Cathétérisme ou chirurgie cardiaque : ce que vous devez savoir

Pontage coronarien ou pose d’endoprothèse. La question n’est pas de savoir quelle intervention est supérieure, mais laquelle vous convient le mieux.

Vous-même ou un proche avez récemment reçu un diagnostic de problème au niveau des artères coronaires et vous ne savez pas quel est le meilleur traitement? Les renseignements sur le cathétérisme et la chirurgie vous semblent-ils déroutants et insuffisants? Je comprends — ce n’est certainement pas facile.

À la fin de cette lecture, vous connaîtrez les différences entre le cathétérisme et la chirurgie cardiaque, et vous pourrez prendre des décisions mieux éclairées et en discuter clairement avec votre famille. La question à laquelle vous devez répondre n’est pas de savoir si une intervention est supérieure à l’autre, mais quelle intervention vous convient le mieux, à vous ou à votre proche.

L’ampleur du problème

Les maladies cardiovasculaires, en particulier l’athérosclérose des artères coronaires, figurent parmi les principales causes de décès dans le monde. Il s’agit d’une maladie caractérisée par l’accumulation de plaque sur les parois des artères, ce qui peut obstruer la circulation sanguine et accroître le risque de maladie cardiaque, d’AVC et d’autres complications graves.

Au Mexique, les maladies cardiovasculaires figurent parmi les principales causes de décès. Selon l’Institut national de statistique et de géographie (INEGI), plus de 137 000 décès liés aux maladies cardiaques ont été enregistrés en 2019, ce qui représente environ 21 % de tous les décès enregistrés dans le pays cette année-là. On estime également que plus de 30 % de la population mexicaine souffre d’hypertension artérielle, l’un des principaux facteurs de risque des maladies cardiovasculaires.

L’athérosclérose coronarienne peut avoir des répercussions importantes sur la santé publique et la situation économique des personnes. Les personnes atteintes d’une maladie cardiovasculaire peuvent présenter des symptômes graves — douleurs thoraciques, essoufflement et fatigue — qui limitent leur capacité à accomplir les activités quotidiennes.

Les coûts associés au traitement et à la prise en charge de la maladie peuvent également être très élevés, ce qui peut nuire à la qualité de vie des patients et de leur famille. Les maladies cardiovasculaires peuvent réduire la capacité d’un patient à travailler et à gagner sa vie, ce qui a des répercussions sur l’économie locale et nationale.

Il est important d’agir de façon proactive contre les maladies cardiovasculaires. Cela comprend la promotion de saines habitudes de vie, comme une alimentation équilibrée et une activité physique régulière, ainsi que le dépistage précoce et le traitement des facteurs de risque tels que l’hypertension artérielle et le diabète.

Traitement : cathétérisme ou chirurgie cardiaque

Le traitement nécessite souvent des interventions invasives visant à lever l’obstruction ou à créer des « voies de contournement » dans les artères du cœur afin de rétablir un flux continu de sang et d’oxygène dans l’ensemble du muscle cardiaque.

Les patients et leur famille peuvent avoir de la difficulté à comprendre les différences entre les options de traitement offertes. Nous présentons ici les deux interventions couramment utilisées pour traiter la maladie coronarienne : la chirurgie de revascularisation myocardique et l’intervention coronarienne percutanée.

Qu’est-ce que la chirurgie de revascularisation du myocarde?

La chirurgie de revascularisation du myocarde (PAC) est une chirurgie à cœur ouvert pratiquée pour traiter une maladie coronarienne.

Lors de cette intervention, le chirurgien pratique une incision dans la poitrine et utilise une veine — généralement la veine saphène des jambes — ou une ou plusieurs artères saines provenant d’une autre partie du corps (l’artère mammaire, l’artère radiale) pour créer des ponts, appelés pontages coronariens, et rediriger efficacement le flux sanguin vers le cœur. En quelque sorte, on contourne le site de l’obstruction, ce qui réduit le risque de crise cardiaque.

