Examen d’ischémie cardiaque : repérer les artères obstruées

Les tests d’ischémie cardiaque regroupent des examens qui indiquent si le muscle cardiaque reçoit suffisamment de sang riche en oxygène, surtout lorsqu’il est soumis à un effort accru. Si vous avez des douleurs à la poitrine, de l’essoufflement ou une fatigue inhabituelle, votre médecin pourrait vous recommander l’un de ces tests pour déterminer si une artère est rétrécie ou obstruée. Le principe est simple : un cœur en santé peut augmenter son apport sanguin pendant l’exercice, mais un cœur dont une artère coronaire est rétrécie pourrait ne pas y parvenir. Le bon test peut révéler cette insuffisance avant qu’elle ne provoque une crise cardiaque. Ce guide explique chaque type de test, à quoi vous attendre et ce que les résultats signifient pour les décisions que vous aurez à prendre.

En quoi consistent les tests d’ischémie cardiaque?

Pourquoi les tests sont importants. Le cœur est un muscle et, comme tous les muscles, il a besoin d’un apport sanguin constant. Les artères coronaires sont les petits vaisseaux qui l’alimentent. Lorsque l’une d’elles se rétrécit en raison de dépôts de cholestérol, le muscle situé en aval peut manquer d’oxygène pendant un effort. Cette diminution temporaire de l’apport en oxygène s’appelle l’ischémie. Les tests d’ischémie cardiaque regroupent les examens conçus pour la détecter, idéalement avant qu’elle ne cause des dommages permanents.

Ce que les tests mesurent réellement. Ces tests répondent à une question centrale : le muscle cardiaque reçoit-il suffisamment de sang lorsque ses besoins augmentent? Certains surveillent l’activité électrique du cœur, d’autres observent les mouvements du muscle lui-même, tandis que d’autres encore produisent des images de la circulation sanguine dans le muscle. Aucun test ne convient à tous les patients. C’est pourquoi les médecins choisissent en fonction de vos symptômes, de votre âge et des autres problèmes de santé que vous pourriez avoir.

Dans notre pratique, chaque cas est examiné par l’équipe multidisciplinaire au regard des lignes directrices internationales avant toute recommandation. Vous recevez une proposition claire, accompagnée des solutions de rechange, afin que le choix du test soit toujours adapté à votre situation.

Comment détecte-t-on l’ischémie myocardique?

Le stress comme déclencheur. La plupart des cas d’ischémie apparaissent seulement lorsque le cœur est amené à travailler plus fort. C’est pourquoi on soumet le cœur à un « stress » durant les examens, soit par l’exercice sur un tapis roulant, soit à l’aide d’un médicament qui imite l’exercice chez les personnes qui ne peuvent pas marcher confortablement. La réaction du cœur à ce stress peut révéler une artère rétrécie qui pourrait sembler normale au repos.

Les signes recherchés par les examens. Chaque examen détecte l’ischémie au moyen d’un signal différent. Ensemble, ils forment un parcours progressif, du plus simple au plus détaillé :

• Modifications à l’électrocardiogramme (ECG) : des électrodes autocollantes sur la poitrine enregistrent les signaux électriques du cœur; certaines modifications observées sous stress suggèrent que le muscle manque d’oxygène.
• Imagerie du muscle : l’échographie, les examens nucléaires ou l’IRM montrent si certaines parties de la paroi cardiaque bougent mal ou reçoivent moins de sang sous stress.
• Mesure directe : un cathétérisme cardiaque, lors duquel un mince tube est inséré dans les artères coronaires, peut montrer l’emplacement exact et la gravité d’une obstruction.

La plupart des patients commencent par l’examen le plus simple et passent à une imagerie plus détaillée seulement si les résultats sont incertains ou préoccupants. L’ischémie myocardique est bien décrite dans la littérature évaluée par les pairs, et vous trouverez un aperçu des symptômes, des causes et du diagnostic auprès des National Institutes of Health.

Quelles sont les causes et les symptômes de la maladie cardiaque ischémique?

