Retirada de la circulación extracorpórea: cómo reiniciar el corazón

Cuando escuchas la frase «salida del bypass cardíaco», por lo general se refiere al momento más importante de la cirugía: separar con cuidado el corazón de la máquina de circulación extracorpórea para que vuelva a bombear sangre por sí solo. Esta guía explica en lenguaje sencillo cómo se sale del bypass: qué hacen realmente el cirujano y el perfusionista (el especialista que maneja la máquina), qué experimenta el paciente, cuánto tiempo toma y qué implica realmente la recuperación. Si tú o un familiar van a someterse a una cirugía de revascularización coronaria, que suele llamarse cirugía de bypass, entender esta fase final puede hacer que toda la operación parezca mucho menos misteriosa.

¿Qué es el retiro del corazón de la circulación extracorpórea y por qué es importante?

La cirugía para retirar el corazón de la circulación extracorpórea es el proceso controlado de transferir la circulación sanguínea de la máquina de circulación extracorpórea de vuelta a tu propio corazón. Durante la mayoría de las operaciones a corazón abierto, el corazón se detiene deliberadamente y una máquina oxigena y bombea la sangre por ti. El cirujano corrige el problema mientras el corazón permanece quieto y protegido. Después, antes de cerrar el pecho, el equipo debe despertar el corazón con cuidado y devolverle la carga de trabajo.

La palabra «retirar» se elige deliberadamente. No es un cambio repentino. La máquina de circulación extracorpórea se reduce gradualmente mientras el corazón va asumiendo el control, paso a paso, durante varios minutos. Circulación extracorpórea es el nombre técnico del circuito de la máquina; «máquina de circulación extracorpórea» significa lo mismo. La máquina solo se desconecta del corazón cuando este bombea con seguridad.

Esta fase es importante porque es el momento en que la cirugía demuestra su eficacia. El corazón reparado o sometido a una cirugía de derivación debe soportar toda la carga durante el resto de la operación y el resto de la vida del paciente. Un retiro bien planificado y sin prisas es uno de los mejores indicadores de una recuperación sin complicaciones.

Cómo funciona la desconexión de la circulación extracorpórea

Antes de comenzar la desconexión, el corazón debe estar listo para volver a trabajar. Durante la operación, se protegió con una solución fría y rica en potasio llamada cardioplejía, que lo mantuvo detenido. Al terminar la reparación, el cirujano retira la pinza que mantenía esta solución fuera del corazón, y la sangre tibia de la máquina vuelve a fluir hacia la circulación propia del corazón. La mayoría de los corazones comienzan a latir por sí solos en unos minutos.

Luego, el perfusionista empieza a reducir el apoyo de la máquina. La sangre se dirige de nuevo al lado derecho del corazón, donde se bombea hacia los pulmones para captar oxígeno, y después al lado izquierdo, que la bombea al cuerpo. Esto «llena el corazón» de sangre, y en los monitores se observa la presión de bombeo del corazón mientras se reduce la contribución de la máquina. Aquí termina el tiempo de circulación extracorpórea —el total de minutos que el paciente pasa conectado a la máquina—, cuando el corazón vuelve a hacerse cargo por completo.

El cirujano, el anestesiólogo y el perfusionista acuerdan cada paso. Nuestro equipo revisa cada caso conforme a las guías internacionales de práctica antes de cualquier operación, para que el plan de desconexión se adapte a ese paciente y a ese corazón en particular.

¿Cuáles son los pasos para retirar el corazón de la derivación?

Aunque cada corazón es diferente, el retiro sigue una secuencia reconocible. Los pacientes y sus familias suelen preguntar por el protocolo de retiro de la derivación cardíaca: la lista de pasos que sigue el equipo. En términos generales, es así:

• Recalentamiento y eliminación del aire: la temperatura corporal vuelve a la normalidad y se expulsa todo el aire de las cavidades del corazón para evitar que las burbujas lleguen al cerebro o los pulmones.
• Reinicio de los latidos: se retira la pinza, entra sangre tibia y el corazón vuelve a latir; a veces se necesita una breve descarga eléctrica.
• Reducción gradual del apoyo de la máquina: el perfusionista pinza las líneas que alimentan la máquina para que el corazón se llene con más sangre y asuma una mayor parte del trabajo.
• Verificaciones: la presión, el funcionamiento del corazón en el ultrasonido y los gases en sangre confirman que el corazón puede funcionar bien antes de retirar los tubos.

