Cardiopathie rhumatismale : dommages aux valves et traitements

Si l’on vous a dit, à vous ou à un membre de votre famille, qu’une infection à streptocoque de la gorge survenue il y a des années a endommagé une valvule, vous êtes confronté à une cardiopathie rhumatismale — et vous avez probablement plus de questions que de réponses. Cette affection est l’une des formes les plus courantes de cardiopathie valvulaire acquise dans le monde, et pourtant, la plupart des gens n’en ont jamais entendu parler avant qu’elle touche leur propre famille. La bonne nouvelle, c’est que les traitements de la cardiopathie rhumatismale sont aujourd’hui beaucoup plus efficaces qu’il y a une génération, et que bien des personnes dont la maladie est bien prise en charge mènent une vie active et épanouie. Dans ce guide, nous vous expliquons ce qui se passe dans le cœur, ce qu’impliquent réellement les options de traitement, à quoi ressemble le rétablissement et comment choisir la bonne voie avec une équipe de cardiologie en qui vous avez confiance.

Qu’est-ce que la cardiopathie rhumatismale et quelles en sont les causes?

Quelle est la principale cause de la cardiopathie rhumatismale? Cette affection commence par une infection à streptocoque du groupe A non traitée ou insuffisamment traitée — la bactérie responsable de l’angine streptococcique et, dans certaines régions, de la scarlatine. Lorsque le système immunitaire combat cette infection, il peut attaquer par erreur les propres tissus de l’organisme, y compris le cœur. Cette confusion immunitaire entraîne un rhumatisme articulaire aigu, une maladie inflammatoire qui peut toucher les articulations, la peau, le cerveau et le cœur. Lorsque le cœur est atteint et que l’inflammation laisse des dommages durables aux valves, l’affection à long terme est appelée cardiopathie rhumatismale.

Il est important de comprendre le déroulement de la maladie. La cardiopathie rhumatismale n’apparaît pas du jour au lendemain. Un enfant peut avoir mal à la gorge sans recevoir d’antibiotiques, développer un rhumatisme articulaire aigu deux à trois semaines plus tard et ne présenter des signes de lésions valvulaires que des années, voire des décennies après. Les Centers for Disease Control and Prevention soulignent qu’un traitement antibiotique rapide de l’angine streptococcique est l’étape clé pour prévenir le rhumatisme articulaire aigu et, par conséquent, les lésions cardiaques ultérieures. Voilà pourquoi la maladie demeure beaucoup plus fréquente dans les communautés où l’accès aux soins médicaux et aux antibiotiques est limité, ainsi que chez les adultes qui ont grandi dans ces milieux.

Qui est le plus à risque? Le rhumatisme articulaire aigu touche le plus souvent les enfants de cinq à quinze ans, mais les lésions valvulaires qu’il laisse peuvent les accompagner à l’âge adulte. Le surpeuplement des logements, l’accès limité aux soins de première ligne et les infections streptococciques répétées non traitées augmentent tous les risques. Si vous avez grandi dans une région où les infections streptococciques n’étaient souvent pas traitées — une réalité pour de nombreuses familles au Mexique et ailleurs en Amérique latine — et que vous avez maintenant un souffle cardiaque ou un diagnostic de maladie valvulaire, la cardiopathie rhumatismale mérite de figurer parmi les explications que votre équipe devrait envisager.

Comment la fièvre rhumatismale endommage-t-elle les valves cardiaques?

Le mécanisme en termes simples. Votre cœur possède quatre valves à sens unique qui maintiennent le sang dans la bonne direction. Pendant une fièvre rhumatismale aiguë, les anticorps du système immunitaire — des protéines produites pour combattre les bactéries streptococciques — reconnaissent par erreur des structures similaires dans les tissus du cœur et les attaquent. Chaque cuspide valvulaire du cœur, la fine languette ou le petit volet qui s’ouvre et se ferme à chaque battement, peut s’enflammer. À la suite d’épisodes répétés de fièvre rhumatismale, les feuillets s’épaississent, se raidissent et peuvent fusionner sur leurs bords.

