La orejuela auricular y la formación de coágulos en la fibrilación auricular
Los coágulos en la orejuela por fibrilación auricular aumentan 5 veces el riesgo de derrame cerebral.
¿Qué es la orejuela auricular y por qué es importante?
La orejuela auricular izquierda es una pequeña bolsa con forma de oreja que se extiende desde la aurícula izquierda —la cavidad superior izquierda del corazón, que recibe sangre oxigenada de los pulmones y la bombea hacia el ventrículo izquierdo—. Aunque esta estructura es diminuta en comparación con el resto del corazón, desempeña un papel enorme en la prevención de accidentes cerebrovasculares en pacientes con fibrilación auricular. Entender su anatomía y función ayuda a explicar por qué las personas con fibrilación auricular enfrentan un riesgo mucho mayor de sufrir un accidente cerebrovascular y qué opciones de tratamiento existen para reducirlo.
En un corazón que late normalmente, la orejuela auricular se contrae junto con el músculo de la aurícula que la rodea y empuja la sangre de forma eficiente por la cavidad con cada latido. La superficie interior tiene pliegues llamados músculos pectíneos, que le dan a la bolsa una textura similar a la de un peine. Durante la fibrilación auricular, las cavidades superiores del corazón tiemblan de forma caótica en vez de contraerse de manera coordinada, y este movimiento irregular permite que la sangre se acumule dentro de la orejuela en lugar de avanzar con cada ciclo.
Por qué esta bolsa se convierte en una fábrica de coágulos: Cuando la sangre queda estancada en los recovecos de la orejuela, se activa el sistema natural de coagulación del cuerpo: las plaquetas se agrupan y los factores de coagulación forman una red que atrapa las células sanguíneas. Si un coágulo se desprende de esta bolsa, puede viajar por la aorta y llegar a las arterias que irrigan el cerebro, lo que provoca un accidente cerebrovascular isquémico. Cerca del 90 % de los coágulos relacionados con la fibrilación auricular se originan en la orejuela auricular izquierda, por lo que esta pequeña estructura se ha vuelto fundamental en las estrategias modernas para prevenir accidentes cerebrovasculares. La aorta ascendente funciona como la vía por la que viajan estos coágulos para llegar al cerebro, lo que hace que la función de la orejuela en la formación de accidentes cerebrovasculares sea notablemente directa.
¿Cómo causa la fibrilación auricular coágulos de sangre en la aurícula izquierda?
La fibrilación auricular altera las señales eléctricas normales que coordinan los latidos del corazón. En vez de una contracción constante y coordinada, impulsada por el marcapasos natural del corazón, la aurícula tiembla rápida e irregularmente. Esto hace que la sangre que normalmente fluye sin problemas por la cavidad empiece a estancarse, sobre todo en la orejuela auricular, donde la forma de bolsa crea espacios naturales en los que el flujo es más lento. El aleteo auricular, un trastorno del ritmo relacionado, puede producir efectos similares de acumulación de sangre, aunque la fibrilación auricular suele provocar un estancamiento más caótico e impredecible.
Qué ocurre dentro de la aurícula durante la fibrilación: El músculo tembloroso no puede generar suficiente fuerza para vaciar por completo la orejuela con cada ciclo. La sangre que entró durante el latido anterior permanece allí, y sobre ella se acumula sangre nueva. A lo largo de horas y días, aumenta la probabilidad de que esta sangre estancada forme coágulos. Los pliegues internos de la orejuela ralentizan aún más el flujo sanguíneo y crean microambientes donde se concentran las proteínas de coagulación. Cuanto más tiempo permanece inmóvil la sangre, más grande y organizado puede volverse un coágulo.
No todos los episodios de fibrilación auricular producen un coágulo peligroso, pero el riesgo se acumula con el tiempo, en especial si tienes fibrilación auricular persistente o permanente en vez de episodios ocasionales. Según Verywell Health, las personas con fibrilación auricular enfrentan un riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular aproximadamente cuatro o cinco veces mayor que quienes tienen un ritmo cardíaco normal. Este mayor riesgo hace que la prevención proactiva sea esencial, no opcional, y por eso tu equipo de atención cardíaca toma en serio la fibrilación auricular incluso cuando tus síntomas parecen leves o intermitentes.
¿Cuáles son los factores de riesgo para la formación de coágulos por fibrilación auricular?
