Canulación femoral en cirugía cardíaca mínimamente invasiva

La cirugía cardíaca con canulación femoral es una de las razones por las que cada vez más pacientes pueden someterse a una operación del corazón sin una incisión de tórax completamente abierto. Si tu cirujano mencionó «entrar por la ingle» o «acceso periférico», lo más probable es que se refiriera a esta técnica. En pocas palabras, la canulación femoral consiste en colocar tubos especiales, llamados cánulas, en los grandes vasos sanguíneos de la parte superior del muslo —la arteria femoral y la vena femoral— para que una máquina de circulación extracorpórea pueda hacerse cargo del trabajo del corazón y los pulmones durante la operación. Es un método bien establecido que se usa en cirugías valvulares de mínima invasión, procedimientos robóticos y algunos tratamientos con catéter. Esta guía explica qué sucede durante el procedimiento, por qué lo eligen los cirujanos, cuáles son los riesgos y cómo es realmente la recuperación, para que puedas hacer mejores preguntas y sentir menos ansiedad por la parte de la operación que nunca verás.

¿Qué es la canulación femoral?

La canulación femoral es la técnica de insertar cánulas en los vasos sanguíneos de la ingle para conectar al paciente a una máquina de circulación extracorpórea, a menudo llamada máquina de corazón-pulmón. La arteria femoral es el vaso que lleva sangre rica en oxígeno desde el corazón hacia la pierna; la vena femoral lleva la sangre de regreso hacia el corazón. Durante una cirugía cardíaca mínimamente invasiva, el cirujano no abre el tórax a través del esternón, por lo que los tubos que normalmente conectan la máquina de corazón-pulmón con el corazón deben colocarse en otro lugar.

¿Por qué la ingle? Los vasos femorales están cerca de la superficie de la piel, son lo suficientemente grandes para transportar el flujo sanguíneo que necesita la máquina de circulación extracorpórea y se puede acceder a ellos mediante una pequeña incisión de unos cuantos centímetros. Esto es lo que hace posibles los abordajes de mínima invasión: el cirujano puede operar a través de pequeñas incisiones entre las costillas o una pequeña incisión en el tórax, mientras el circuito de circulación extracorpórea se conecta por la ingle.

Abierta o percutánea. Hay dos formas principales de colocar las cánulas. En una técnica abierta, el cirujano hace una pequeña incisión y expone directamente el vaso antes de ligarlo. En una técnica percutánea —que significa «a través de la piel»—, la cánula se guía con una aguja y un alambre, de manera similar a la colocación de una vía intravenosa de gran calibre, y el orificio de entrada se cierra con un dispositivo especial de sutura. Ambos son métodos habituales y bien practicados en la cirugía cardíaca moderna.

Canulación femoral vs. esternotomía: ¿en qué se diferencian?

La esternotomía es el método tradicional para la cirugía cardíaca: el esternón se divide por la mitad para que el cirujano pueda ver el corazón directamente y conectar la máquina de circulación extracorpórea a la aorta y a las cavidades venosas del corazón. Es el punto de referencia con el que se mide cada técnica más reciente, y sigue siendo la opción adecuada para muchas operaciones.

Las ventajas y desventajas. La cirugía cardíaca mínimamente invasiva con canulación femoral evita dividir el esternón por completo. Por lo general, esto significa incisiones más pequeñas, menos sangrado y una vuelta más rápida a las actividades cotidianas. También puede reducir el riesgo de infección de la herida en el pecho, algo especialmente importante para pacientes con diabetes, enfermedad pulmonar o cirugías previas en el pecho. La desventaja es que el acceso femoral conlleva sus propios riesgos, sobre todo en la zona de la ingle, que explicaremos en detalle más adelante.

Ningún método es mejor en todos los casos. La opción adecuada depende de la operación, la anatomía de los vasos sanguíneos del paciente y el cuadro clínico general. Las guías de las sociedades internacionales de cardiología respaldan ambos métodos, y los cirujanos responsables recomiendan la alternativa menos invasiva solo cuando la evidencia la respalda para ese paciente en particular. Nuestro equipo multidisciplinario revisa cada caso según las guías de práctica internacionales antes de hacer una recomendación, y el paciente recibe una propuesta clara con las alternativas: la decisión final siempre es suya.

¿Cómo funciona la cirugía cardíaca con canulación femoral?