Deux problèmes peuvent alors survenir avec une valve endommagée. Elle peut ne pas s’ouvrir correctement, ce que les médecins appellent une sténose — l’ouverture se rétrécit, comme une porte qui ne s’ouvre pas complètement, et le sang a du mal à passer. Ou elle peut ne pas se fermer correctement, ce que les médecins appellent une régurgitation ou une fuite — le sang reflue au lieu d’avancer. La valve la plus souvent endommagée est la valve mitrale, suivie de la valve aortique. La Bien connaître votre cœur : la valve mitrale se trouve entre les cavités supérieure et inférieure gauches du cœur; lorsque la maladie rhumatismale la rétrécit — sténose mitrale rhumatismale —, la cavité supérieure gauche doit travailler davantage pour pousser le sang à travers l’ouverture rétrécie. La Bien connaître votre cœur : la valve aortique, située entre la cavité inférieure gauche et l’artère principale qui irrigue le corps, peut également se rétrécir ou fuir.

Pourquoi les épisodes sont importants. Chaque nouvel épisode de fièvre rhumatismale aiguë peut aggraver les lésions des valves déjà cicatrisées. C’est le fait essentiel au sujet de la maladie : ce n’est généralement pas une seule infection qui détruit une valve, mais des crises répétées au fil des années. Les recherches récentes sur le rôle du système immunitaire dans ce processus — notamment les travaux publiés dans Frontiers in Cardiovascular Medicine sur les réponses de certains anticorps dans la cardiopathie rhumatismale aiguë — aident à comprendre pourquoi certaines personnes développent de graves lésions valvulaires et d’autres non. Elles soulignent également un point pratique : empêcher les crises est la mesure la plus utile que puisse prendre n’importe quel traitement.

Quels sont les signes et les symptômes de la cardiopathie rhumatismale?

Les premiers signes passent souvent inaperçus. De nombreuses personnes présentant des lésions des valves rhumatismales n’ont aucun symptôme pendant des années. Le premier indice est souvent un souffle cardiaque — un bruit supplémentaire de souffle qu’un médecin entend au stéthoscope lors d’un examen de routine. Comme les lésions se développent lentement, le cœur s’adapte et les symptômes peuvent ne se manifester que lorsque le problème valvulaire est déjà assez avancé. C’est pourquoi un souffle détecté chez un adulte ayant eu des infections streptococciques pendant l’enfance doit toujours faire l’objet d’une évaluation appropriée.

Lorsque des symptômes apparaissent, ils suivent généralement un schéma reconnaissable selon la valve touchée et la gravité du problème. Surveillez ces signes avant-coureurs :

• Essoufflement : être anormalement essoufflé à l’effort ou avoir besoin d’oreillers supplémentaires la nuit pour respirer confortablement en position couchée.
• Pauses pendant l’effort : devoir s’arrêter à mi-chemin dans un escalier que vous montiez auparavant sans difficulté, ou ressentir une lourdeur et de la fatigue dans les jambes pendant l’exercice.
• Palpitations ou battements irréguliers : des palpitations pouvant indiquer que les cavités supérieures du cœur ont du mal à fonctionner, une complication courante de la maladie de la valve mitrale.
• Enflure : un gonflement des chevilles, des pieds ou de l’abdomen causé par une accumulation de liquide lorsque le cœur n’arrive pas à suivre le rythme.
• Gêne thoracique ou évanouissement : une pression dans la poitrine à l’effort ou de véritables pertes de connaissance, qui sont des signes d’alerte d’une obstruction valvulaire importante.

N’attendez pas l’apparition de symptômes pour évaluer la gravité. Une maladie valvulaire peut progresser discrètement, puis se manifester. Si vous avez un souffle connu, avez déjà reçu un diagnostic de fièvre rhumatismale ou présentez l’un des symptômes ci-dessus, la prochaine étape n’est pas de vous inquiéter : c’est de passer une évaluation appropriée avec une échocardiographie, que nous décrivons ci-dessous.

Comment diagnostique-t-on une maladie cardiaque rhumatismale?

L’échocardiogramme est l’examen de référence. Un échocardiogramme est une échographie du cœur — sans rayonnement, sans aiguille et entièrement indolore. Il montre les feuillets des valves en mouvement en temps réel, mesure la circulation du sang dans chaque ouverture et calcule la surface valvulaire, une mesure précise du rétrécissement ou de la fuite d’une valve. Dans le cas d’une maladie rhumatismale, l’examen montre aussi des changements caractéristiques — des feuillets épaissis, des bords soudés, des cavités dilatées — qui aident à distinguer les lésions rhumatismales des autres causes de maladie valvulaire.

