Criterios de Duke: cómo se diagnostica la endocarditis

¿Qué son las herramientas de diagnóstico de endocarditis de los criterios Duke?

Cuando un paciente llega con fiebre persistente, fatiga y un soplo cardíaco nuevo, el equipo clínico se enfrenta a una pregunta crucial: ¿se trata de una infección de las válvulas del corazón o de algo completamente distinto? El marco de diagnóstico de endocarditis de los criterios Duke se desarrolló precisamente para responder esta pregunta de manera coherente y rigurosa. Este sistema de diagnóstico, llamado así por la Universidad Duke, donde se propusieron los criterios por primera vez en 1994, ofrece a cardiólogos y especialistas en enfermedades infecciosas una forma estructurada de clasificar la sospecha de endocarditis infecciosa como definitiva, posible o descartada, con base en una combinación de resultados de hemocultivos, hallazgos de imagen y signos clínicos.

Este sistema es importante porque la endocarditis infecciosa es una enfermedad en la que el revestimiento interno del corazón —en particular, las válvulas— se infecta por bacterias o, con menos frecuencia, por hongos. La infección puede destruir el tejido de las válvulas, enviar fragmentos de vegetación (acumulaciones infectadas) al torrente sanguíneo y desencadenar una enfermedad sistémica que, sin tratamiento, es mortal. Un diagnóstico tardío o fallido tiene consecuencias enormes. Los criterios Duke se diseñaron para reducir ese riesgo y sustituir las conjeturas clínicas por una lista de verificación reproducible que cualquier equipo hospitalario puede aplicar, ya sea en Guadalajara, Ciudad de México o cualquier otro lugar del mundo.

Por qué se crearon los criterios: Antes del sistema Duke, el diagnóstico de endocarditis dependía en gran medida de la experiencia de cada médico, lo que provocaba diagnósticos inconsistentes entre hospitales. El marco original de 1994 se actualizó posteriormente, en 2000, a los criterios Duke modificados, que incorporaron formalmente las imágenes ecocardiográficas y ampliaron la definición de lo que se consideraba evidencia mayor. Hoy, la versión modificada es el estándar mundial, utilizado por la Sociedad Europea de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón en sus guías clínicas, y sigue siendo la base para confirmar o descartar infecciones cardíacas antes de iniciar el tratamiento.

Cómo funcionan los criterios de Duke modificados en la práctica clínica

Los criterios de Duke modificados se basan en un principio sencillo pero poderoso: la endocarditis se confirma cuando se acumulan suficientes pruebas de categorías específicas y definidas. Un caso se clasifica como endocarditis definitiva si el paciente cumple dos criterios mayores, o uno mayor y tres menores, o cinco menores. Un caso se clasifica como posible endocarditis cuando los hallazgos no bastan para considerarla definitiva, pero tampoco alcanzan el umbral para descartarla. Los casos descartados son aquellos en los que se establece un diagnóstico alternativo concluyente, los hallazgos clínicos desaparecen dentro de los cuatro días posteriores al inicio de la terapia con antibióticos, o no hay evidencia patológica de endocarditis durante la cirugía o la autopsia.

En los hospitales, esta clasificación suele establecerse a lo largo de varios días. Se toman hemocultivos antes de iniciar los antibióticos, idealmente tres series de distintos sitios de venopunción, separadas por al menos una hora. Si el paciente ya recibió antibióticos, los cultivos pueden dar negativo, lo que complica el diagnóstico y a menudo obliga al equipo a basarse más en las imágenes y los signos clínicos. Los criterios modificados contemplan esta situación al incluir una vía para la endocarditis con cultivos negativos, en la que las pruebas serológicas para microorganismos como Coxiella burnetii o Bartonella aún pueden cumplir los criterios mayores.

