait vous intéresser beaucoup. Le TAVI, ou remplacement valvulaire aortique par cathéter, est une intervention novatrice qui permet de remplacer la valve aortique sans chirurgie à thorax ouvert. Elle est réalisée à l’aide d’un cathéter inséré par une petite incision dans l’aine — il existe d’autres voies d’accès, comme le cou ou l’épaule — puis guidé jusqu’au cœur dans les vaisseaux sanguins, plus précisément par l’aorte.

La valve aortique est la principale porte de sortie du sang qui quitte le cœur. Lorsqu’elle se rétrécit ou est endommagée, elle peut entraîner une série de complications qui obligent le cœur à travailler beaucoup plus fort qu’il ne le devrait et provoquer des symptômes comme l’essoufflement, la fatigue, les étourdissements et les évanouissements. Le TAVI est une option de traitement pour les personnes atteintes d’une sténose aortique sévère, en particulier celles qui ne peuvent pas subir une chirurgie conventionnelle de remplacement de la valve aortique en raison de leur âge avancé ou de problèmes de santé sous-jacents, ainsi que, dans bien des cas, les personnes de plus de 65 ans.

Le dispositif de TAVI est composé d’une prothèse valvulaire aortique insérée dans un cathéter et acheminée jusqu’au cœur. La prothèse est fabriquée à partir de matériaux comme l’acier inoxydable, le métal et les polymères, et elle est conçue pour se déployer et prendre la forme d’une valve aortique normale une fois implantée.

L’intervention est réalisée dans une salle d’opération hybride ou un laboratoire de cathétérisme, sous anesthésie locale ou générale. Le chirurgien cardiaque insère un cathéter par une petite incision dans l’aine et le guide dans les vaisseaux sanguins jusqu’au cœur. Une fois le cathéter en place, la prothèse valvulaire aortique est déployée et positionnée à l’endroit où se trouve la valve malade. Après avoir confirmé que la nouvelle valve est bien en place, le cathéter est retiré et l’incision est refermée.

Avantages du TAVI

Les avantages du TAVI comprennent une convalescence plus rapide et une hospitalisation plus courte qu’avec une chirurgie conventionnelle de remplacement de la valve aortique. Le risque de complications, comme les saignements et les infections, est également réduit. De plus, le TAVI est une option pour les patients qui ne peuvent pas subir une chirurgie conventionnelle de remplacement en raison de leur âge avancé ou de problèmes de santé sous-jacents.

Toutefois, comme toute intervention médicale, le TAVI comporte certains risques. Ceux-ci comprennent les saignements, les infections, les troubles du rythme cardiaque, les AVC et les problèmes rénaux. Il existe également un faible risque que la prothèse valvulaire se déplace ou qu’une fuite se produise autour de la nouvelle valve. Vous devriez toujours discuter avec votre médecin pour déterminer si le TAVI est la bonne option dans votre situation particulière.

Le TAVI est une intervention novatrice qui permet de remplacer la valve aortique sans chirurgie conventionnelle et qui a révolutionné la cardiologie au cours des dernières années.

Options de TAVI

Plusieurs prothèses valvulaires aortiques transcathéter sont offertes sur le marché. Voici quelques-unes des plus courantes :

• Edwards SAPIEN. Il s’agit de la première prothèse valvulaire aortique approuvée par la Food and Drug Administration des États-Unis pour la TAVI. Elle est composée d’une combinaison de métal et de tissu biologique et est implantée à l’aide d’un cathéter inséré par une petite incision dans l’aine ou la poitrine.
• Medtronic CoreValve / Evolut / Evolut R Pro. Également composée d’une combinaison de métal et de tissu biologique, cette prothèse est implantée à l’aide d’un cathéter inséré par une petite incision dans l’aine ou la poitrine. CoreValve possède une conception distinctive qui permet à la valve de se déployer graduellement et de manière contrôlée pendant son implantation.
• Boston Scientific Lotus. Composée d’une combinaison de métal et de tissu biologique, cette prothèse est implantée par une petite incision dans l’aine ou la poitrine. La Lotus est conçue pour que la prothèse valvulaire s’appuie contre l’anneau de la valve aortique avant son déploiement, ce qui contribue à réduire le risque de fuite autour de la nouvelle valve.
• JenaValve. Composée d’une combinaison de métal et de tissu biologique, cette prothèse est implantée à l’aide d’un cathéter inséré par une petite incision dans la poitrine. Sa conception permet de positionner la prothèse sans avoir besoin d’ancrages ou de sutures supplémentaires. Ce sera la première à être approuvée pour les cas d’insuffisance aortique sévère — c’est-à-dire lorsque la valve est défaillante même en l’absence de calcification ou de rétrécissement. Elle n’est pas encore offerte au Mexique.
• MyVal. Valve biologique utilisée dans les interventions de TAVI, développée par Meril Life Sciences et comptant parmi les options les plus récentes sur le marché pour traiter la sténose aortique sévère chez les patients présentant un risque chirurgical élevé.