Les examens complémentaires permettent de compléter le tableau. Votre équipe pourrait aussi demander un électrocardiogramme pour vérifier le rythme cardiaque et détecter les signes de surcharge, une radiographie thoracique pour examiner la taille du cœur et repérer la présence de liquide dans les poumons, ainsi que des analyses sanguines. Si une fièvre rhumatismale aiguë est soupçonnée, les analyses sanguines recherchent des marqueurs d’inflammation et des signes d’une infection streptococcique récente. Lorsque la maladie est déjà établie, ces examens servent moins à poser un diagnostic qu’à planifier la suite : ils indiquent à l’équipe comment le cœur s’adapte et si une cavité s’est dilatée après des années à travailler contre une valve endommagée.

À quoi devrait ressembler un rendez-vous de diagnostic. Une évaluation complète se termine par des réponses, pas seulement par des examens. Lors de nos consultations, nous prenons le temps de vous expliquer en termes simples ce que révèlent réellement les examens et de répondre à toutes vos questions avant qu’une décision soit prise — car une personne qui comprend son propre échocardiogramme est bien mieux outillée pour choisir entre les options de traitement par la suite. Si vous avez passé un échocardiogramme ailleurs, apportez les images et le rapport; ils nous donnent généralement la plupart des renseignements dont nous avons besoin sur vos valves.

La cardiopathie rhumatismale peut-elle être guérie ou seulement prise en charge?

La réponse honnête comporte deux volets. Les dommages aux valves — la cicatrisation, l’épaississement et la fusion des feuillets — sont permanents. Aucun médicament ne peut dissoudre le tissu cicatriciel ni rétablir un feuillet endommagé dans son état d’origine. En ce sens, la maladie valvulaire rhumatismale établie ne peut pas être « guérie » par les médicaments seuls; les valves gravement endommagées sont corrigées par une chirurgie de réparation ou de remplacement. Toutefois, le processus pathologique — les attaques immunitaires répétées qui causent des dommages progressifs — peut absolument être stoppé, et c’est au cœur de la prise en charge de la cardiopathie rhumatismale chronique. Une personne qui évite les récidives, dont les valves font l’objet d’un suivi et qui reçoit une chirurgie au bon moment peut s’attendre à une bonne qualité de vie.

Ce que signifie « prise en charge » en pratique. La prise en charge de la maladie repose sur trois volets complémentaires. Premièrement, prévenir de nouvelles crises de rhumatisme articulaire aigu au moyen d’antibiotiques préventifs réguliers, comme décrit à la section suivante. Deuxièmement, protéger le rythme et la fonction cardiaques à l’aide de médicaments, par exemple pour contrôler la fréquence cardiaque, prévenir la formation de caillots ou réduire la charge de travail du cœur. Troisièmement, surveiller les valves au moyen d’échocardiogrammes planifiés, afin que, si une chirurgie devient la bonne solution, elle ait lieu au moment optimal — ni trop tôt, lorsque les risques l’emportent sur les bénéfices, ni trop tard, lorsque le muscle cardiaque a déjà subi des dommages irréversibles.

Pourquoi le moment de la chirurgie est si important. Chaque cas que nous examinons est évalué par l’équipe multidisciplinaire selon les lignes directrices internationales avant qu’une recommandation soit formulée, car la décision entre « surveiller et attendre » et « opérer maintenant » repose sur des données probantes, et non sur l’habitude. Les lignes directrices établissent des seuils — par exemple, le degré de rétrécissement d’une valve ou la baisse de la fonction de pompage du cœur — qui nous indiquent quand une intervention procure un réel avantage au patient. Le patient reçoit une proposition claire présentant les options, et la décision finale lui appartient toujours.

Quels médicaments sont utilisés dans le traitement de la cardiopathie rhumatismale?

La pénicilline préventive est la pierre angulaire du traitement. Le médicament le plus important dans le traitement de la cardiopathie rhumatismale n’est pas du tout un médicament pour le cœur : c’est la pénicilline administrée régulièrement pour prévenir de nouvelles infections à streptocoque et de nouvelles crises de rhumatisme articulaire aigu. C’est ce qu’on appelle la prophylaxie secondaire. Elle est le plus souvent administrée par injection intramusculaire toutes les trois à quatre semaines, ou sous forme d’antibiotiques oraux pris quotidiennement par les personnes qui ne tolèrent pas les injections. La durée dépend de la gravité de l’atteinte cardiaque : les lignes directrices internationales recommandent généralement de poursuivre le traitement pendant au moins dix ans après la dernière crise, ou jusqu’à l’âge adulte avancé, et à vie chez les personnes présentant des lésions valvulaires importantes.