Origine de la maladie. La maladie cardiaque ischémique est une affection dans laquelle les artères coronaires se rétrécissent en raison de dépôts graisseux appelés plaques, un processus qui se développe au fil des ans. Les facteurs de risque comprennent l’hypertension artérielle, un taux élevé de cholestérol, le tabagisme, le diabète, l’obésité et des antécédents familiaux de maladie cardiaque précoce. Avec le temps, une artère rétrécie limite la circulation sanguine, ou une plaque peut se rompre et provoquer une obstruction soudaine, ce qui se produit lors d’une crise cardiaque.

Symptômes habituels. Les symptômes varient beaucoup, et certains patients, surtout les femmes, les personnes âgées et les personnes diabétiques, ressentent peu ou pas de douleur typique. Les signes d’alerte les plus courants comprennent :

• Pression ou serrement dans la poitrine : souvent décrite comme une sensation d’écrasement ou de lourdeur, généralement déclenchée par l’effort et soulagée par le repos.
• Essoufflement : vous constatez que les escaliers ou les côtes qui vous semblaient faciles à gravir vous essoufflent maintenant de façon inhabituelle.
• .Fatigue et faiblesse :

Qu’est-ce que l’ischémie sous-endocardique?

Comprendre les couches de la paroi du cœur. Le muscle cardiaque comporte une couche interne et une couche externe. La couche interne, appelée sous-endocarde, est la plus vulnérable à une réduction de la circulation sanguine, car elle est la plus éloignée des vaisseaux à la surface et subit la pression la plus forte lorsque le cœur se contracte. L’ischémie sous-endocardique signifie donc que la couche la plus profonde du muscle cardiaque manque d’oxygène; elle apparaît souvent à l’ECG sous la forme d’un discret abaissement du segment ST à l’effort.

Ce que cela signifie pour vous. L’ischémie sous-endocardique est courante lorsque la demande du cœur dépasse l’apport sanguin dans une vaste zone, par exemple en cas de rétrécissement sévère d’une ou de plusieurs artères coronaires, d’anémie grave ou d’hypertension artérielle très élevée. Votre cardiologue interprétera ce résultat en tenant compte de vos symptômes et des autres examens; à lui seul, ce terme décrit un profil, et non un pronostic.

Lorsque nous examinons ce type de résultats en consultation, nous prenons le temps de vous expliquer clairement ce que les examens révèlent réellement et de répondre à toutes vos questions avant toute prise de décision.

Que signifie l’ischémie inférieure?

L’emplacement compte sur l’ECG. Le cœur peut être divisé en régions sur un électrocardiogramme, et « inférieur » désigne la face inférieure du cœur, celle qui repose sur le diaphragme. L’ischémie inférieure signifie que le manque d’oxygène apparaît dans cette région précise. Cette partie du cœur est principalement alimentée par l’artère coronaire droite, de sorte qu’un profil inférieur incite votre cardiologue à examiner ce vaisseau de plus près.

Pourquoi la région est importante. Savoir quelle région du cœur est touchée aide à déterminer quelle artère est probablement en cause, ce qui oriente ensuite le choix des examens complémentaires et du traitement. Il arrive qu’un profil inférieur apparaisse sur un ECG de routine comme une découverte fortuite chez une personne qui ne présente aucun symptôme. Dans ce cas, votre cardiologue évaluera si des examens complémentaires sont réellement nécessaires ou si la découverte peut simplement être surveillée.

Test d’effort : comment fonctionne l’épreuve de stress cardiaque

À quoi vous attendre pendant le test. Le test d’effort, parfois appelé épreuve d’effort sur tapis roulant ou ECG d’effort, est la méthode la plus établie pour détecter l’ischémie cardiaque. Des électrodes sont placées sur votre poitrine et vous marchez sur un tapis roulant dont la vitesse et l’inclinaison augmentent graduellement, environ toutes les trois minutes, tandis que votre rythme cardiaque, votre tension artérielle et vos symptômes sont surveillés. Le but est d’atteindre un niveau d’effort cible afin que votre cœur soit réellement sollicité.

