Opciones de intervención tricuspídea por catéter: sin cirugía

Si a ti o a un familiar les han dicho que la válvula tricúspide tiene una fuga, quizá antes les hayan ofrecido dos opciones: años de medicamentos o cirugía a corazón abierto. Hoy existe una tercera alternativa. Las opciones de intervención tricuspídea transcatéter permiten que especialistas traten una válvula tricúspide con fuga a través de una vena, sin abrir el tórax ni detener el corazón. En esta guía te explicamos qué hace la válvula tricúspide, por qué tiene fugas, qué tratamientos no quirúrgicos existen, quién puede recibir cada uno y cómo es realmente la recuperación, para que llegues a cualquier consulta sabiendo qué preguntas hacer.

¿Qué es la intervención tricuspídea transcatéter?

La intervención tricuspídea transcatéter es una forma de tratar la válvula tricúspide mediante tubos delgados (catéteres) que se introducen por una vena, normalmente en la ingle, en lugar de recurrir a una cirugía a corazón abierto. La válvula tricúspide es una de las cuatro válvulas del corazón; las otras son la aórtica, la mitral y la pulmonar. Está en el lado derecho del corazón, entre sus dos cavidades derechas, y se abre para permitir que la sangre fluya desde la cavidad superior derecha (la aurícula derecha) hacia la cavidad inferior derecha (el ventrículo derecho); después se cierra para que la sangre siga avanzando hacia los pulmones.

Como se llega a la válvula a través de las venas que ya conectan con el corazón, nunca se abre el pecho, nunca se detiene el corazón y no se necesita una máquina de circulación extracorpórea. Los procedimientos se realizan en un laboratorio de cateterismo —a menudo llamado «sala de hemodinamia»— con anestesia general o sedación profunda. La mayoría de los pacientes vuelve a casa en unos días.

Nuestro equipo realiza procedimientos convencionales, de mínima invasión, robóticos y transcatéter, y solo recomendamos la opción menos invasiva cuando la evidencia la respalda para cada paciente en particular. Este último punto es importante. Una opción con catéter no es automáticamente la adecuada; a veces, la cirugía convencional ofrece un mejor resultado a largo plazo, y un equipo honesto te lo dirá.

¿Qué es la insuficiencia tricuspídea y debería preocuparte?

La insuficiencia tricuspídea significa que la válvula tricúspide tiene una fuga: cada vez que el ventrículo derecho se contrae, parte de la sangre regresa a la aurícula derecha en lugar de avanzar hacia los pulmones. Las fugas leves son extremadamente comunes y, por lo general, inofensivas: a muchos adultos mayores sanos les encuentran una mínima cantidad de forma incidental en un ecocardiograma, el ultrasonido del corazón.

¿Cuándo deberías preocuparte de verdad? Es motivo de preocupación cuando la fuga es moderada o grave y el corazón empieza a mostrar signos de sobrecarga. Los síntomas típicos incluyen hinchazón de los tobillos y las piernas, distensión abdominal por la acumulación de líquido en el hígado y el abdomen, falta de aire al hacer esfuerzo, fatiga y un pulso prominente en el cuello. Estos son signos de que el lado derecho del corazón tiene dificultades para contrarrestar el flujo retrógrado.

Una fuga grave que no se trata puede provocar insuficiencia cardíaca derecha, fibrilación auricular (un ritmo irregular en las cavidades superiores), congestión hepática y una tolerancia al ejercicio que empeora progresivamente. Así que la respuesta honesta a «¿debería preocuparme?» es: una fuga mínima, no; una fuga grave con síntomas, sí: merece una evaluación por parte de un Heart Team.

• Insuficiencia leve: es común, se vigila con ecocardiogramas periódicos y rara vez requiere tratamiento.
• Insuficiencia de moderada a grave con síntomas: amerita una evaluación especializada y hablar sobre las opciones de reparación.
• Insuficiencia grave con sobrecarga del corazón derecho: no debes retrasar el tratamiento, porque el daño al ventrículo derecho puede volverse irreversible.