Cómo orienta el tratamiento: Una vez que el paciente se clasifica como caso definitivo o posible, el equipo no espera a tener certeza absoluta para iniciar una terapia antibiótica dirigida. El sistema Duke es una herramienta dinámica: sus categorías cambian a medida que llegan nuevos datos del laboratorio de microbiología y del área de ecocardiografía. Un paciente que inicialmente se considera un caso «posible» por tener fiebre y un soplo pasa a ser un caso «definitivo» cuando los hemocultivos muestran Staphylococcus aureus y un ecocardiograma revela una vegetación en la válvula mitral. Los criterios ayudan al equipo a comunicar con claridad el nivel de certeza y a tomar decisiones en conjunto sobre si continuar el tratamiento médico, pasar a una intervención quirúrgica o investigar un diagnóstico alternativo.

Criterios de Duke: explicación de los hallazgos mayores y menores

La estructura de los criterios de Duke se basa en distinguir entre hallazgos mayores (evidencia muy específica que apunta directamente a una endocarditis) y hallazgos menores (signos de apoyo que son comunes, pero no exclusivos de esta afección). Hay tres categorías de criterios mayores: hemocultivos positivos para microorganismos típicos compatibles con endocarditis, evidencia de afectación endocárdica detectada mediante ecocardiograma y una nueva insuficiencia valvular detectada en la exploración física. Cada uno tiene un peso diagnóstico considerable porque refleja la presencia del microorganismo en el torrente sanguíneo o un daño físico en el corazón.

Los criterios menores incluyen fiebre (por lo general, superior a 38 °C), afecciones cardíacas predisponentes (como una válvula protésica, una cardiopatía congénita o antecedentes de endocarditis), fenómenos vasculares (como émbolos arteriales, infartos pulmonares sépticos, aneurismas micóticos o lesiones de Janeway), fenómenos inmunológicos (como nódulos de Osler, manchas de Roth o un factor reumatoide positivo) y hallazgos microbiológicos que no alcanzan el umbral de los criterios mayores. Estos hallazgos menores son comunes en muchas infecciones, por lo que por sí solos no pueden confirmar el diagnóstico; pero, en combinación con hallazgos mayores, forman un cuadro clínico convincente.

Criterios mayores y menores en la práctica: Un paciente con una válvula aórtica protésica que presenta fiebre, dos hemocultivos positivos para Enterococcus faecalis y un ecocardiograma transesofágico que muestra una vegetación cumple dos criterios mayores y se clasifica de inmediato como un caso definitivo de endocarditis. En ese escenario, los criterios menores tienen menos relevancia. Sin embargo, cuando los hemocultivos son negativos y los estudios de imagen no son concluyentes, los hallazgos menores adquieren mayor peso diagnóstico: la fiebre, una afección valvular predisponente conocida y un émbolo séptico en el bazo podrían, en conjunto, hacer que el caso pase de posible a definitivo.

Proceso de diagnóstico de la endocarditis mediante hemocultivos

Los hemocultivos son la prueba diagnóstica más importante cuando se sospecha endocarditis, y obtenerlos correctamente puede marcar la diferencia entre un diagnóstico rápido y días de incertidumbre. El objetivo es identificar el microorganismo que crece en la válvula para poder orientar el tratamiento con antibióticos en lugar de administrarlo de forma empírica. La práctica estándar requiere tres juegos de hemocultivos —cada uno compuesto por un frasco aerobio y uno anaerobio—, extraídos de sitios de venopunción distintos. Si el paciente recibió antibióticos en las dos semanas anteriores, hasta el 25 % de los casos reales de endocarditis puede dar resultados negativos en los cultivos; por eso, el momento y la técnica son sumamente importantes.

Qué le indica al equipo un cultivo positivo: Cuando los hemocultivos detectan microorganismos típicos de la endocarditis —como Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, Staphylococcus aureus o Enterococcus—, se cumplen los criterios mayores. La bacteriemia persistente, definida como cultivos que siguen dando positivo con más de 12 horas de diferencia, es especialmente diagnóstica porque sugiere un foco profundo en lugar de una contaminación transitoria de la piel durante la extracción. Según europepmc.org, la endocarditis con cultivos positivos representa la mayoría de los diagnósticos definitivos conforme al sistema de Duke, por lo que una técnica microbiológica adecuada es fundamental para todo el proceso diagnóstico.