À qui convient-il et à qui ne convient-il pas. Ce test est simple, largement accessible et peu coûteux, ce qui en fait une première étape judicieuse pour de nombreux patients. Toutefois, il fournit des renseignements moins précis sur l’emplacement et la gravité que les tests d’imagerie, et il ne convient pas aux personnes qui ne peuvent pas marcher en toute sécurité, qui souffrent d’arthrite grave ou qui présentent certaines anomalies de l’ECG au repos rendant l’interprétation difficile. Pour ces personnes, on choisit généralement plutôt un test d’effort pharmacologique, qui utilise des médicaments simulant l’exercice, ou un test d’effort avec imagerie.

Test d’effort nucléaire et imagerie de perfusion cardiaque

Fonctionnement de l’examen. Un test d’effort nucléaire, aussi appelé imagerie de perfusion myocardique, consiste à injecter une petite quantité de traceur radioactif dans une veine. Une caméra spéciale prend ensuite des images du cœur, au repos et à l’effort, montrant précisément quelles zones du muscle cardiaque sont bien irriguées et lesquelles ne le sont pas. Cette technique, appelée imagerie de perfusion cardiaque, fournit des renseignements précis sur l’emplacement et l’étendue de toute ischémie.

Ce que les images indiquent à votre médecin. Une scintigraphie peut montrer clairement une zone rétrécie et aussi distinguer un muscle temporairement privé de sang d’un muscle déjà marqué de façon permanente par une ancienne crise cardiaque. Cette distinction est très importante, car un muscle encore vivant, mais insuffisamment irrigué, peut retrouver sa fonction si la circulation sanguine est rétablie, tandis qu’un muscle cicatrisé ne le pourra pas. Il s’agit d’un élément clé pour déterminer si une intervention en vaut la peine.

Radioprotection et sécurité. La dose de radiation d’un test d’effort nucléaire est modeste et comparable à celle d’autres examens d’imagerie médicale; le traceur utilisé est éliminé de l’organisme en un jour environ. Cet examen ne convient pas pendant la grossesse. Pour les patients ayant certains problèmes rénaux, leur médecin adaptera l’approche et pourra parfois choisir un autre examen.

Options d’échocardiographie de stress et d’IRM cardiaque

L’échocardiographie de stress expliquée. Une échocardiographie est une échographie du cœur, qui utilise le même type d’ondes sonores que celles qui produisent des images d’un bébé avant sa naissance. Lors d’une échocardiographie de stress, des images du cœur sont prises avant et immédiatement après avoir soumis le cœur à un stress, soit par l’exercice, soit à l’aide de médicaments. L’ischémie se manifeste par un segment de la paroi du cœur qui bougeait normalement au repos, mais qui bouge lentement sous stress, ce qui est un signe très révélateur.

L’IRM cardiaque comme option détaillée. L’IRM cardiaque offre des images très détaillées du muscle cardiaque sans rayonnement, et l’IRM de stress ou l’IRM de perfusion peut montrer très clairement les différences de circulation sanguine. Elle est particulièrement utile lorsque d’autres examens n’ont pas permis de conclure, ou lorsque la question porte sur la présence de tissu cicatriciel, d’inflammation ou de cardiomyopathie en plus de l’ischémie.

Choisir entre les examens d’imagerie. Votre médecin tiendra compte de la disponibilité, de votre morphologie, de votre fonction rénale, de la présence d’un stimulateur cardiaque et de la question précise à résoudre avant de recommander un examen d’imagerie plutôt qu’un autre. Au sein de notre équipe multidisciplinaire, ce choix est discuté au cas par cas, et nous recommandons l’option la moins invasive uniquement lorsque les données probantes la justifient pour la personne concernée.

Quand les examens de l’ischémie mènent au traitement de la maladie coronarienne

De l’examen au plan de traitement. Lorsque les examens de l’ischémie confirment un rétrécissement important, la prochaine étape dépend de la gravité de l’obstruction et de l’artère touchée. Une sténose critique du tronc commun gauche, par exemple, se traite différemment d’une obstruction plus petite dans une branche latérale. Les options de traitement vont des médicaments pour maîtriser les symptômes et ralentir la croissance de la plaque, à l’intervention coronarienne percutanée, qui consiste à poser un stent au moyen d’un cathéter inséré au poignet ou à l’aine, en passant par le pontage aortocoronarien, une chirurgie à cœur ouvert qui utilise un vaisseau sain, souvent l’artère mammaire interne gauche, pour faire circuler le sang autour de l’obstruction.