Durante la canulación femoral para la derivación cardiopulmonar, el sistema funciona como un circuito bidireccional. La cánula venosa, colocada en la vena femoral, drena la sangre del cuerpo por gravedad y succión de la bomba. Esa sangre pasa por la máquina de circulación extracorpórea, que elimina el dióxido de carbono, añade oxígeno y devuelve la sangre oxigenada a través de la cánula arterial en la arteria femoral. Desde allí, la sangre recién oxigenada sube por la aorta en sentido inverso hacia el resto del cuerpo.

Lo que hace el cirujano al mismo tiempo. Una vez que la máquina de circulación extracorpórea está en funcionamiento, se puede detener el corazón y mantenerlo inmóvil, lo que le da al cirujano un campo quirúrgico despejado y sin sangre para reparar una válvula o un vaso mediante una pequeña incisión. Este es el principio detrás del acceso femoral en la cirugía cardíaca robótica y de la reparación mínimamente invasiva de válvulas a través de las costillas. En los procedimientos robóticos, el cirujano trabaja exclusivamente con instrumentos controlados desde una consola, mientras la circulación del paciente se mantiene mediante el circuito femoral.

¿Quién supervisa el circuito? Un perfusionista dedicado —el especialista que opera la máquina de circulación extracorpórea— monitorea el flujo, la presión, la temperatura y el suministro de oxígeno durante toda la operación. El equipo también puede hacer verificaciones durante el procedimiento, como medir la presión en la línea arterial, para confirmar que la cánula esté bien colocada y que la sangre fluya en la dirección correcta.

¿Cómo se coloca una línea arterial femoral?

Los pacientes que se preparan para una cirugía suelen hacer esta pregunta, y la respuesta ayuda a entender mejor el proceso. Una línea arterial femoral —el catéter que se usa para el bypass de la arteria femoral— se coloca siguiendo una secuencia de pasos cuidadosos, ya sea en el quirófano o en un entorno híbrido con apoyo de imágenes.

Colocación paso a paso. La secuencia sigue un método deliberado:

• Primero, el ultrasonido: el cirujano o anestesiólogo localiza la arteria y la vena femorales con ultrasonido y revisa el tamaño del vaso, la calidad de su pared y la presencia de placa o calcificación.
• Aguja y guía: se introduce una aguja pequeña en la arteria, se pasa cuidadosamente una guía por el vaso y se dilata el trayecto por etapas para que la arteria nunca se estire de forma abrupta.
• Inserción de la cánula: la cánula de bypass se pasa sobre la guía hasta la profundidad adecuada y se confirma su posición antes de conectar la máquina de bypass.

Anestesia local o general. Por lo general, el paciente está bajo anestesia general para la operación, aunque algunas líneas femorales —por ejemplo, las que se usan en ciertos procedimientos con catéter— pueden colocarse con anestesia local y sedación ligera. La incisión en la ingle es pequeña, a menudo de tres a cinco centímetros, y se cierra por capas al terminar el procedimiento.

¿Cuáles son las distintas técnicas para la canulación arterial?

La canulación arterial no se realiza de la misma manera en todos los casos. La técnica depende de la operación, la anatomía y el criterio del cirujano. Entender las opciones te ayuda a comprender por qué tu equipo pudo haber elegido un método en lugar de otro.

Las principales técnicas incluyen:

• Canulación de la arteria femoral: el acceso periférico estándar para la cirugía de válvulas mínimamente invasiva, los procedimientos robóticos y la canulación en la cirugía endovascular del corazón.
• Canulación aórtica: canulación directa de la aorta durante una esternotomía; sigue siendo la vía más común en la cirugía abierta.
• Canulación axilar: canulación de la arteria debajo de la clavícula, que suele elegirse cuando la aorta está enferma o el acceso femoral no es adecuado.
• Canulación central: canulación directa de los propios vasos sanguíneos del corazón, que se usa en situaciones específicas cuando el acceso periférico no es suficiente.

Por qué importa la técnica. La elección de la vía de canulación afecta la dirección del flujo sanguíneo, el riesgo de complicaciones en el sitio de acceso y la capacidad del cirujano para proteger el cerebro de partículas o aire durante la operación. Por eso, la evaluación es personalizada: una misma operación puede realizarse con distintas estrategias de canulación según el paciente. Nuestro equipo realiza procedimientos convencionales, de mínima invasión, robóticos y transcatéter, y te recomendamos la vía menos invasiva solo cuando la evidencia respalda su uso en tu caso.

¿Qué es la canulación femoral para la cirugía aórtica?