D’autres options intéressantes sont en voie d’arriver au Mexique et en Amérique latine, ce qui ouvrira certainement la voie à une utilisation plus fréquente de cette technologie. Des années fascinantes s’annoncent dans cette spécialité.

Gardez à l’esprit que chaque prothèse valvulaire aortique transcathéter possède ses propres caractéristiques et avantages potentiels, et qu’il n’est pas toujours facile de déterminer quelle option convient le mieux à votre situation particulière. Cela dépend de l’expérience du médecin et de son équipe, de l’anatomie du patient, du coût et de plusieurs autres facteurs qui doivent être évalués spécifiquement pour chaque patient. Cette technologie est de plus en plus utilisée pour d’autres valves cardiaques, et son utilisation connaîtra sans aucun doute une croissance exponentielle dans un avenir proche.

Facteurs clés à prendre en compte lors du choix d’une valve prothétique

Pour déterminer le type de valve, les médecins et les patients doivent tenir compte de plusieurs facteurs :

• Âge et espérance de vie. Les patients plus jeunes bénéficient généralement des valves mécaniques en raison de leur durabilité, tandis que les valves biologiques sont privilégiées chez les personnes de plus de 65 ans.
• Risque lié à l’anticoagulation. Les valves mécaniques nécessitent la prise de warfarine à vie, ce qui augmente le risque de saignement.
• Problèmes de santé préexistants. Les patients présentant un risque accru de saignement peuvent bénéficier d’une valve biologique.
• Qualité de vie et préférence du patient. Certaines personnes préfèrent éviter une nouvelle intervention chirurgicale, tandis que d’autres veulent éviter les anticoagulants.
• Accès aux traitements futurs. Le développement des techniques de remplacement valvulaire par valve dans une valve a rendu le choix d’une valve biologique plus viable, puisqu’une nouvelle valve pourrait être placée à l’intérieur de la valve existante à l’avenir, sans chirurgie.

Durabilité et meilleure option à long terme

• Valves mécaniques : 25–30 ans, mais elles nécessitent une anticoagulation. Leur durée peut varier selon les facteurs de risque et l’efficacité de l’anticoagulation, mais, en général, ce sont celles qui durent le plus longtemps.
• Valves biologiques : 10–20 ans, avec une détérioration progressive. Implantées chez des personnes de moins de 60 ans, elles ont tendance à durer moins longtemps — leur détérioration survient en moyenne après environ sept ans.
• TAVI : des études suggèrent une durabilité semblable à celle des valves biologiques traditionnelles, bien que leur performance au-delà de 10 ans fasse toujours l’objet de recherches.

Que se passe-t-il en cas de défaillance d’une valve prothétique?

Bien que les valves soient conçues pour durer de nombreuses années, certaines peuvent se détériorer avec le temps. Les valves biologiques peuvent se rigidifier ou se calcifier, ce qui nuit à leur fonctionnement. Dans le cas des valves mécaniques, la formation de caillots constitue un problème possible si l’anticoagulation n’est pas adéquate. Dans les deux cas, il existe des options pour résoudre le problème, soit par une nouvelle intervention chirurgicale, soit par une intervention moins invasive comme le TAVI.

• Détérioration structurelle. Plus fréquente pour les valves biologiques, avec calcification et dégénérescence.
• Thrombose valvulaire. Dans les valves mécaniques, en raison d’une anticoagulation inadéquate.
• Endocardite infectieuse. Infection du cœur ou de la valve. Un risque associé à tout type de valve.
• Traitement. Il dépend du type de valve. Une nouvelle intervention chirurgicale peut être nécessaire, ou une procédure comme le remplacement valvulaire dans une valve biologique.

Combien de valves peut-on remplacer?