Comment votre équipe prend sa décision. Les décisions reposent rarement sur un seul résultat. L’équipe tient compte de l’anatomie, de la quantité de muscle cardiaque à risque, de la gravité de vos symptômes et de la mesure dans laquelle les médicaments seuls permettent de les maîtriser. Dans notre pratique, chaque recommandation de ce type est examinée par toute l’équipe multidisciplinaire, dirigée par le Dr Alejandro Molina, afin que vous receviez une proposition claire, accompagnée des autres options, et que vous preniez toujours la décision finale. Nous encourageons également les deuxièmes avis et considérons qu’en demander un fait normalement partie de la réflexion avant une chirurgie cardiaque.

Examens de l’ischémie avant une autre chirurgie. Parfois, les examens de l’ischémie sont nécessaires pour des raisons autres que les douleurs thoraciques. Les patients atteints d’une valvulopathie qui sont évalués en vue d’une chirurgie, ou ceux qui doivent subir d’autres opérations importantes, peuvent passer des examens pour confirmer que les artères coronaires ne présentent pas un autre problème caché qu’il faudrait traiter au même moment.

Choisir le bon examen pour détecter l’ischémie cardiaque

Commencez par poser la bonne question. Le meilleur examen n’est pas le plus avancé, mais celui qui répond à votre question précise avec le moins de risques et de coûts. Si vous avez mal à la poitrine à l’effort et que vous pouvez marcher sans difficulté, une épreuve d’effort peut être la première étape appropriée. Si vous ne pouvez pas faire d’exercice, si votre ECG au repos complique l’interprétation ou si votre médecin doit savoir précisément quelle artère est touchée et quelle quantité de muscle est à risque, un examen d’imagerie, comme une épreuve d’effort nucléaire, une échocardiographie de stress ou un parcours comprenant un score calcique coronaire et une angiographie par tomodensitométrie, fournira généralement des réponses plus claires.

Aspects pratiques pour les patients internationaux. Pour les patients qui voyagent de l’étranger, l’ordre des étapes compte autant que l’examen lui-même. En apportant vos anciens ECG, rapports et images, vous gagnez du temps et évitez de répéter des examens. Le premier contact avec notre équipe est une consultation vidéo gratuite : nous faisons votre connaissance, discutons de votre état de santé et vous indiquons quels examens sont encore nécessaires afin d’éviter toute demande superflue. Si vous décidez d’aller de l’avant, une visite en personne à nos cabinets de Guadalajara, Querétaro ou Hermosillo suit.

Ce qui se passe après les résultats. Un résultat normal est rassurant, mais ne signifie pas que le risque de maladie coronarienne disparaîtra à jamais; il signifie que votre risque actuel est suffisamment faible pour qu’un examen invasif ne soit pas justifié aujourd’hui. Un résultat anormal doit toujours être interprété en fonction de vos symptômes et peut parfois mener à d’autres examens ou à un traitement. Le Dr Molina a suivi une formation en chirurgie cardiothoracique à l’Universidad de Guadalajara, en chirurgie cardiaque, mini-invasive, robotique et structurelle à l’Université de Montréal, ainsi qu’en cardiologie structurelle et en TAVI au CHU de Bordeaux. Ainsi, quel que soit le parcours suggéré par les résultats, les options sont examinées par toute l’équipe en tenant compte de l’ensemble du tableau avant qu’une proposition vous soit faite. Si vous avez mal à la poitrine, êtes essoufflé ou ressentez une fatigue inexpliquée, la meilleure prochaine étape est de discuter de votre situation avec une équipe cardiaque qualifiée plutôt que d’essayer de poser vous-même un diagnostic; une consultation est l’occasion de choisir l’examen qui vous convient et le plan d’action approprié.