Además de la fibrilación auricular, varios factores aumentan la probabilidad de que se formen coágulos en la orejuela auricular. La edad es un factor importante: los pacientes mayores de 75 años tienen un riesgo significativamente mayor que los pacientes más jóvenes con el mismo patrón de ritmo. La presión arterial alta, la diabetes y la insuficiencia cardíaca dañan la estructura del corazón con el tiempo, haciendo que la pared de la aurícula se vuelva más rígida y menos eficiente para mover la sangre, lo que aumenta la formación de coágulos durante los episodios de fibrilación.
Un sistema de puntuación clínica llamado CHA2DS2-VASc ayuda a los médicos a calcular el riesgo individual de accidente cerebrovascular con base en criterios validados. El acrónimo representa insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión, edad mayor de 75 años, diabetes, accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio previos, enfermedad vascular, edad de 65 a 74 años y categoría de sexo (el sexo femenino suma un punto). Una puntuación de 2 o más suele justificar un tratamiento formal con anticoagulantes. La presencia de placa ateromatosa en las arterias principales, medida mediante marcadores como los niveles de apolipoproteína B, también puede contribuir al componente de enfermedad vascular de esta puntuación.
- Presión arterial alta: Daña el tejido auricular con el paso de los años y crea una cavidad rígida donde la sangre se acumula con más facilidad
- Edad mayor de 75 años: Los cambios estructurales del corazón se acumulan, reducen la contractilidad y aumentan el riesgo de estasis
- Accidente cerebrovascular o AIT previos: El indicador individual más sólido de que la orejuela ya ha producido coágulos peligrosos
- Insuficiencia cardíaca: La menor eficiencia de bombeo hace que la sangre se mueva más lentamente por todas las cavidades, incluida la aurícula
¿Cómo se evalúa el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular en la fibrilación auricular?
Tu equipo de cardiología evalúa el riesgo de accidente cerebrovascular con más que una simple puntuación numérica. Combina tus antecedentes clínicos, estudios de imagen y monitoreo del ritmo para obtener un panorama completo de tu riesgo individual. Un ecocardiograma transtorácico —que usa ondas sonoras a través de la pared torácica para crear imágenes de tu corazón— ayuda a evaluar el tamaño de la aurícula izquierda y su función de bombeo. Una aurícula agrandada o que se contrae mal sugiere un mayor riesgo de coágulos. Durante la exploración física inicial, la auscultación, es decir, escuchar atentamente el corazón con un estetoscopio, puede revelar un ritmo irregular que amerite una investigación más profunda.
Los médicos también pueden usar una ecocardiografía transesofágica para observar directamente el apéndice auricular izquierdo y detectar coágulos existentes antes de cualquier procedimiento. Para ello, se introduce una sonda delgada por el esófago y se capturan imágenes detalladas desde detrás del corazón, donde la aurícula izquierda está más cerca del esófago. Si ya hay un coágulo, tu equipo debe tratarlo con medicamentos antes de considerar procedimientos de cierre o una cardioversión eléctrica. Las imágenes previas al procedimiento también pueden revelar otras afecciones cardiovasculares que requieren atención; por ejemplo, las imágenes detalladas de la aorta a veces identifican un hematoma intramural de la aorta torácica que requiere un tratamiento aparte, como se analiza en una investigación publicada en el Journal of Cardiothoracic Surgery.
Por qué el patrón del ritmo importa para evaluar el riesgo: Algunas personas tienen fibrilación auricular paroxística, lo que significa que los episodios comienzan y terminan por sí solos, mientras que otras tienen fibrilación auricular persistente o permanente. El patrón importa porque la fibrilación auricular continua puede implicar un manejo de coágulos diferente al de los episodios intermitentes. Tu electrofisiólogo puede recomendarte un monitor Holter que se usa durante 24 a 48 horas o un registrador de bucle implantable que monitorea el ritmo durante meses para recopilar datos que orienten tu estrategia de prevención. El aleteo auricular, que algunas personas tienen junto con la fibrilación auricular, produce un ritmo auricular más organizado, pero aún anormalmente rápido, y puede requerir un enfoque de tratamiento específico.
¿Qué medicamentos ayudan a prevenir los accidentes cerebrovasculares relacionados con la fibrilación auricular?
Los anticoagulantes son la base de la prevención de accidentes cerebrovasculares en personas con fibrilación auricular. Estos medicamentos no disuelven los coágulos existentes, pero evitan que se formen otros al interferir con distintas etapas de la cascada de coagulación. Hay dos categorías principales: la warfarina, una opción tradicional que requiere análisis de sangre periódicos y cuidados con la alimentación, y los anticoagulantes orales directos, como el apixabán y el rivaroxabán, que han sustituido en gran medida a la warfarina para la mayoría de las personas con fibrilación auricular gracias a sus dosis predecibles y a que tienen menos interacciones.