Cuando el corazón ya sostiene por completo la circulación, el cirujano retira los tubos que lo conectaban a la máquina. Se reparan o cierran los pequeños sitios de canulación en la aorta y el corazón. A partir de ese momento, el paciente deja por completo la máquina de circulación extracorpórea y la cirugía pasa a la fase de cierre.

Por lo general, toda la secuencia toma poco tiempo: a menudo bastante menos de media hora una vez que el corazón está latiendo. Sin embargo, nunca se hace con prisa. En nuestra práctica, nos tomamos el tiempo para explicar con palabras sencillas lo que realmente muestran los estudios antes de tomar cualquier decisión, y hacemos lo mismo en el quirófano: no damos ningún paso hasta que el equipo está satisfecho.

¿Qué ocurre durante el monitoreo al retirar el corazón de la derivación?

El monitoreo al retirar el corazón de la derivación es la red de seguridad que acompaña cada paso. El equipo vigila varias cifras a la vez. La presión arterial se muestra continuamente y un tubo pequeño que se coloca antes de la operación —a menudo un catéter de arteria pulmonar— mide qué tan bien se llena y bombea el corazón. El ultrasonido del corazón, llamado ecocardiografía transesofágica, se realiza con una sonda en el esófago y ofrece una vista en tiempo real de las válvulas y las cavidades.

El equipo responde continuamente tres preguntas. Primero, ¿se está llenando bien el corazón? Si las cavidades no tienen suficiente sangre, la máquina puede devolvérsela. Segundo, ¿se está contrayendo bien el corazón? Se pueden administrar medicamentos para apoyar el bombeo durante unos minutos. Tercero, ¿el corazón se contrae de forma coordinada o late irregularmente? Un ritmo irregular se puede tratar antes de retirar los tubos.

También hemos comprobado que las cosas sencillas importan: la mejor posición para un paciente en la mesa de operaciones suele ser ligeramente inclinada, lo que ayuda a que la sangre fluya al corazón y al cerebro. El equipo ajusta estos detalles minuto a minuto, según lo que muestran los monitores.

¿Cómo se desconecta la máquina de circulación extracorpórea?

La desconexión de la máquina de circulación extracorpórea se realiza con movimientos pequeños y deliberados. En la técnica clásica, el perfusionista pinza lentamente la línea venosa —el tubo que drena la sangre de regreso a la máquina—, lo que hace que el corazón se llene más y bombee más sangre. En paralelo, se reduce la velocidad de la bomba de la máquina. En cualquier momento, el equipo puede revertir el proceso y darle más apoyo al corazón si se fatiga.

Si el corazón duda, el equipo no lo fuerza. Puede volver a conectar al paciente al apoyo completo de la circulación extracorpórea durante unos minutos, administrar un medicamento o líquido, corregir un problema de válvula o un injerto comprimido y volver a intentarlo. No hay un límite fijo de intentos para retirar el apoyo a un paciente; cada intento se evalúa según la evidencia disponible para el equipo.

Algunos pacientes pueden ser candidatos a una cirugía de revascularización coronaria sin bomba, en la que la operación se realiza sin usar la máquina de circulación extracorpórea, por lo que no hay una fase de desconexión. Esto puede ser adecuado para algunos pacientes, pero no es automáticamente mejor para todos. El equipo multidisciplinario toma la decisión considerando el corazón, los demás órganos y la anatomía del paciente; la decisión final siempre le corresponde al paciente.

¿Por qué a algunos corazones les cuesta dejar la máquina de circulación extracorpórea?

Las complicaciones cardíacas al dejar la máquina de circulación extracorpórea son poco frecuentes y, en la mayoría de los casos, se manejan sin efectos duraderos. La razón más común por la que un corazón tiene dificultades es simplemente que no tiene suficiente sangre: la máquina ha drenado demasiada y el corazón necesita más volumen. Esto se corrige en segundos. La segunda causa más común es una reducción temporal de la fuerza de contracción del corazón, que ocurre después de haberlo detenido deliberadamente; por lo general, se recupera en unos minutos.