En nuestras consultas nos tomamos el tiempo para explicarte con palabras sencillas qué muestra realmente el ecocardiograma y responder todas tus preguntas antes de que tomes una decisión.

¿Cuáles son las opciones de tratamiento para la insuficiencia de la válvula tricúspide?

El tratamiento depende de la gravedad de la fuga, de qué la causa y de si otras válvulas o arterias también están afectadas. Las principales opciones de tratamiento para la insuficiencia tricuspídea se dividen en tres grupos.

Los medicamentos siempre son el punto de partida. Los diuréticos («pastillas para eliminar líquidos») reducen el exceso de líquido y alivian la hinchazón; los medicamentos que disminuyen la presión en los pulmones o tratan los problemas subyacentes del ritmo cardíaco también pueden ayudar. Los medicamentos controlan los síntomas, pero no reparan la válvula.

La cirugía convencional sigue siendo la solución más duradera para los pacientes aptos. Durante una cirugía a corazón abierto, la válvula se puede reparar —a menudo con un anillo, mediante una técnica conocida como anuloplastia tricuspídea— o, en raras ocasiones, reemplazar. A menudo se elige la cirugía cuando también es necesario tratar la válvula mitral o aórtica, ya que la válvula tricúspide se puede tratar durante la misma operación. Cabe destacar que la anatomía de la válvula tricúspide (de tres valvas) hace que la reparación sea la estrategia preferida en la mayoría de los casos quirúrgicos, y por lo general dura más que el reemplazo.

Las opciones transcatéter son las más recientes y el tema central de este artículo: reparación borde a borde, reemplazo y dispositivos anulares, todos colocados a través de un catéter. Están dirigidas principalmente a pacientes con una fuga grave y síntomas que tienen un alto riesgo de someterse a una cirugía a corazón abierto o que ya se han sometido a ella.

¿Cómo funciona la reparación transcatéter de borde a borde?

La reparación transcatéter de borde a borde (TEER) es la técnica de reparación de la válvula tricúspide sin cirugía más establecida. La idea es sencilla: a través de una vena, el especialista guía un catéter con un dispositivo para colocar clips hasta la válvula que tiene una fuga, y coloca uno o más clips pequeños que sujetan las partes centrales de las valvas con fuga —las tres aletas delgadas de tejido que forman la válvula—. Al unir las valvas con clips, se reduce el área por la que la sangre puede filtrarse hacia atrás.

Quizá reconozcas este concepto por su uso en la válvula mitral, donde se aplica la misma técnica desde hace años. En la válvula tricúspide es técnicamente más difícil: la válvula está en un entorno de baja presión, tiene tejido más delgado y el espacio de trabajo entre el catéter y la válvula es más reducido. Por eso, la TEER tricuspídea se realiza en centros con experiencia específica en esta válvula.

Los datos publicados de registros sobre la TEER y otras técnicas de intervención transcatéter en la válvula tricúspide muestran reducciones importantes en el grado de insuficiencia y mejoras en los síntomas y la calidad de vida de pacientes seleccionados cuidadosamente (Resultados de la intervención transcatéter actual en la válvula tricúspide). El procedimiento no siempre elimina por completo la fuga; el objetivo realista es reducirla de «grave» a «leve o moderada», lo que suele bastar para aliviar los síntomas y proteger el ventrículo derecho.

Nuestro equipo multidisciplinario revisa cada caso de acuerdo con las guías internacionales de práctica antes de hacer una recomendación, y el paciente recibe una propuesta clara con las alternativas: la decisión final siempre es suya.

¿Cuáles son las indicaciones de TriClip?

El clip tricuspídeo es el dispositivo que se usa para la reparación transcatéter borde a borde de la válvula tricúspide (TEER). Los pacientes suelen preguntar cuáles son las indicaciones de TriClip; en otras palabras, quiénes cumplen los requisitos.

La insuficiencia tricuspídea grave sintomática es la indicación principal. El candidato típico presenta una fuga importante confirmada por ecocardiograma, síntomas como hinchazón en las piernas o falta de aire, y se considera —idealmente por un Heart Team completo— que tiene un riesgo alto o prohibitivo para una cirugía convencional a corazón abierto. Esto incluye a muchos pacientes de edad avanzada, con fragilidad o con operaciones previas en el tórax que hacen peligrosa una nueva cirugía.