En los casos con cultivos negativos, el equipo debe ampliar la búsqueda. Algunos microorganismos son exigentes o requieren medios especiales: los microorganismos HACEK (Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella) crecen lentamente y pueden pasar inadvertidos durante los periodos estándar de incubación. Otros, como Coxiella burnetii (la causa de la fiebre Q), no se pueden cultivar de forma rutinaria y requieren un diagnóstico serológico con títulos elevados de IgG. Los criterios de Duke modificados reconocen explícitamente estas vías: un solo hemocultivo positivo para Coxiella o un título de IgG anti-fase I superior a 1:800 cuenta como criterio mayor, lo que ayuda a que tampoco los microorganismos difíciles de cultivar escapen al diagnóstico.

Imágenes de endocarditis con ecocardiograma transesofágico

La ecocardiografía es la piedra angular de las imágenes en los criterios de Duke, y con razón: permite que el médico vea las válvulas y las estructuras que las rodean en tiempo real, sin radiación. Hay dos modalidades: el ecocardiograma transtorácico (ETT) y el ecocardiograma transesofágico (ETE). El ETT se realiza colocando la sonda sobre la pared torácica; no es invasivo, es rápido y suele ser el primer estudio de imagen que se solicita. Sin embargo, su sensibilidad para detectar vegetaciones es de aproximadamente 40–60 % en válvulas nativas y aún menor en válvulas protésicas, porque el ultrasonido debe atravesar las costillas, el tejido pulmonar y la complexión corporal.

La evaluación de endocarditis con ecocardiograma transesofágico es mucho más sensible: supera el 90 % para detectar vegetaciones en válvulas nativas y es significativamente mejor para las válvulas protésicas. Esto se debe a que la sonda se coloca en el esófago, justo detrás del corazón, lo que proporciona una ventana acústica sin obstrucciones. El ETE se realiza bajo sedación y requiere que el paciente ayune, pero el valor diagnóstico justifica el esfuerzo adicional. Un ETE puede identificar vegetaciones de apenas 2–3 mm, detectar abscesos o trayectos de fístulas alrededor del anillo valvular y evaluar el funcionamiento de las válvulas protésicas de maneras que el ETT simplemente no puede.

Cuándo es obligatorio el ETE: Las guías clínicas recomiendan realizar un ETE a cualquier paciente con sospecha de endocarditis en una válvula protésica, a quien tenga un ETT negativo o no concluyente, a quien tenga bacteriemia por estafilococos y a quien tenga sospecha de complicaciones, como un absceso o la extensión de la infección más allá de la válvula. Los criterios de Duke modificados consideran tres hallazgos ecocardiográficos específicos como evidencia mayor: una masa intracardíaca oscilante en la válvula o en las estructuras que la sostienen, un absceso anular o perivalvular y una nueva dehiscencia parcial de una válvula protésica. Cada uno de estos hallazgos, confirmado mediante ETE, puede hacer que el paciente pase por sí solo a la categoría de endocarditis definitiva.

Detección de vegetaciones en las válvulas cardíacas según los criterios de Duke

Una vegetación es el sello patológico de la endocarditis infecciosa: un cúmulo de plaquetas, fibrina y microorganismos que se adhiere a una valva o a otra superficie endocárdica. En la ecocardiografía, una vegetación aparece como una masa móvil de forma irregular, generalmente en el lado de baja presión de la válvula (la superficie auricular de la válvula mitral o la superficie ventricular de la válvula aórtica). El estándar de detección de vegetaciones de los criterios de Duke exige que la masa tenga movilidad independiente y no forme parte del aparato valvular normal, lo que ayuda a distinguir la infección de estructuras benignas como las excrecencias de Lambl o el tejido redundante de las valvas.