Qu’est-ce qu’une intervention coronarienne percutanée ?

L’intervention coronarienne percutanée (ICP) est une intervention invasive réalisée par un cardiologue interventionnel dans une salle de cathétérisme afin de traiter une maladie coronarienne. Elle est généralement effectuée sous sédation et anesthésie locale, par l’aine ou le poignet.

Pendant l’intervention, un tube mince et souple — un cathéter — est inséré dans une artère du bras ou de la jambe, puis guidé jusqu’au cœur et aux artères coronaires qui parcourent sa surface. La première étape consiste à injecter un produit de contraste dans les artères coronaires afin de repérer l’emplacement de la lésion : une sorte de carte des artères coronaires. Un ballonnet sert ensuite à ouvrir l’artère obstruée, puis une endoprothèse — un petit tube grillagé — est mise en place pour maintenir l’artère ouverte. Lors de cette intervention, l’endroit obstrué est ouvert directement à l’aide de l’endoprothèse.

Avantages du pontage coronarien

Le pontage coronarien est couramment utilisé chez les patients atteints d’une maladie coronarienne avancée et présentant plusieurs obstructions des artères du cœur. Il permet de traiter plusieurs obstructions au cours d’une seule intervention.

Il a également été démontré que le pontage coronarien réduit le risque d’événements cardiovasculaires, comme une crise cardiaque ou le décès, chez les patients atteints d’une maladie coronarienne avancée. Une étude importante publiée dans The New England Journal of Medicine en 2016 a comparé le pontage coronarien à l’ICP chez des patients atteints d’une maladie coronarienne pluritronculaire et a conclu que le pontage coronarien réduisait considérablement le risque d’événements cardiovasculaires par rapport à l’ICP.

Les avantages à long terme de cette intervention sont décrits et étudiés depuis des années. C’est l’un des sujets en médecine qui fait l’objet d’un examen constant. Les données scientifiques solides montrent que ces interventions sont très sûres et efficaces, et offrent les meilleurs résultats à long terme — avec l’avantage supplémentaire de protéger le cœur contre de futures crises cardiaques.

Avantages de l’intervention coronarienne percutanée

L’ICP est couramment utilisée chez les patients atteints d’une maladie coronarienne moins avancée et présentant moins d’obstructions. Son avantage est qu’il s’agit d’une intervention moins invasive que le PAC et qu’elle permet généralement une récupération plus rapide.

Une étude importante publiée dans The Lancet en 2018 a comparé l’efficacité de l’ICP et du PAC chez des patients atteints d’une maladie coronarienne touchant un seul vaisseau. Elle a révélé qu’en ce qui concerne les décès, les crises cardiaques et les AVC, l’ICP et le PAC donnaient des résultats similaires après cinq ans de suivi.

Quand un pontage coronarien est indiqué

Le pontage coronarien est souvent recommandé aux patients atteints d’une maladie coronarienne avancée et présentant plusieurs obstructions. Il peut également être recommandé aux patients atteints de diabète, d’une maladie du tronc commun de l’artère coronaire ou d’un dysfonctionnement du ventricule gauche.

Il est aussi indiqué chez les patients qui doivent subir une chirurgie cardiaque pour une autre raison — une maladie valvulaire, par exemple — et chez qui les examens préopératoires ont détecté une ou plusieurs obstructions des artères coronaires. Dans ces cas, la chirurgie est privilégiée afin que tous les problèmes soient traités au cours d’une seule intervention.

Les patients atteints d’une maladie coronarienne avancée qui ne peuvent pas subir un pontage coronarien en raison d’autres problèmes de santé peuvent être traités par intervention coronarienne percutanée (ICP).