Une, deux, trois, voire les quatre valves cardiaques peuvent être remplacées si nécessaire. Le nombre de valves pouvant être remplacées dépend de l’état du patient et de la gravité de la maladie valvulaire.

• Remplacement d’une valve. Le cas le plus fréquent. Les valves aortique et mitrale sont celles qui sont le plus souvent remplacées.
• Remplacement de deux valves. Aussi appelé remplacement valvulaire double — par exemple, des valves aortique et mitrale remplacées ensemble. Réalisé chez les patients atteints d’une maladie avancée touchant plusieurs valves.
• Remplacement de trois valves. Moins fréquent, généralement dans les cas graves, par exemple lorsque la valve tricuspide est également touchée.
• Remplacement des quatre valves. Très rare, généralement dans les cas extrêmes de maladie valvulaire congénitale, d’infections graves comme l’endocardite ou après une maladie rhumatismale avancée.

Grâce aux progrès du TAVI et de la technologie de remplacement valvulaire, certains patients peuvent recevoir plusieurs valves de remplacement sans avoir besoin d’une chirurgie à cœur ouvert.

Quelle valve est remplacée le plus souvent?

La valve la plus souvent remplacée est la valve aortique.

Pourquoi est-elle remplacée le plus souvent?

• La sténose aortique, un rétrécissement de la valve, est l’une des maladies valvulaires les plus fréquentes, particulièrement chez les personnes âgées.
• La régurgitation aortique, lorsque la valve ne se ferme pas correctement, est également une cause fréquente de remplacement.
• La valve aortique est soumise à une pression et à un débit sanguin importants, ce qui la rend plus susceptible de se détériorer avec le temps.

Le remplacement de la valve aortique peut être réalisé par chirurgie à cœur ouvert, par chirurgie mini-invasive ou par une intervention moins invasive comme le TAVI.

Pourquoi les valves biologiques et le TAVI sont-ils de plus en plus privilégiés pour le remplacement de la valve aortique?

Au cours des dernières années, on observe une tendance croissante à utiliser des valves biologiques et à réaliser des interventions TAVI, et ce, pour plusieurs raisons :

• Moins besoin d’anticoagulation, ce qui réduit les risques de saignement.
• Interventions moins invasives et rétablissement plus rapide.
• Plus grande disponibilité de technologies permettant de répéter l’intervention, comme le remplacement valvulaire, qui permet de prolonger la durée de vie d’une valve sans chirurgie à cœur ouvert.
• Une population vieillissante, qui a suscité un intérêt accru pour les options présentant un risque chirurgical plus faible et offrant une meilleure qualité de vie.

Il est extrêmement important de souligner que chaque cas est particulier. La décision finale concernant le type de valve doit être analysée par une équipe d’experts et par vous. Le fait que le TAVI soit de plus en plus utilisé ne signifie pas qu’il convient à tout le monde.

Nous constatons également une forte augmentation de l’explantation chirurgicale des valves percutanées, précisément parce que cette technologie a été utilisée à outrance dans de nombreux cas et que les recommandations internationales ne sont pas suivies. À partir de 75 ans, le TAVI devrait certainement être utilisé comme première option, comme le recommandent les lignes directrices européennes, si les conditions appropriées sont réunies.

Entre 65 et 75 ans, chaque cas doit être analysé en profondeur afin de déterminer si une valve chirurgicale ou un TAVI constitue le meilleur choix. Avant 60 ans, voire entre 60 et 65 ans, une valve mécanique peut offrir de meilleurs résultats à long terme.

Que faire maintenant?

Je sais ce qui vous passe par la tête : « c’est beaucoup trop d’information ». Je comprends, et c’est pourquoi j’écris ce texte. Prenez une grande respiration et ne vous inquiétez pas. Il s’agit simplement d’un guide rapide pour vous aider à comprendre les types de valves et les options de remplacement d’une valve malade, afin que vous puissiez discuter de façon mieux éclairée avec votre famille et vos proches avant de prendre une décision aussi importante.

N’oubliez pas que vous n’êtes pas seul. Une équipe multidisciplinaire de spécialistes est prête à examiner votre cas et à vous proposer, à vous ou à votre famille, la meilleure option. La décision finale vous appartient toujours, à vous et à vos proches, et elle devrait être prise lorsque vous vous sentez prêt, bien informé et après avoir établi une relation de confiance solide avec votre médecin.

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