El histórico ensayo ARISTOTLE demostró que el apixabán redujo los accidentes cerebrovasculares y las embolias sistémicas, y causó menos complicaciones de sangrado grave que la warfarina. Este estudio cambió fundamentalmente la forma en que los cardiólogos de todo el mundo abordan la prevención de accidentes cerebrovasculares relacionados con la fibrilación auricular. Los anticoagulantes orales directos no requieren las restricciones alimentarias ni el monitoreo frecuente de los niveles en sangre que exige la warfarina, por lo que son más prácticos para la mayoría de las personas. Sin embargo, la warfarina sigue siendo importante para quienes tienen válvulas cardíacas mecánicas o enfermedad renal grave, casos en los que los medicamentos más nuevos tienen limitaciones.
Los anticoagulantes conllevan un riesgo inherente de sangrado, y algunas personas no pueden tolerarlos a largo plazo debido a antecedentes de sangrado gastrointestinal, hemorragia intracraneal o afecciones que aumentan el riesgo de caídas. En estos casos, los médicos exploran alternativas mediante procedimientos. La aspirina por sí sola suele ser insuficiente para prevenir accidentes cerebrovasculares relacionados con la fibrilación auricular y la mayoría de las guías de cardiología ya no la recomiendan como estrategia principal. Para quienes no pueden tomar anticoagulantes de forma segura, el cierre de la orejuela auricular izquierda ofrece una alternativa mecánica que aborda directamente el origen de los coágulos, en lugar de diluir la sangre en todo el organismo.
¿Qué es la oclusión de la orejuela auricular izquierda?
La oclusión de la orejuela auricular izquierda es un procedimiento que sella físicamente la orejuela para separarla del resto de la circulación del corazón. Al cerrar esta bolsa, la sangre ya no puede acumularse en su interior, lo que elimina la principal fuente de coágulos relacionados con la fibrilación auricular. Este método ofrece una alternativa para quienes no pueden tomar anticoagulantes de forma segura a largo plazo, pero aún necesitan una prevención eficaz de los accidentes cerebrovasculares. El concepto es muy sencillo: si se sella la estructura donde se forman los coágulos, estos no pueden llegar al cerebro.
El procedimiento suele realizarse con anestesia general y guía en tiempo real mediante ecocardiografía transesofágica. Un cardiólogo introduce un catéter por una vena de la pierna y lo lleva hasta la aurícula derecha; después, lo pasa a la aurícula izquierda a través de una pequeña punción en el tabique interauricular, la pared que separa las dos cavidades superiores del corazón. Una vez dentro de la aurícula izquierda, se mide la abertura de la orejuela y se coloca el dispositivo de cierre con precisión en la entrada de la bolsa. Como este método se realiza con un catéter, no se necesita una incisión en el pecho y la recuperación toma días, no semanas.
Qué ocurre después de colocar el dispositivo: En las semanas siguientes, el tejido cardíaco crece sobre la superficie del dispositivo y sella por completo la orejuela. Durante este periodo de cicatrización, normalmente seguirás un tratamiento breve con anticoagulantes para prevenir la formación de coágulos sobre el propio dispositivo antes de que el tejido lo cubra por completo. Después de confirmar que la orejuela está completamente sellada —por lo general, mediante un estudio de imagen de seguimiento alrededor de los 45 días—, muchas personas pueden reducir o dejar de tomar anticoagulantes por completo. La decisión de suspenderlos se toma de forma individual, según tu riesgo general de accidente cerebrovascular y tus antecedentes de sangrado.
¿Cómo funciona el dispositivo de oclusión del apéndice auricular izquierdo para la fibrilación auricular?
Los dispositivos de cierre del apéndice auricular izquierdo se han estudiado ampliamente. Consiste en una estructura autoexpandible de nitinol —una aleación metálica que recupera su forma predeterminada al liberarse del catéter— cubierta por una membrana de tela. El dispositivo se comprime dentro de un catéter de inserción, se guía hasta su posición y luego se expande para llenar la abertura del apéndice, como un paraguas abierto en una puerta.