La canulación femoral para la cirugía aórtica merece una explicación propia, porque la aorta —la arteria principal del cuerpo— presenta desafíos particulares. En las operaciones de la válvula aórtica o de la aorta ascendente, la sangre debe fluir en la dirección correcta a través de la cánula, y el cirujano debe controlar cómo se perfunde la aorta durante el procedimiento.

El flujo inverso y sus implicaciones. Cuando la sangre regresa por la arteria femoral, sube por la aorta en dirección opuesta al flujo normal; esto se llama perfusión retrógrada. Por lo general, se tolera bien, pero hay que prestar atención a cómo se pinza la aorta y cómo se protege el cerebro. Los cirujanos lo controlan mediante un monitoreo cuidadoso, que incluye mediciones de presión y, en algunos casos, imágenes de la aorta antes de elegir la vía.

Cuando la aorta está enferma. Si la aorta tiene una cantidad importante de placa o calcificación, pasar una cánula por ella puede desprender partículas. En estas situaciones, los cirujanos pueden preferir la canulación axilar o central. Las imágenes preoperatorias —por lo general, una tomografía computarizada de la aorta— son la forma estándar de tomar esta decisión. La experiencia publicada con la cirugía mínimamente invasiva de la válvula aórtica, incluidas series de centros como la reportada en Cirugía y Cirujanos, muestra que, con una selección cuidadosa de pacientes, esta técnica puede realizarse de forma segura.

¿Cuáles son las posibles complicaciones de la cateterización de la arteria femoral?

Las complicaciones de la canulación femoral son reales, pero se conocen bien y la mayoría se pueden prevenir con una técnica cuidadosa y una selección adecuada de pacientes. Es importante que las conozcas con honestidad, porque un paciente informado hace mejores preguntas.

Los problemas más comunes. Entre las posibles complicaciones de la cateterización de la arteria femoral se incluyen sangrado o hematoma en la zona de la ingle, lesión en la pared arterial, estrechamiento posterior de la arteria (disección o estenosis) y reducción del flujo sanguíneo a la pierna durante el periodo de bypass. La infección en el sitio de la incisión es poco común, pero posible. Las tasas reportadas de estas complicaciones varían entre los estudios, y el riesgo depende mucho del estado de los vasos sanguíneos del paciente.

Cómo las reduce el equipo. La prevención empieza antes de la incisión. El mapeo por ultrasonido de la arteria y la vena femorales permite identificar vasos demasiado pequeños o demasiado enfermos. Elegir una cánula del tamaño adecuado, controlar la anticoagulación, revisar la perfusión de la pierna durante el procedimiento y cerrar correctamente la arteria ayudan a reducir el riesgo. A menudo se usan dispositivos de cierre especializados para sellar el sitio de punción de inmediato.

Señales de alerta después de la cirugía. Debes estar atento a:

• Cambios en la pierna: sensación de frío, entumecimiento o color pálido o azulado en la pierna del lado de la cánula.
• Hinchazón o dolor en la ingle: un bulto que aumenta de tamaño, sangrado o más dolor en el sitio de la incisión.
• Fiebre: debes reportar pronto cualquier fiebre después de la cirugía, sobre todo si hay enrojecimiento en la ingle.

En nuestras consultas nos tomamos el tiempo para explicarte con palabras sencillas lo que realmente muestran los estudios y responder todas tus preguntas antes de tomar cualquier decisión.

¿Cómo sabes si llegaste a la arteria femoral?

Esta pregunta suele surgir en el ámbito de la capacitación y la simulación —entre estudiantes que aprenden a obtener acceso vascular—, pero también es importante para los pacientes, porque explica cómo confirma el equipo que se está usando el vaso correcto.

Los signos clínicos. Cuando una aguja entra en la arteria femoral, el signo revelador es que regresa por la aguja sangre de color rojo brillante y pulsátil, a menudo al ritmo de los latidos del corazón. La sangre venosa es más oscura y fluye de forma continua, en vez de pulsar. Un pequeño transductor de presión conectado a la línea puede confirmar la forma de onda de la presión arterial, que es la confirmación a pie de cama más confiable.

Confirmación por ultrasonido. En la práctica moderna, se usa ultrasonido en tiempo real, así que el equipo ve cómo la punta de la aguja entra en el vaso antes de que penetre. Esto ha reemplazado en gran medida la antigua técnica «a ciegas» y ha hecho que el procedimiento sea más seguro y predecible. A lo largo de mi carrera, he visto cómo el acceso guiado por ultrasonido pasó de ser una novedad a convertirse en un paso estándar, y ahora forma parte de cómo preparamos cada canulación en nuestra práctica.