Pourquoi certaines personnes arrêtent trop tôt. Ces injections piquent, elles nécessitent des visites à la clinique et, après des années de traitement, il peut être tentant d’arrêter, surtout si vous vous sentez parfaitement bien. C’est l’une des erreurs les plus courantes et les plus lourdes de conséquences dans toute l’évolution de la maladie. Une étude publiée dans Global Heart, issue d’un atelier de consultation sur l’amélioration de l’accès à la prophylaxie secondaire contre le rhumatisme articulaire aigu et la cardiopathie rhumatismale, a révélé que les patients et leurs familles souhaitent et ont besoin de véritables choix — différentes options d’administration, une meilleure gestion de la douleur et des explications plus claires — pour poursuivre la prévention comme prévu. Si les injections sont devenues un fardeau pour vous ou votre enfant, parlez-en à votre équipe soignante; il existe souvent des solutions pratiques.

Médicaments pour la valve endommagée elle-même. Selon la valve touchée et la nature de l’atteinte, votre cardiologue peut vous prescrire des médicaments pour ralentir un rythme cardiaque trop rapide, aider le cœur à pomper plus efficacement, réduire l’accumulation de liquide ou fluidifier le sang afin de prévenir les caillots — ce qui est particulièrement important en cas de sténose mitrale, où les caillots qui se forment dans la cavité supérieure distendue peuvent atteindre le cerveau et provoquer un accident vasculaire cérébral. Aucun de ces médicaments ne répare les lésions valvulaires, mais chacun soulage l’effort qu’elles imposent au cœur et, ensemble, ils peuvent aider une personne à rester stable pendant des années, tout en surveillant la valve.

Quand faut-il envisager une chirurgie de réparation ou de remplacement d’une valve rhumatismale?

Les facteurs qui motivent une chirurgie. La chirurgie de réparation ou de remplacement d’une valve rhumatismale entre en ligne de compte lorsque le problème valvulaire commence à menacer le muscle cardiaque ou à causer des symptômes que les médicaments ne parviennent pas à maîtriser. Parmi les facteurs habituels, on compte une valve très rétrécie, une fuite valvulaire importante qui étire la cavité cardiaque, une diminution de la fonction de pompage observée à l’échocardiogramme, des caillots sanguins malgré les médicaments, des symptômes qui limitent les activités quotidiennes malgré un traitement médical optimal ou une infection de la valve endommagée. Les mesures précises — le degré de rétrécissement de l’ouverture, l’ampleur de l’agrandissement du cœur — proviennent de l’échocardiogramme, et les seuils établis dans les lignes directrices indiquent à l’équipe à quel moment il vaut mieux intervenir plutôt que surveiller.

Réparation ou remplacement. Chaque fois qu’une valve peut être réparée plutôt que remplacée, la réparation est généralement préférable : vous conservez vos propres tissus, vous évitez souvent de devoir prendre des anticoagulants à vie et la valve garde sa durabilité naturelle. La maladie rhumatismale de la valve mitrale permet parfois une réparation spécialisée, en particulier dans certains types de sténose où une intervention appelée valvuloplastie par ballonnet — le gonflage d’un petit ballonnet à l’intérieur de la valve pour séparer les bords soudés — peut ouvrir la valve sans chirurgie à cœur ouvert. Lorsque les dommages sont trop importants, le remplacement valvulaire devient la solution, et le choix de la valve constitue la prochaine décision importante, abordée dans la section suivante.

Ce que fait notre équipe avant de recommander une chirurgie. Notre travail porte sur les maladies valvulaires et coronariennes, l’aorte et les affections cardiaques structurelles. Nous recommandons une approche moins invasive uniquement lorsque les données probantes la justifient pour la personne concernée. Concrètement, cela signifie que les examens d’imagerie, les symptômes et l’état de santé général de chaque personne candidate à une chirurgie valvulaire rhumatismale sont évalués ensemble — par un chirurgien cardiaque et un cardiologue réunis autour de la même table — avant que quiconque propose une intervention. Nous vous encourageons aussi à demander un deuxième avis et considérons cette démarche comme une étape normale d’une décision concernant une chirurgie cardiaque; une décision aussi importante mérite d’être prise en toute confiance, sans pression.