Dónde se forman las vegetaciones y por qué importa: Las vegetaciones suelen desarrollarse en válvulas previamente dañadas, ya sea por cambios degenerativos, cicatrices reumáticas o anomalías congénitas. En el lado izquierdo del corazón, las válvulas mitral y aórtica son los sitios más frecuentes. En el lado derecho, la válvula tricúspide suele verse afectada en personas que consumen drogas por vía intravenosa. La ubicación de la vegetación importa porque las del lado izquierdo implican un mayor riesgo de embolia sistémica: los fragmentos pueden viajar al cerebro, los riñones, el bazo o las arterias coronarias y provocar accidentes cerebrovasculares o infartos de órganos. Las vegetaciones tricuspídeas suelen desprender fragmentos hacia la circulación pulmonar, lo que produce embolias pulmonares sépticas en lugar de sistémicas.

El tamaño y la movilidad de una vegetación también influyen en las decisiones clínicas. Las vegetaciones grandes, que suelen definirse como mayores de 10 mm de diámetro, y las masas muy móviles implican un mayor riesgo de eventos embólicos. Cuando una vegetación es grande y el microorganismo es agresivo, el equipo puede recomendar la extirpación quirúrgica temprana de la válvula infectada en lugar de continuar únicamente con antibióticos. La auscultación de un soplo nuevo o cambiante durante la exploración física suele llevar a realizar una ecocardiografía que revela la vegetación, lo que destaca cómo los criterios de Duke integran la exploración clínica con los hallazgos de las imágenes.

Criterios y desafíos de la endocarditis de válvula protésica

La endocarditis en una válvula protésica —ya sea un reemplazo mecánico o bioprotésico— presenta desafíos diagnósticos únicos que los criterios de Duke abordan con modificaciones específicas. La endocarditis de válvula protésica puede aparecer de forma temprana (dentro de los 60 días posteriores a la cirugía, a menudo relacionada con la contaminación perioperatoria) o tardía (después de los 60 días, generalmente causada por microorganismos adquiridos en la comunidad). La presencia de una válvula protésica es en sí misma un criterio menor según el sistema de Duke, lo que refleja el mayor riesgo basal que tienen estos pacientes. Sin embargo, obtener imágenes de válvulas protésicas es técnicamente difícil porque los materiales sintéticos crean sombras acústicas que ocultan el tejido subyacente, lo que hace que la ecocardiografía transtorácica sea particularmente poco confiable.

Por qué la ETE es esencial en este caso: Para las válvulas protésicas, la ecocardiografía transesofágica no es opcional: es el estándar. La ETE puede detectar vegetaciones en el lado auricular de una prótesis mitral, abscesos alrededor del anillo de sutura y dehiscencia parcial (aflojamiento de la válvula respecto de su anillo), todos ellos hallazgos que cumplen criterios mayores. Una fuga paravalvular visible en la ecocardiografía, especialmente si se combina con fiebre y hemocultivos positivos, es muy sugestiva de endocarditis de válvula protésica. Los criterios de Duke modificados incluyen explícitamente la nueva dehiscencia parcial de una válvula protésica como hallazgo ecocardiográfico mayor, reconociendo que esta falla estructural suele ser una consecuencia directa de la infección que afloja la válvula respecto del anillo circundante.

La endocarditis de válvula protésica también difiere en su microbiología. Los estafilococos coagulasa negativos son comunes en las infecciones tempranas, mientras que las infecciones tardías suelen involucrar los mismos microorganismos que causan la endocarditis de válvula nativa. La presencia de una válvula expandible con balón o de un autoinjerto (una válvula trasplantada del propio tejido del paciente, como un autoinjerto pulmonar en el procedimiento Ross) puede complicar aún más la interpretación de las imágenes, porque estas estructuras no siempre se comportan como las prótesis tradicionales en la ecocardiografía. En estos casos, el equipo puede necesitar combinar los hallazgos ecocardiográficos con otras modalidades de imagen, como la tomografía computarizada o la fluoroscopia, para evaluar el movimiento de la válvula y detectar anomalías que la ecocardiografía por sí sola podría pasar por alto.