Entre otras causas están una válvula con fuga o estrecha, una burbuja de aire que bloquea un injerto de una arteria coronaria o un problema del ritmo cardíaco. El equipo identifica la causa con el ultrasonido y las lecturas de presión, y la trata directamente en lugar de simplemente aumentar la fuerza. Las investigaciones sobre cómo dejar la circulación extracorpórea muestran que un manejo sistemático, paso a paso, resuelve la mayoría de estas dificultades; por eso el proceso se realiza con tanto método.

Una complicación conocida después de una cirugía de bypass es la fibrilación auricular posoperatoria: un ritmo irregular y acelerado en las cavidades superiores del corazón. Es uno de los problemas más estudiados en cirugía cardíaca y se aborda en detalle en el Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery. Por lo general, se detecta durante el proceso para dejar la máquina o en los primeros días posteriores, y se maneja con medicamentos.

Según la experiencia de nuestro equipo, cuando a un corazón le cuesta dejar la máquina, casi siempre se debe a algo que los monitores y el ultrasonido pueden detectar y corregir; por eso, el proceso se planifica y no se improvisa.

¿Cómo es reiniciar el corazón después de una cirugía de bypass?

Para el paciente bajo anestesia, reiniciar el corazón después de una cirugía de bypass es simplemente parte de la operación: no siente nada. Pero las familias suelen querer saber qué ocurre dentro del quirófano. El corazón puede empezar a latir por sí solo cuando se retira la pinza, o puede necesitar una descarga eléctrica breve y cuidadosamente controlada para ponerlo en marcha. Ambas opciones son normales.

Una vez que el corazón late, el equipo verifica que expulse la sangre eficazmente, que los injertos de bypass estén funcionando —las nuevas conexiones que hacen pasar la sangre alrededor de las arterias coronarias obstruidas— y que no quede aire en el corazón. Después, el equipo de anestesia empieza a preparar al paciente para que despierte: ajusta la configuración del ventilador y reduce gradualmente los medicamentos que ayudan al corazón.

Esta fase también incluye retirar los tubos que llevaban sangre hacia y desde la máquina. Después de retirar la máquina de bypass del corazón, se cierran esos tubos y los sitios de las cánulas. Se deja un tubo de drenaje en el pecho durante uno o dos días para retirar cualquier líquido, y luego se cierra el pecho con alambres que mantienen unido el esternón.

¿Cómo es la recuperación tras dejar la máquina de circulación extracorpórea?

La recuperación tras dejar la máquina de circulación extracorpórea comienza en cuanto el paciente sale del quirófano. La mayoría de los pacientes pasa la primera o las dos primeras noches en la unidad de cuidados intensivos, donde los monitores siguen registrando las mismas cifras que el equipo vigiló en el quirófano. Por lo general, el tubo para respirar se retira en unas horas y el paciente empieza a respirar por sí mismo.

La recuperación sigue un ritmo predecible. El primer día, los pacientes se sientan y comienzan a mover las piernas suavemente. En dos o tres días, la mayoría ya camina distancias cortas por el pasillo. Se retira el drenaje torácico y las líneas de monitoreo, y el paciente pasa a una habitación regular. Muchos pacientes están listos para irse a casa en aproximadamente una semana, aunque esto varía según la edad, el estado general de salud y la complejidad de la operación.

A veces, los pacientes preguntan cuánto dura una cirugía de bypass coronario, es decir, la operación en sí. Por lo general, dura varias horas, incluido el tiempo en la máquina y la etapa de dejarla, y la duración varía según el número de bypasses realizados. En los días siguientes, el equipo se enfoca en retirar gradualmente los medicamentos, quitar el ventilador y aumentar poco a poco la actividad: el mismo enfoque cuidadoso y por etapas que caracterizó el proceso de dejar la máquina.