La calidad de las imágenes es importante. El Heart Team necesita imágenes ecocardiográficas claras de las tres valvas para planificar dónde se colocarán los clips. Se requiere un ecocardiograma transesofágico antes del procedimiento (una sonda de ultrasonido que se pasa por el esófago para obtener imágenes muy detalladas) y, en ocasiones, una tomografía computarizada del tórax para confirmar que la anatomía sea adecuada.

Algunas anatomías no son adecuadas. Las valvas muy cortas o retraídas, las aberturas valvulares extremadamente agrandadas en las que ningún clip puede reducir lo suficiente la fuga o una calcificación grave pueden excluir a un paciente de la TEER. En esos casos, se analizan otras opciones, como el reemplazo transcatéter, otro dispositivo anular o medicamentos paliativos.

• Candidato típico para TriClip: insuficiencia tricuspídea grave sintomática, alto riesgo quirúrgico y anatomía de las valvas adecuada para colocar clips.
• Evaluación necesaria: ecocardiograma, ecocardiograma transesofágico, tomografía computarizada del tórax y evaluación del Heart Team.
• Objetivo realista: reducir la fuga al menos uno o dos grados y aliviar los síntomas; no conseguir una válvula perfecta.

¿Cuándo se usa el reemplazo transcatéter de la válvula tricúspide?

El reemplazo transcatéter de la válvula tricúspide es la segunda opción principal sin cirugía. En lugar de reparar la válvula que tiene una fuga, el equipo introduce una válvula de reemplazo —una válvula de tejido montada dentro de una estructura metálica— a través de una vena y la coloca dentro de la válvula tricúspide enferma. Una vez desplegada, la nueva válvula toma el control y las valvas antiguas con fuga quedan presionadas hacia los lados.

Este enfoque se reserva para válvulas cuya anatomía no permite colocar un clip, o para pacientes en quienes la TEER ha fallado o es poco probable que reduzca la fuga lo suficiente. El reemplazo transcatéter de la válvula tricúspide es una alternativa de mínima invasión al reemplazo quirúrgico de la válvula, pero tiene sus propias consideraciones: en muchos casos, la prótesis requiere anticoagulación de por vida y existe el riesgo de alterar el sistema de conducción eléctrica del corazón, lo que puede hacer necesario un marcapasos.

La válvula tricúspide también tiene una «zona de anclaje» más pequeña que la válvula aórtica o mitral —la nueva válvula tiene menos estructuras sólidas donde fijarse—, por lo que la selección de pacientes y la planificación por imágenes son aún más importantes en este caso. La experiencia es fundamental. El Dr. Molina se formó en cardiología estructural y TAVI en el CHU de Burdeos, y el equipo cuenta además con formación en Jena, Bad Berka y Buffalo.

También se puede considerar el reemplazo en pacientes que ya tienen una bioprótesis quirúrgica deteriorada en la posición tricuspídea, en un procedimiento llamado «válvula en válvula», en el que se coloca la válvula del catéter dentro de la válvula quirúrgica desgastada.

¿Se puede reparar la válvula tricúspide sin cirugía a corazón abierto?

Sí: esto es exactamente lo que ocurre en pacientes seleccionados. La frase que suelen buscar los pacientes es «reparación de la válvula tricúspide sin cirugía» y abarca varias técnicas distintas, todas realizadas mediante catéteres.

Además del clip y la válvula de reemplazo, existen dispositivos anulares. El soporte en forma de anillo de la válvula, el anillo, se ensancha en la mayoría de los casos de insuficiencia tricuspídea; ese ensanchamiento es una de las principales razones por las que la válvula tiene fugas. Varios dispositivos en investigación buscan reducir el anillo desde el interior de las venas, acercando las valvas entre sí. Algunos de estos dispositivos todavía están en ensayos clínicos y aún no están ampliamente disponibles fuera de centros especializados.