La evidencia clínica que respalda los dispositivos de cierre del apéndice auricular izquierdo proviene de varios ensayos aleatorizados que los compararon con el tratamiento con warfarina. Estos estudios demostraron que el dispositivo brinda una protección contra los accidentes cerebrovasculares comparable, al tiempo que reduce significativamente los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos y los episodios de sangrado grave durante el seguimiento a largo plazo. Para los pacientes que han tenido episodios de sangrado grave mientras tomaban anticoagulantes, esta reducción del riesgo de sangrado representa una mejora importante tanto en la seguridad como en la calidad de vida. El procedimiento suele durar alrededor de una hora y la mayoría de los pacientes pasan la noche en observación antes de regresar a casa a la mañana siguiente.
Recuperación y seguimiento después del implante del dispositivo: La mayoría de los pacientes retoma sus actividades diarias normales en una semana, aunque tu cardiólogo podría recomendarte evitar el ejercicio intenso durante un breve periodo. El hito clave del seguimiento ocurre alrededor de 45 días después del implante, cuando un ecocardiograma transesofágico confirma si el dispositivo selló por completo el apéndice. Si se detecta flujo residual alrededor de los bordes del dispositivo, tu médico podría prolongar temporalmente la anticoagulación y hacer una nueva evaluación más adelante. La gran mayoría de los implantes logra un sellado completo, pero el seguimiento es fundamental porque un cierre incompleto podría dejar una vía para que migren los coágulos. Los pacientes que también tienen afecciones vasculares que requieren intervenciones complejas —como las descritas en un informe de caso sobre endoprótesis modificadas por médicos para úlceras del arco aórtico— podrían necesitar una planificación coordinada entre sus equipos de cardiología y cirugía vascular.
¿Es la cirugía de cierre de la orejuela auricular adecuada para ti?
No todas las personas con fibrilación auricular necesitan o cumplen los requisitos para el cierre de la orejuela. La persona ideal para este procedimiento tiene un alto riesgo de accidente cerebrovascular —es decir, una puntuación CHA2DS2-VASc elevada—, pero no puede tolerar la anticoagulación a largo plazo debido a complicaciones hemorrágicas. Esto incluye a quienes han tenido sangrado gastrointestinal o hemorragia intracraneal, o tienen afecciones médicas o viven en circunstancias que aumentan el riesgo de caídas y de sangrado. El procedimiento aborda un problema específico: la formación de coágulos en la orejuela de una persona que no puede tomar anticoagulantes de forma segura.
La decisión requiere una evaluación exhaustiva por parte de un equipo cardiológico con experiencia en procedimientos cardíacos estructurales. Tu cardiólogo evaluará la forma y el tamaño de tu orejuela mediante estudios de imagen, ya que las variaciones anatómicas pueden afectar el ajuste correcto de un dispositivo estándar. Algunas orejuelas son demasiado grandes, demasiado pequeñas o tienen configuraciones inusuales, como varios lóbulos, que dificultan el cierre mediante catéter. En esos casos, pueden recomendarte dispositivos de otros tamaños, el cierre quirúrgico durante otra operación cardíaca programada o continuar con el tratamiento médico.
- Buen candidato: Alto riesgo de accidente cerebrovascular y un episodio de sangrado documentado mientras tomaba anticoagulantes
- Buen candidato: Alto riesgo de caídas y una puntuación CHA2DS2-VASc de 2 o más
- Requiere más evaluación: Anatomía de la orejuela fuera del rango de tamaño de los dispositivos estándar
- No está indicado: Bajo riesgo de accidente cerebrovascular sin contraindicaciones para la anticoagulación
Es importante que entiendas que el cierre de la orejuela no trata la fibrilación auricular en sí. Es posible que todavía necesites medicamentos para controlar la frecuencia cardíaca, fármacos antiarrítmicos para controlar el ritmo o una ablación con catéter para tratar la arritmia subyacente. El cierre solo aborda el riesgo de accidente cerebrovascular asociado con la orejuela. Considera este procedimiento como un componente de un plan integral para controlar la fibrilación auricular, no como una cura independiente para el trastorno del ritmo. En casos excepcionales, el cierre quirúrgico de la orejuela puede realizarse durante una cirugía a corazón abierto para tratar otras afecciones, como una derivación de arteria coronaria o una reparación valvular, cuando el equipo quirúrgico ya tiene acceso directo al corazón.
Ablación con catéter vs. cierre de la orejuela auricular izquierda: ¿qué es mejor?