Sensibilidad, especificidad y precisión diagnóstica de los criterios de Duke

Los criterios de Duke se validaron con estándares patológicos de referencia —hallazgos quirúrgicos y de autopsia— cuando se publicaron por primera vez, y se han vuelto a validar repetidamente desde entonces. Los criterios originales de 1994 demostraron una sensibilidad de aproximadamente el 80 % para la endocarditis definitiva en comparación con la confirmación patológica. La versión modificada de 2000 mejoró esta cifra y elevó la sensibilidad a más del 90 % en la mayoría de los estudios de validación, en gran medida porque incorporó de manera más formal la ecocardiografía transesofágica y amplió la definición de los hallazgos microbiológicos mayores para incluir evidencia serológica de organismos como Coxiella burnetii.

La especificidad —la capacidad de identificar correctamente a los pacientes que no tienen endocarditis— históricamente ha sido menor que la sensibilidad en algunas poblaciones, sobre todo en la categoría «posible». Muchos pacientes clasificados con posible endocarditis terminan teniendo diagnósticos alternativos, que van desde otras infecciones del torrente sanguíneo hasta causas no infecciosas de fiebre y soplos cardíacos. Por eso, la categoría «posible» no es un diagnóstico en sí mismo, sino una indicación para investigar más: hacer más cultivos, repetir las imágenes y consultar con especialistas. La investigación recopilada en Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170 000 participants in 26 randomised trials destaca cómo los conjuntos de datos clínicos a gran escala y diseñados rigurosamente mejoran la precisión diagnóstica y terapéutica en toda la atención cardiovascular.

Limitaciones y mejoras continuas: Los criterios de Duke no son perfectos. Pueden tener dificultades en ciertas situaciones: endocarditis con cultivos negativos y serología también negativa, infecciones causadas por organismos inusuales que no están contemplados en los criterios microbiológicos habituales y casos en los que los hallazgos ecocardiográficos son sutiles o atípicos. Los avances en imágenes siguen mejorando la precisión diagnóstica. Para los pacientes que presentan complicaciones neurológicas de la endocarditis —como un accidente cerebrovascular embólico—, la vía diagnóstica y de tratamiento se ha perfeccionado aún más. Según Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke, es fundamental reconocer a tiempo el accidente cerebrovascular embólico como una posible manifestación de endocarditis, porque la infección cardíaca subyacente debe tratarse junto con la emergencia neurológica.

Signos clínicos: fiebre, soplo cardíaco y cuándo actuar

La presentación clínica de la endocarditis suele ser sutil al principio, por lo que los criterios de Duke incluyen hallazgos físicos específicos como criterios menores. La fiebre es el síntoma más común, presente en más del 90 % de los casos, pero puede ser leve y atribuirse fácilmente a una infección viral menor. Un soplo cardíaco —que se escucha mediante auscultación con un estetoscopio— está presente en la mayoría de los casos, pero quizá lleve años presente si el paciente tiene una afección valvular conocida. Lo importante es que aparezca un soplo nuevo o cambie el carácter de uno existente, lo que sugiere una nueva destrucción valvular.

Además de la fiebre y el soplo, los criterios de Duke reconocen otros hallazgos físicos como criterios menores. Los fenómenos vasculares incluyen émbolos arteriales (pérdida repentina de circulación en una extremidad o un órgano), infartos pulmonares sépticos (zonas de tejido pulmonar muerto por émbolos infectados en la endocarditis del lado derecho), aneurismas micóticos (abultamientos infectados en las paredes arteriales), hemorragia intracraneal, hemorragias conjuntivales y lesiones de Janeway (manchas rojas, planas e indoloras en las palmas de las manos o las plantas de los pies). Los fenómenos inmunológicos incluyen nódulos de Osler (nódulos dolorosos en los dedos de las manos o de los pies), manchas de Roth (hemorragias retinianas con centros pálidos), un factor reumatoide positivo y marcadores elevados de inflamación, como la proteína C reactiva.

• Fiebre superior a 38 °C: Presente en casi todos los casos; puede ser el único signo temprano en pacientes con válvulas protésicas.
• Soplo cardíaco nuevo o cambiante: Se detecta mediante auscultación; refleja una destrucción valvular aguda y es un criterio mayor si representa una insuficiencia nueva.
• Signos vasculares e inmunológicos: Los eventos embólicos, las lesiones de Janeway, los nódulos de Osler y las manchas de Roth indican una infección sistémica y son criterios menores que refuerzan el diagnóstico.