Quand une intervention percutanée est indiquée

L’ICP est généralement recommandée chez les personnes dont la maladie coronarienne est moins avancée et qui présentent moins d’obstructions. Elle peut aussi être recommandée aux personnes qui ne sont pas candidates à un PAC en raison de leur âge ou de problèmes de santé préexistants. Dans certains cas, l’ICP peut servir de traitement temporaire dans l’attente d’un pontage coronarien.

Inconvénients du pontage coronarien

Bien que le PAC soit une intervention très efficace, il est important de souligner qu’il s’agit d’une chirurgie à cœur ouvert majeure, ce qui entraîne un risque accru d’infection, de saignement et de problèmes rénaux. Le rétablissement après un PAC est également généralement plus long qu’après une ICP.

Inconvénients de l’intervention percutanée

Bien que l’ICP soit moins invasive que le PAC, elle peut aussi être associée à de graves complications. Elle peut augmenter le risque de lésions artérielles, de perforation des artères coronaires et d’autres risques liés à l’utilisation d’un produit de contraste, comme l’insuffisance rénale.

Un point important : les endoprothèses peuvent se bloquer avec le temps, ce qui peut nécessiter des interventions supplémentaires pour les réparer — et parfois même une chirurgie à cœur ouvert.

Ce qu’il faut retenir

La chirurgie de revascularisation myocardique et l’intervention coronarienne percutanée sont toutes deux des options efficaces pour traiter la maladie coronarienne. Le choix dépendra de la gravité de la maladie, du nombre d’obstructions dans les artères du cœur et d’autres problèmes de santé préexistants.

Un facteur extrêmement important entre alors en jeu. Toute personne chez qui l’on soupçonne une obstruction des artères coronaires subira un cathétérisme cardiaque — une intervention qui consiste à « colorer » les artères coronaires avec un produit de contraste afin d’en dresser une carte complète et d’évaluer la gravité et l’emplacement des obstructions.

Mais cela ne signifie pas qu’une ou plusieurs endoprothèses vous seront posées. La pose d’une endoprothèse n’est pas toujours indiquée.

Le moment de prendre une décision

Une fois que nous connaissons l’anatomie et la gravité des lésions dans vos artères coronaires, il est temps de prendre des décisions concernant le meilleur plan de traitement pour vous. Cette décision devrait réunir le cardiologue interventionnel, votre cardiologue de confiance, votre chirurgien cardiaque et, bien sûr, vous et votre famille.

Il arrive que cette pratique ne soit pas courante — les décisions sont alors prises unilatéralement, selon un seul point de vue.

Permettez-moi de vous parler de Don Ramón, un de mes patients âgé de 73 ans qui avait déjà subi un cathétérisme et à qui l’on a dit, sur un ton sévère et pressant : « Voulez-vous qu’on vous ouvre la poitrine en deux comme un cochon, lors d’une chirurgie à cœur ouvert très risquée, ou préférez-vous que je vous ouvre l’artère ici avec quelques endoprothèses et que vous rentriez chez vous demain? »

Il est évident que toute personne à qui l’on pose la question de cette façon et sur ce ton est poussée vers une option de traitement. Malheureusement, ce n’est pas la meilleure façon d’aborder le problème.

Il est vrai que de nombreuses obstructions coronariennes peuvent et devraient être traitées par une intervention percutanée avec pose d’une endoprothèse — mais pas toujours, et pas chez tout le monde. De nombreux patients comme M. Ramón, qui présentent des lésions plus complexes ou multiples, ou qui sont diabétiques, peuvent bénéficier à long terme d’une chirurgie à cœur ouvert, avec d’excellents résultats et une bonne qualité de vie.

C’est pourquoi cette décision doit être prise par une équipe de médecins spécialistes, en collaboration avec vous et votre famille. La médecine moderne repose sur le travail d’équipe, et les décisions sont fondées sur les données cliniques les plus récentes et les plus probantes. Vous devriez trouver un groupe qui fonctionne ainsi et qui vous fait participer à chaque étape du processus décisionnel. La confiance et le respect mutuels se construisent grâce à une solide relation médecin-patient.