¿Cómo es la recuperación tras la canulación femoral?

El tiempo de recuperación tras la canulación femoral normalmente no es lo que limita la recuperación general del paciente; lo que más influye es la operación de corazón. Pero la zona de la ingle también tiene su propio proceso de cicatrización, que vale la pena conocer.

Los primeros días. La incisión en la ingle suele sanar en una o dos semanas. Por lo general, te pedirán que evites cargar objetos pesados, agacharte mucho o hacer actividad intensa con las piernas durante la primera o segunda semana, para que la pared arterial y las capas de la piel sanen. Es común que aparezcan moretones en la zona y desaparezcan en un par de semanas.

En comparación con la esternotomía. Aquí es donde se nota la diferencia. Después de una esternotomía, el esternón tarda de seis a ocho semanas en soldar, y durante ese periodo hay restricciones para cargar objetos y conducir. Después de una cirugía mínimamente invasiva con acceso femoral, esas restricciones relacionadas con la cicatrización ósea desaparecen en gran medida, y los pacientes suelen decir que vuelven antes a su vida normal. La experiencia de la cirugía mínimamente invasiva se ha descrito en detalle en estudios sobre la recuperación temprana después de estos procedimientos, incluido un trabajo publicado en Reanimatology sobre las características específicas del periodo inicial tras una cirugía cardiaca mínimamente invasiva.

Qué esperar en las consultas de seguimiento. Tu equipo revisará la ingle durante las consultas de seguimiento, palpando el pulso en la pierna y observando la incisión. La mayoría de los pacientes se va con nada más que una pequeña cicatriz. Si la arteria se estrechó, por lo general se detecta en estas consultas a través de los síntomas o con una sencilla revisión por ultrasonido.

¿Quién puede ser candidato a la canulación femoral?

Los criterios para ser candidato a la canulación femoral se centran en la salud de los vasos de la ingle y el tipo de operación prevista. No todas las personas son buenas candidatas, y eso es una fortaleza del proceso, no una limitación.

Factores favorables. Por lo general, las buenas candidatas tienen arterias femorales sanas según los estudios de imagen, no presentan enfermedad arterial periférica grave, tienen una aorta que puede tolerar el flujo retrógrado y necesitan una operación adecuada para un abordaje de mínima invasión, como la reparación de la válvula mitral, una intervención aislada en la válvula aórtica o procedimientos robóticos. El Dr. Molina se formó en cirugía cardiotorácica en la Universidad de Guadalajara, en cirugía cardíaca, mínimamente invasiva, robótica y estructural en la Universidad de Montreal, y en cardiología estructural y TAVI en el CHU de Burdeos; esa formación determina cómo encontramos la vía de acceso adecuada para cada paciente.

Factores que hacen que el equipo elija otra vía. La presencia de placa significativa en las arterias femorales, un diámetro vascular muy pequeño, una aorta abdominal enferma, enfermedad vascular periférica grave o una cirugía femoral previa pueden hacer que el acceso femoral sea menos adecuado. En esos casos, la canulación axilar o central ofrece una vía más segura. La tomografía computarizada preoperatoria de la aorta y los vasos de las piernas es la herramienta estándar para tomar esta decisión.

El papel de la TAVI y los procedimientos con catéter. El reemplazo de la válvula aórtica mediante catéter, o TAVI, suele realizarse con acceso por la arteria femoral: el catéter se introduce desde la ingle hasta el corazón, y el abordaje transfemoral no requiere una máquina de circulación extracorpórea. Para quienes necesitan opciones de cirugía cardíaca menos invasivas, esta familia de técnicas —canulación percutánea para cirugía mínimamente invasiva, TAVI y acceso robótico— significa que la «cirugía cardíaca sin abrir el pecho» es una posibilidad real, no solo una idea. El primer contacto con nuestro equipo es una videoconsulta gratuita: conocemos al paciente, hablamos sobre su condición y explicamos qué estudios faltan para evitar solicitar pruebas innecesarias. Si estás considerando estas opciones, el siguiente paso más útil es hablar sobre tu situación con un equipo de cardiología calificado: empieza con una consulta, lleva tus estudios de imagen y pregunta directamente si la cirugía cardíaca con canulación femoral es la opción de menor riesgo para ti. También te animamos a buscar una segunda opinión y consideramos que hacerlo es una parte normal de la toma de decisiones sobre una cirugía cardíaca.