Valve mécanique ou valve biologique pour la maladie rhumatismale

Les deux familles de valves de remplacement. Une valve de remplacement est soit mécanique — fabriquée à partir de matériaux artificiels durables comme le carbone pyrolytique —, soit biologique (en tissu), fabriquée à partir de tissu animal ou humain. Une valve avec armature comporte des feuillets en tissu montés sur un cadre de soutien, tandis qu’une valve sans armature se passe de cadre et s’appuie sur la racine aortique du patient, ce qui peut améliorer la circulation sanguine dans certains cas. Les valves biologiques peuvent être des valves porcines (issues de tissu de porc) ou des valves péricardiques bovines (issues du sac protecteur qui entoure le cœur d’une vache); les deux types sont traités pour fonctionner en toute sécurité dans le corps humain.

Le compromis en un paragraphe. Une valve mécanique dure toute la vie, mais exige de prendre un anticoagulant, la warfarine, tous les jours pour le reste de votre vie et de passer régulièrement des analyses sanguines afin de maintenir la dose dans une plage sécuritaire. Une valve biologique évite la prise d’anticoagulants à vie, mais s’use avec le temps et doit éventuellement être remplacée — plus tôt chez les jeunes patients, dont le métabolisme accélère le vieillissement du tissu. Pour les patients atteints de maladie rhumatismale, la décision comporte un enjeu supplémentaire : beaucoup sont jeunes, et certains ont aussi des raisons de préférer les anticoagulants ou de les éviter, par exemple un projet de grossesse (les valves biologiques sont généralement privilégiées chez les femmes qui pourraient devenir enceintes) ou des antécédents de problèmes de saignement.

Options particulières à connaître. Parmi les valves mécaniques, certains modèles se distinguent, car ils ont été conçus pour permettre des cibles d’anticoagulation un peu moins élevées chez certains patients après le remplacement de la valve aortique — un véritable avantage pour la qualité de vie d’une personne qui devra prendre des anticoagulants pendant des décennies. La Lotus Valve appartient à une catégorie tout à fait différente : il s’agit d’une valve transcathéter posée au moyen d’un cathéter, une option surtout pertinente dans certaines situations, par exemple lorsqu’une valve biologique est défaillante et qu’une intervention valve dans valve permet de poser une nouvelle valve à l’intérieur de l’ancienne sans chirurgie à cœur ouvert. La pertinence de ces options pour un patient atteint de maladie rhumatismale dépend de son âge, de son mode de vie, de ses autres problèmes de santé et de l’anatomie de sa propre valve — voilà précisément pourquoi le choix devrait être fait au cas par cas avec une équipe qui maîtrise toutes ces options.

Quelles sont les options mini-invasives pour les valves rhumatismales?

Incisions plus petites, même chirurgie. La chirurgie valvulaire conventionnelle nécessite une incision au milieu de la poitrine, à travers le sternum. La chirurgie mini-invasive permet de réaliser la même intervention par une petite incision entre les côtes ou au bord du sternum, à l’aide de longs instruments et d’une caméra — ou, en chirurgie robotique, d’instruments contrôlés par des bras robotisés qui reproduisent les mouvements du chirurgien avec une grande précision. Pour les patients qui s’y prêtent, cela signifie moins de douleur, un retour au travail plus rapide et une cicatrice plus petite. Les problèmes valvulaires ne peuvent pas tous être traités de cette façon, et une maladie rhumatismale touchant plusieurs valves ou une calcification importante nécessite parfois une approche conventionnelle — la réponse honnête dépend toujours de votre anatomie.

Les options par cathéter et leur rôle. L’implantation valvulaire aortique par cathéter — appelée TAVI — consiste à acheminer une valve expansible par ballonnet ou une valve auto-expansible au moyen d’un cathéter, généralement à partir d’une artère de l’aine, sans aucune incision thoracique. La TAVI a été principalement mise au point pour les patients plus âgés ou présentant un risque plus élevé et une sténose aortique. Dans les cas de maladie rhumatismale, son utilisation est plus sélective : elle convient le plus souvent aux valves fortement calcifiées, aux patients ayant déjà subi une intervention et à certaines situations de valve dans une valve. La sténose mitrale d’origine rhumatismale a sa propre option par cathéter — la valvuloplastie mitrale par ballonnet — qui, chez certains patients dont l’anatomie valvulaire s’y prête, peut retarder ou éviter complètement la chirurgie.