Durante este periodo, un equipo multidisciplinario —cirujanos cardíacos, anestesiólogos, intensivistas y cardiólogos— acompaña al paciente. Contamos con consultorios en Guadalajara, Querétaro y Hermosillo para las visitas de seguimiento y para resolver tus dudas.

¿Es normal sentir dolor en el pecho 2 años después de una cirugía de bypass?

Algunos pacientes notan molestias o un dolor leve en el pecho años después de la cirugía de bypass, y conviene saber cuándo tomarlo en serio. Hay varios motivos por los que podrías sentir molestias en el pecho después de la cirugía que no están relacionados con los bypasses. La cicatrización del esternón, los nervios alrededor de la incisión y las molestias musculares o en las costillas pueden causar dolor mucho después de que los injertos estén funcionando bien.

Cuándo buscar ayuda: debes informar a un médico sobre cualquier dolor que se sienta como la angina original —presión, opresión o molestia que aparece con el esfuerzo y se alivia con el reposo—, incluso años después. Puede no ser nada, pero también podría indicar que un injerto se ha estrechado o que la enfermedad ha avanzado. Un dolor nuevo, repentino o intenso en el pecho es una emergencia médica y requiere atención inmediata.

El seguimiento a largo plazo es una parte importante de los cuidados después del bypass. Por lo general, los pacientes acuden a revisiones periódicas, y algunas incluyen vigilar los injertos y la función del corazón con el tiempo. También hemos comprobado que los pacientes que preguntan por un dolor leve en el pecho años después hacen bien en hacerlo: la respuesta suele dar mucha tranquilidad, y el seguimiento es sencillo.

¿Qué debes preguntarle a tu Heart Team antes de la cirugía?

Antes de cualquier operación a corazón abierto, los pacientes y sus familias deben sentir que pueden hacer preguntas claras. Te animamos a buscar una segunda opinión y consideramos que hacerlo es una parte normal de la decisión sobre una cirugía cardíaca. Las preguntas siguientes son un buen punto de partida para cualquier consulta con un Heart Team:

• ¿En qué consistirá exactamente la cirugía? Pregunta cuántos puentes están previstos y si la operación será con bomba o sin bomba.
• ¿Cuánto se espera que duren el bypass y la estancia en el hospital? Pide cifras realistas para tu situación, no promedios.
• ¿Qué pasa si el corazón no logra salir fácilmente de la máquina? Un buen equipo tendrá un plan claro y podrá explicártelo.
• ¿Cuáles son los riesgos reales para mí? Existen escalas de riesgo y un buen equipo puede explicártelas con palabras sencillas.
• ¿Quién estará en el quirófano? El cirujano, el anestesiólogo y el perfusionista desempeñan un papel durante la fase de salida de la bomba.

El primer contacto con nuestro equipo es una videoconsulta gratuita: conocemos al paciente, hablamos sobre su afección e identificamos qué estudios aún hacen falta para no solicitar estudios innecesarios. Después, el paciente acude a una consulta presencial en nuestros consultorios cuando decide seguir adelante. El Dr. Molina se especializó en cirugía cardiotorácica en la Universidad de Guadalajara y en cirugía cardíaca, de mínima invasión, robótica y estructural en la Universidad de Montreal; además, recibió formación adicional en cardiología estructural y TAVI en el CHU de Burdeos. El equipo también se formó en Jena, Bad Berka y Buffalo.

La salida de la cirugía de bypass es el momento en que la operación tiene éxito o fracasa, y es la parte de la cirugía que la mayoría de los pacientes nunca ve. Es un proceso cuidadosamente planificado, paso a paso: volver a calentar el cuerpo, eliminar el aire del corazón, reiniciar los latidos y devolver gradualmente la carga de trabajo al corazón que acaba de ser reparado. El equipo observa cada respuesta del corazón, y la salida de la bomba solo termina cuando el corazón funciona con seguridad y se retiran los tubos. Si tú o un familiar van a someterse a una cirugía de bypass, pídele a tu Heart Team que te explique esta fase y el plan para tu corazón en particular; y agenda una consulta en lugar de intentar diagnosticarte o tomar una decisión por tu cuenta. El equipo adecuado recibirá tus preguntas con gusto.