Otras técnicas complementarias incluyen dispositivos que crean un paso adicional para la sangre (los llamados dispositivos de «derivación») para pacientes cuyo ventrículo derecho ya está demasiado dañado como para que el tratamiento de la válvula les ayude. Tu Heart Team te explicará si el objetivo es reparar la válvula en sí o aliviar la presión detrás de ella.

En resumen, con franqueza: la reparación de la válvula tricúspide sin cirugía es real, está comprobada y sigue avanzando, pero no es para todos. A algunos pacientes todavía les va mejor con la cirugía convencional, y a otros, solo con medicamentos. Te recomendamos pedir una segunda opinión y considerarlo una parte normal de la decisión sobre una cirugía cardíaca; cualquier equipo de confianza te recibirá con gusto.

¿Qué sucede durante el procedimiento y la recuperación?

Saber cómo es realmente el día del procedimiento ayuda a reducir mucho el miedo. Esta es la secuencia habitual de una intervención tricuspídea transcatéter.

Preparación. Llegas el día anterior o la mañana del procedimiento. Te colocan vías, realizan los estudios de imagen finales y te administran anestesia. Limpian y adormecen el sitio de acceso —casi siempre la vena femoral en la ingle—.

El procedimiento. El especialista hace avanzar el catéter por la vena hasta el corazón, guiándose con rayos X y ecocardiografía. En la TEER, colocan los clips uno por uno y revisan la fuga después de cada uno. Para el reemplazo, colocan y despliegan la nueva válvula. Los procedimientos suelen durar entre dos y cuatro horas, a veces más si se necesitan varios clips. No sentirás nada durante el procedimiento, aunque podrías notar al equipo trabajando a tu alrededor si recibes sedación en lugar de anestesia general.

Recuperación. La mayoría de los pacientes pasa una noche en una unidad de vigilancia, a veces dos. Revisan periódicamente el sitio de acceso en la ingle para detectar sangrado. Por lo general, empiezas a caminar al día siguiente. La mayoría de las personas vuelve a casa en un plazo de dos a cuatro días, mucho antes que tras una cirugía a corazón abierto, que suele requerir varios días en cuidados intensivos y semanas para que sane el esternón. Retomas las actividades suaves en una o dos semanas; durante las semanas siguientes vuelves a tus actividades habituales.

El primer contacto en nuestro consultorio es una videoconsulta gratuita: conocemos al paciente, hablamos sobre su condición y le decimos qué estudios aún necesita para evitar pedir estudios innecesarios; después, cuando el paciente decide continuar, hacemos una consulta presencial en el consultorio.

¿Son seguras las intervenciones tricuspídeas transcatéter?

Ningún procedimiento cardíaco está libre de riesgos, y fingir lo contrario sería un perjuicio. En general, el perfil de seguridad de los procedimientos tricuspídeos transcatéter es mejor que el de la cirugía a corazón abierto para los pacientes de alto riesgo que los reciben, pero es importante hablar abiertamente de los riesgos específicos.

Entre los riesgos conocidos se incluyen: sangrado o moretones en el sitio de acceso de la ingle, alteraciones del ritmo cardíaco (especialmente después del reemplazo valvular, cuando podría ser necesario un marcapasos), fuga residual si no se pueden colocar suficientes clips, accidente cerebrovascular (poco frecuente) y, en el caso del reemplazo, desplazamiento del dispositivo o la necesidad de un segundo procedimiento. En las poblaciones estudiadas, el riesgo general de complicaciones potencialmente mortales es menor que con la cirugía a corazón abierto; precisamente por eso existen estas técnicas.

Los grandes registros internacionales de intervenciones tricuspídeas transcatéter informan que se puede lograr el éxito del procedimiento en la gran mayoría de los pacientes seleccionados y que la mejoría de los síntomas es constante en distintos centros, mientras que el perfil de riesgo depende en gran medida de la fragilidad del paciente y de la función del ventrículo derecho (Resultados de las intervenciones tricuspídeas transcatéter actuales). La función del ventrículo derecho —qué tan bien sigue funcionando la cámara que bombea sangre del lado derecho— es importante porque, como ha demostrado la investigación sobre TAPSE (una medida de la contracción del ventrículo derecho) después de una cirugía valvular, una función deficiente del lado derecho antes de la intervención se relaciona con una menor supervivencia a largo plazo (El impacto de la excursión sistólica del plano del anillo tricuspídeo (TAPSE) después de una cirugía de la válvula mitral en la mortalidad a largo plazo). Por eso es mejor derivarte antes, antes de que falle el ventrículo derecho.