Les deux options sont viables, offrent d’excellents résultats et sont indiquées selon les lignes directrices internationales et locales. Pour prendre une décision, vous devriez tenir compte du contexte, de votre anatomie, de vos facteurs de risque comme le diabète et l’obésité, de votre âge et de bien d’autres éléments.

Un événement de cette ampleur peut changer votre vie et celle de votre famille. Il est donc important de prendre des décisions éclairées. Nous comparons ces deux options plus en détail dans notre guide sur le pontage coronarien et la pose d’une endoprothèse.

Options de traitement des artères coronaires : plus de deux choix

La question du cathétérisme ou de la chirurgie cardiaque peut laisser croire qu’il n’existe que deux possibilités. En réalité, les options de traitement des artères coronaires en comprennent généralement trois :

• Traitement médical. Des habitudes de vie saines et des médicaments pour contrôler le cholestérol, la tension artérielle, le diabète et l’angine de poitrine. Pour de nombreux patients dont l’état est stable, il s’agit de la base du traitement, et parfois même du seul plan nécessaire.
• Intervention percutanée avec pose d’endoprothèses. Souvent le bon choix pour une ou deux lésions simples.
• Chirurgie de pontage. Souvent privilégiée en cas de maladie complexe touchant plusieurs artères, de maladie du tronc commun gauche ou de diabète.

Quel que soit le traitement choisi, le traitement médical se poursuit à vie. Une endoprothèse ou un pontage traite les rétrécissements. Cela ne guérit pas la maladie artérielle.

Le choix entre un pontage coronarien et la pose d’endoprothèses n’est donc pas une rivalité entre spécialistes. Il s’agit de déterminer quel traitement convient à vos artères, à vos autres maladies et à vos préférences. C’est en évaluant avec toute l’équipe les options du cathétérisme et de la chirurgie cardiaque que l’on peut faire le bon choix.

Apportez les résultats de votre cathétérisme à une consultation

De nombreux patients consultent notre équipe après avoir subi un cathétérisme cardiaque au Mexique ou à l’étranger, et s’être déjà fait dire de quel traitement ils ont besoin. Vous pouvez apporter les images et le rapport à une consultation en chirurgie cardiaque à Guadalajara, Querétaro ou Hermosillo, ou nous les transmettre par vidéoconférence. Nous les examinons avec vous et vous expliquons en termes simples les options entre le cathétérisme et la chirurgie cardiaque dans votre cas.

Il est raisonnable de demander un deuxième avis attentif avant toute décision majeure. Si l’examen montre qu’une endoprothèse est le meilleur choix, nous vous le dirons. Si le choix entre le cathétérisme et la chirurgie cardiaque est difficile, nous vous expliquerons pourquoi et ce qui fait pencher la balance.

Références

• Farkouh, M. E., Domanski, M., Sleeper, L. A., Siami, F. S., Dangas, G., Mack, M., & Mathew, V. (2012). Stratégies de revascularisation de plusieurs artères chez les patients diabétiques. New England Journal of Medicine, 367(25), 2375–2384.
• Mohr, F. W., Morice, M. C., Kappetein, A. P., Feldman, T. E., Ståhle, E., Colombo, A., & Serruys, P. W. (2013). Pontage coronarien ou intervention coronarienne percutanée chez les patients atteints d’une maladie touchant trois vaisseaux et du tronc commun gauche : suivi à 5 ans de l’essai clinique randomisé SYNTAX. The Lancet, 381(9867), 629–638.
• Fihn, S. D., Gardin, J. M., Abrams, J., Berra, K., Blankenship, J. C., Dallas, A. P., & Smith Jr, S. C. (2012). Lignes directrices ACCF/AHA/ACP 2012 pour le diagnostic et la prise en charge des patients atteints d’une cardiopathie ischémique stable.

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