La ablación con catéter y el cierre de la orejuela auricular izquierda abordan distintos aspectos de la fibrilación auricular y no son procedimientos que compitan entre sí. La ablación se dirige a las señales eléctricas que causan el ritmo irregular e intenta restablecer la conducción normal al aislar las zonas donde se originan los impulsos anormales. El cierre de la orejuela auricular izquierda se enfoca en el riesgo mecánico de formación de coágulos en la orejuela. Muchos pacientes se benefician de ambos enfoques en distintas etapas de su tratamiento, según si la prioridad es controlar el ritmo o prevenir un accidente cerebrovascular.
La ablación con catéter usa energía de radiofrecuencia o crioterapia para crear pequeñas cicatrices en el tejido cardíaco que bloquean las vías eléctricas anormales. En pacientes seleccionados —en particular, quienes tienen fibrilación auricular paroxística y un corazón estructuralmente normal—, una ablación exitosa puede reducir significativamente la carga de fibrilación auricular, lo que puede disminuir el riesgo de coágulos al restablecer una contracción auricular más organizada. Sin embargo, la ablación no elimina por completo el riesgo de accidente cerebrovascular, sobre todo en pacientes con factores de riesgo persistentes, como hipertensión o insuficiencia cardíaca. Las guías actuales de cardiología recomiendan continuar la terapia de prevención de accidentes cerebrovasculares según la puntuación CHA2DS2-VASc, independientemente de que la ablación haya sido exitosa, porque la orejuela aún puede retener sangre estancada incluso cuando mejora el ritmo.
¿Se pueden realizar ambos procedimientos juntos? En centros con experiencia, a veces ambos procedimientos pueden realizarse durante la misma sesión con catéter. La ablación trata el trastorno del ritmo, mientras que el dispositivo de cierre aborda el riesgo mecánico de coágulos, lo que ofrece un enfoque integral en un solo evento anestésico. Que un enfoque combinado sea adecuado depende de tu anatomía específica, el patrón de fibrilación auricular, la duración del procedimiento y tu salud cardíaca general. El aleteo auricular, que algunos pacientes tienen al mismo tiempo que la fibrilación auricular, también puede tratarse durante la misma sesión de ablación mediante energía dirigida al istmo cavotricuspídeo, el corredor de tejido por donde suelen propagarse los circuitos del aleteo.
Vivir con fibrilación auricular: prevención del accidente cerebrovascular a largo plazo
Manejar la fibrilación auricular es un compromiso de por vida que va mucho más allá de un procedimiento o un cambio de medicamento. El seguimiento regular con tu equipo cardiológico ayuda a que tu estrategia de prevención de accidentes cerebrovasculares siga siendo adecuada a medida que tu salud cambia con el tiempo. Controlar la presión arterial y la diabetes, así como mantener un peso saludable, reduce la carga de la fibrilación auricular y el riesgo de coágulos, independientemente de cualquier tratamiento específico. Las revisiones anuales o semestrales permiten que tu equipo ajuste tus medicamentos, reevalúe tu puntuación de riesgo y determine si tu plan de prevención sigue siendo adecuado para tu situación actual.
Los cambios en el estilo de vida cumplen una función importante, aunque a menudo poco reconocida, en el manejo de la fibrilación auricular. Reducir el consumo de alcohol, tratar la apnea del sueño con presión positiva continua en las vías respiratorias cuando esté indicado y mantener una actividad física regular pueden disminuir la frecuencia de los episodios de fibrilación auricular y mejorar la eficacia de otros tratamientos. Algunos pacientes notan que atender estos factores reduce su dependencia de los medicamentos. Sin embargo, los cambios en el estilo de vida complementan las estrategias formales de prevención de accidentes cerebrovasculares, pero no las sustituyen, y suspender los anticoagulantes o posponer un procedimiento de cierre recomendado basándote únicamente en mejoras en tu estilo de vida solo debería hacerse después de hablarlo detenidamente con tu cardiólogo.
Si tienes fibrilación auricular y te preocupa tu riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular, el paso más importante es hablar con sinceridad con un equipo cardiológico calificado. La anatomía, el perfil de riesgo y la tolerancia al tratamiento varían de una persona a otra, y lo que funciona bien para alguien quizá no sea adecuado para ti. Te recomendamos programar una consulta con nuestro equipo en Cirugía de Corazón para hablar sobre tu situación específica y crear un plan de prevención adaptado a tus necesidades, en lugar de autodiagnosticarte o retrasar la atención. En las emergencias cardíacas, un desfibrilador externo automático puede salvarte la vida si sufres un paro cardíaco relacionado con una alteración del ritmo; pero prevenir el accidente cerebrovascular que amenaza la fibrilación auricular requiere planificación anticipada, no una respuesta de emergencia después de que ocurra.