En nuestras consultas analizamos estos riesgos uno por uno, los comparamos con los riesgos de no hacer nada y de la cirugía convencional, y nos aseguramos de responder todas tus preguntas antes de que tomes una decisión. La Asociación Americana del Corazón ofrece información confiable para pacientes sobre las enfermedades de las válvulas cardíacas y las decisiones de tratamiento (Asociación Americana del Corazón).

¿Cómo elegir al equipo adecuado para tratar una válvula cardíaca?

Tu resultado depende menos del dispositivo que del equipo y del proceso que hay detrás. Esto es lo que debes tener en cuenta al elegir dónde someterte a un procedimiento en la válvula tricúspide.

• Un verdadero Heart Team multidisciplinario: cirujanos cardíacos y cardiólogos intervencionistas que revisan tu caso juntos, en lugar de un solo especialista que promueve una técnica.
• Estudios de imagen completos antes de tomar una decisión: ecocardiografía transtorácica y transesofágica, tomografía computarizada de tórax y una explicación clara de lo que muestra cada estudio.
• Opciones presentadas, no impuestas: debes conocer tanto la opción quirúrgica como la transcatéter, con una explicación honesta de las ventajas y desventajas según tu anatomía y estado de salud.
• Transparencia sobre la experiencia: pregunta cuántos procedimientos tricuspídeos realiza el equipo y cuáles son sus resultados.
• Disposición a aceptar segundas opiniones: un equipo seguro de sí mismo las recibe con gusto.

Si vienes del extranjero y consideras recibir tratamiento en México, también importan las cuestiones prácticas: cuándo viajar en relación con el procedimiento, dónde alojarte durante los días de recuperación y cómo compartirán tus expedientes y estudios de imagen de seguimiento con tu cardiólogo en tu país. En nuestra consulta atendemos a pacientes de todo México y del extranjero, con consultorios en Guadalajara, Querétaro y Hermosillo, y coordinamos los estudios y las citas para que el proceso sea lo más sencillo posible para quienes viajan.

Conclusión: puntos clave sobre las opciones de intervención tricuspídea transcatéter

Una fuga grave y sintomática de la válvula tricúspide ya no te obliga a elegir entre tomar medicamentos de por vida y someterte a una cirugía a corazón abierto. Las opciones de intervención tricuspídea transcatéter —reparación de borde a borde con clip, reemplazo transcatéter y dispositivos anulares emergentes— pueden reducir la fuga, aliviar los síntomas y proteger el ventrículo derecho a través de una vena, con una recuperación de días en lugar de semanas. La opción adecuada depende por completo de la anatomía de tu válvula, tu estado general de salud y qué tan pronto se detecte el problema; una derivación más temprana casi siempre significa más opciones y mejores resultados.

Como equipo multidisciplinario de cirujanos cardíacos dirigido por el Dr. Alejandro Molina, revisamos cada caso según las guías internacionales de práctica clínica, te explicamos los hallazgos en un lenguaje claro y te damos una recomendación precisa junto con las alternativas, porque la decisión es tuya y merece ser una decisión informada.

Si te diagnosticaron insuficiencia tricuspídea, o te dijeron que tu válvula no se puede reparar sin cirugía y quieres saber si la opción transcatéter es adecuada para ti, empieza por conversar con un especialista en lugar de autodiagnosticarte. Te ofrecemos una primera consulta por video sin costo para que entiendas tu situación y tus opciones de intervención tricuspídea transcatéter antes de comprometerte con cualquier tratamiento. Agenda una consulta con un equipo calificado de cirugía cardíaca —incluido el nuestro, si te resulta conveniente— y da el siguiente paso con claridad, en lugar de incertidumbre.