L’expérience de notre équipe avec ces techniques. Le Dr Molina a suivi une formation en chirurgie cardiothoracique à l’Universidad de Guadalajara, en chirurgie cardiaque, mini-invasive, robotique et structurelle à l’Université de Montréal, ainsi qu’en cardiologie structurelle et en TAVI au CHU de Bordeaux. L’équipe a également suivi une formation à Jena, Bad Berka et Buffalo. Le Dr Molina a réalisé la première réparation robotique de la valve mitrale au sein du réseau Ángeles Health System et la première chirurgie cardiaque robotique à Guadalajara. Cette expérience compte pour une raison précise : elle permet à l’équipe de comparer réellement les approches conventionnelles, mini-invasives, robotiques et par cathéter pour votre valve, plutôt que de recourir par défaut à la technique qui est simplement disponible.

Peut-on vivre longtemps avec une cardiopathie rhumatismale?

Oui — avec de la rigueur et un suivi. Les personnes atteintes d’une cardiopathie rhumatismale vivent souvent longtemps et pleinement lorsque trois éléments sont maintenus : la prise continue d’antibiotiques préventifs, la surveillance échocardiographique régulière et une intervention au bon moment lorsque les résultats indiquent que la valve en a besoin. De nombreux patients qui ont subi une chirurgie valvulaire dans la vingtaine ou la trentaine marchent, travaillent et voyagent encore des décennies plus tard. La maladie devient une affection prise en charge, comme le diabète ou l’hypertension artérielle, plutôt qu’une condamnation.

Quels changements de mode de vie sont recommandés aux personnes atteintes d’une cardiopathie rhumatismale? Les principes sont les mêmes que pour la plupart des maladies cardiaques, adaptés aux maladies valvulaires :

• Soins dentaires et prévention des infections : gardez vos dents et vos gencives en santé et informez votre dentiste de votre valve — certains patients ont besoin d’antibiotiques avant certaines interventions dentaires, et les infections non traitées peuvent menacer une valve réparée ou remplacée.
• Alimentation bonne pour le cœur : privilégiez les légumes, les fruits, les grains entiers et le poisson, et limitez le sel en cas de rétention d’eau — l’alimentation recommandée aux personnes ayant eu un rhumatisme articulaire aigu ou une maladie valvulaire avérée est essentiellement bonne pour le cœur, et un nutritionniste peut l’adapter à vos besoins.
• Activité régulière et modérée : marchez, nagez ou faites du vélo la plupart des jours, à une intensité convenue avec votre cardiologue; une maladie valvulaire grave peut nécessiter d’ajuster l’intensité, et non d’abandonner l’exercice.
• Ne fumez pas : le tabagisme accélère presque toutes les formes de maladie cardiovasculaire et aggrave directement le pronostic après une chirurgie valvulaire.
• Prise régulière des médicaments : prenez la pénicilline préventive et tous les médicaments pour le cœur prescrits exactement selon l’horaire établi, et présentez-vous à chaque échocardiographie de suivi, même si vous vous sentez parfaitement bien.

Vous n’avez pas à gérer cela seul. Les familles confrontées à ce diagnostic s’en sortent mieux lorsqu’elles le comprennent, et échanger avec d’autres personnes peut aider : Existe-t-il des groupes de soutien en ligne pour les personnes atteintes d’insuffisance cardiaque? Oui — des organismes de patients axés sur la cardiopathie rhumatismale et les maladies cardiaques proposent des communautés où les patients et les parents partagent des conseils pratiques sur les injections, la chirurgie, le rétablissement et la vie quotidienne. Pour les soins médicaux, la première étape consiste à parler réellement avec une équipe qualifiée. Le premier contact avec notre cabinet est une consultation vidéo gratuite : nous faisons connaissance avec le patient, discutons de son état et précisons quels examens sont encore nécessaires afin d’éviter les examens superflus; une visite en personne dans nos salles de consultation à Guadalajara, Querétaro ou Hermosillo suit lorsque le patient décide d’aller de l’avant. Le traitement de la cardiopathie rhumatismale donne les meilleurs résultats lorsqu’il commence tôt et que le patient participe pleinement aux décisions — si un souffle cardiaque, un antécédent de rhumatisme articulaire aigu ou l’un des symptômes ci-dessus vous concerne, vous ou votre enfant, nous vous invitons à prendre rendez-vous pour en discuter avant de prendre une décision par vous-même.