Otros síntomas inespecíficos —fatiga, pérdida de peso, sudores nocturnos y falta de apetito— suelen acompañar la afección, pero no forman parte de los criterios formales porque también aparecen en muchas otras enfermedades. El dolor en el brazo por un émbolo séptico en una arteria periférica, o un patrón de infarto atípico en un electrocardiograma si un émbolo obstruye una arteria coronaria, también pueden ser manifestaciones iniciales. El reto es que estos signos pueden pasar desapercibidos o atribuirse a otras causas, y por eso existen los criterios de Duke: obligan al profesional clínico a sopesar sistemáticamente cada dato, en lugar de depender solo del reconocimiento de patrones.

Cuándo buscar una segunda opinión en cardiología por endocarditis

La endocarditis es un diagnóstico de alto riesgo y con un proceso complejo: quizá necesites antibióticos durante cuatro a seis semanas, una cirugía para retirar una válvula infectada y tomar decisiones basadas en la interpretación de hemocultivos y ecocardiogramas que no todos los hospitales realizan con la misma frecuencia. Si estás en México o viajas para recibir atención cardíaca, una segunda opinión de un equipo experimentado en cirugía cardíaca puede aclararte si los criterios de Duke se aplicaron correctamente, si los estudios de imagen fueron adecuados y si el plan de tratamiento propuesto coincide con las guías internacionales actuales.

• Busca una segunda opinión cuando: Los hemocultivos son negativos, pero la sospecha clínica sigue siendo alta: las pruebas serológicas especializadas pueden identificar microorganismos que los cultivos estándar no detectan.
• Busca una segunda opinión cuando: Solo te realizaron un ecocardiograma transtorácico: debe hacerse un ecocardiograma transesofágico (ETE) si tienes válvulas protésicas, bacteriemia por estafilococos o un caso en el que el ecocardiograma transtorácico no sea concluyente.
• Busca una segunda opinión cuando: Se está considerando una cirugía: comprender cuándo se justifica una intervención quirúrgica (por ejemplo, ante una vegetación móvil grande, una infección no controlada o la destrucción de una válvula que provoca insuficiencia cardíaca) requiere un equipo con experiencia tanto en el tratamiento médico como quirúrgico de la endocarditis.

Si tienes afecciones como aleteo auricular, tomas aspirina por otras indicaciones cardiovasculares o te sometiste anteriormente a una angioplastia con balón o tienes un injerto arterial de una cirugía de bypass coronario, podrías tener otros problemas cardíacos que compliquen el cuadro de endocarditis. Una infección valvular si tienes un aneurisma de la aorta ascendente o recibiste una transfusión de sangre autóloga durante una cirugía cardíaca añade otras complicaciones que requieren la evaluación de un subespecialista. Los criterios de Duke modificados ofrecen el marco de referencia, pero interpretarlo —determinar qué es definitivo, qué es posible y cuál debería ser el siguiente paso— es donde más importa el criterio clínico de un equipo con experiencia.

Si tú o un familiar tienen una sospecha o un diagnóstico confirmado de endocarditis infecciosa, el paso más importante es asegurarse de que el proceso diagnóstico haya sido exhaustivo: que los hemocultivos se hayan tomado correctamente, que se haya realizado una ecocardiografía transesofágica cuando estaba indicada y que un equipo con experiencia en el uso de los criterios de Duke los haya aplicado. El Dr. Alejandro Molina y el equipo de Cirugía de Corazón en Guadalajara, Querétaro y Hermosillo se especializan en cirugía cardíaca compleja y enfermedades valvulares, y ofrecen segundas opiniones y evaluaciones integrales a pacientes que enfrentan la endocarditis y sus complicaciones. Te invitamos a programar una consulta para hablar de tu situación particular, porque cada corazón, cada válvula y cada infección presentan un cuadro clínico único que merece atención experta e individualizada, no un enfoque igual para todos.