TAVI: la revolución transcatéter en el tratamiento de la válvula aórtica

El reemplazo de válvula aórtica transcatéter ha cambiado el tratamiento de las enfermedades de la válvula aórtica. Aquí te explicamos qué es, cómo se realiza, cuáles son sus riesgos y beneficios, a quién le conviene y por qué las alternativas siguen siendo importantes.

Te damos la bienvenida. ¿Tú o algún familiar tienen alguno de los diversos padecimientos de la válvula aórtica que afectan a miles de personas en todo el mundo y buscan información sobre tratamientos? Con tanta información disponible, puede ser complicado saber qué opción es adecuada para ti o para alguien que quieres. La situación puede ser abrumadora y confusa. No te preocupes — estás en el lugar indicado.

La válvula aórtica es una de las cuatro válvulas del corazón. Puede presentar cambios con el tiempo, como calcificación y estrechamiento, o incluso defectos congénitos que no se manifiestan hasta la edad adulta. En ninguno de estos casos hemos encontrado todavía un tratamiento médico o conservador para este tipo de enfermedad.

El tratamiento suele ser quirúrgico, para reemplazar o reparar una válvula enferma. Históricamente, esto se hacía mediante lo que conocemos como cirugía a corazón abierto; después se empezaron a utilizar técnicas mínimamente invasivas; y hoy ha surgido una nueva alternativa para pacientes cuidadosamente seleccionados, conocida como TAVI.

Este procedimiento ha transformado por completo el tratamiento de las enfermedades de las válvulas cardíacas, al ofrecer una opción menos invasiva para pacientes que no son candidatos ideales a la cirugía a corazón abierto y para pacientes de menor riesgo de cierta edad. Hasta hace unos años, esto se consideraba imposible — algo sacado de la ciencia ficción.

Hoy es una realidad que se reproduce en muchos centros de todo el mundo.

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¿Qué es el reemplazo de la válvula aórtica por catéter?

La TAVI es un procedimiento en el que se implanta una nueva válvula aórtica en el corazón sin necesidad de una cirugía a corazón abierto. Se utiliza un catéter — un tubo delgado — para llevar la válvula a través de los vasos sanguíneos hasta el corazón, donde se coloca y se expande para reemplazar la válvula aórtica enferma o estrecha. Este método mínimamente invasivo ha cambiado el panorama de los procedimientos cardíacos y ha reducido los riesgos y el tiempo de recuperación.

¿Cómo se realiza una TAVI?

Actualmente, el procedimiento se lleva a cabo en una sala de cateterismo, donde se utilizan rayos X y medio de contraste, o en un quirófano híbrido. Es muy común realizarlo con anestesia local y sedación, es decir, sin anestesia general.

En más del 90 % de los casos, el catéter se introduce por la ingle, específicamente a través de la arteria femoral, y el dispositivo avanza por esa vía hasta el corazón, al sitio de la válvula enferma. Una vez que se confirma que el dispositivo está en la posición correcta, inflamos o liberamos la nueva válvula cardíaca en la posición aórtica.

La liberación suele tomar solo unos segundos. Después confirmamos, mediante varios estudios, que la prótesis valvular esté colocada correctamente y funcione bien. Al final, se retiran todos los catéteres. El sitio de la punción suele ser apenas perceptible unos días después.

¿Cuánto dura una TAVI?

En la gran mayoría de los casos de TAVI, solo usamos anestesia local y sedación, casi siempre sin necesidad de anestesia general, lo que hace que el procedimiento sea relativamente más rápido.

En promedio, colocar una TAVI toma una hora a una hora y media en el quirófano.

La recuperación varía considerablemente según el estado de cada paciente. Algunas personas se van a casa en 36 horas, mientras que otras pueden quedarse una semana o más. Desde el momento en que salgas del hospital, necesitarás un programa de rehabilitación cardíaca para ayudar a tu corazón a recuperarse más rápido y optimizar su funcionamiento. Ese programa puede durar semanas o meses.

¿Cuáles son los riesgos y beneficios de una TAVI?

Como cualquier procedimiento médico, la TAVI conlleva ciertos riesgos. Estos pueden incluir complicaciones relacionadas con el acceso vascular a las arterias, como sangrado, infección o lesiones posteriores en los vasos sanguíneos, como aneurismas.

Un riesgo común está relacionado con la conducción eléctrica del corazón. Al liberar la nueva válvula, pueden producirse bloqueos de conducción, que podrían requerir un marcapasos temporal o permanente según la gravedad. El riesgo de necesitar un marcapasos permanente antes de salir del hospital oscila entre el 8 y el 22 %, según el centro, su experiencia y la anatomía de cada paciente.

También existe un riesgo, bajo en porcentaje pero grave, de embolia cerebral o de daño renal por el medio de contraste que se utiliza durante el procedimiento.

Sin embargo, los beneficios de la TAVI son importantes. La principal ventaja es que evita la necesidad de una cirugía a corazón abierto, lo que reduce el traumatismo y el tiempo de recuperación para el paciente. Además, estudios recientes han demostrado que la TAVI es tan eficaz como la cirugía tradicional en cuanto a supervivencia y mejoría de los síntomas. Esto ha ampliado los criterios de elegibilidad y permite que más pacientes se beneficien de este enfoque menos invasivo.

¿Qué estudios se necesitan antes de una TAVI?

Antes de someterte a una TAVI, es importante que recibas una evaluación exhaustiva para determinar si el procedimiento es adecuado para ti. Los estudios habituales incluyen:

• Ecocardiograma: permite evaluar la anatomía de la válvula aórtica y la función cardíaca en general.
• Cateterismo cardíaco: proporciona información detallada sobre el flujo sanguíneo coronario y las presiones dentro del corazón.
• Tomografía computarizada o resonancia magnética: ayudan a evaluar la anatomía vascular y a determinar la mejor estrategia para llegar al corazón.

El equipo médico también tendrá en cuenta otros aspectos, como tu edad, las enfermedades que tengas al mismo tiempo, tu capacidad funcional y tus propias preferencias. Es importante que hables en detalle con el equipo sobre los riesgos y beneficios de la TAVI y tomes una decisión informada.

Criterios para seleccionar pacientes para TAVI

Las personas candidatas ideales para TAVI suelen tener las siguientes características:

• Estenosis aórtica grave sintomática: estrechamiento de la válvula aórtica que causa síntomas importantes, como falta de aire, fatiga o dolor en el pecho.
• Alto riesgo quirúrgico: pacientes que, debido a su edad avanzada, enfermedades concurrentes o fragilidad, tienen un mayor riesgo de someterse a una cirugía a corazón abierto.
• Riesgo intermedio: en algunos casos, los pacientes con riesgo quirúrgico intermedio también pueden considerar la TAVI como una opción.
• Riesgo bajo: solo en pacientes seleccionados. Debes hablar ampliamente con tu médico sobre la mejor opción, teniendo en cuenta tu edad, anatomía y expectativas.

Es esencial que el equipo médico multidisciplinario — cardiólogos intervencionistas, cirujanos cardíacos, anestesiólogos y radiólogos intervencionistas — evalúe cuidadosamente a cada paciente para determinar si es candidato y cuál es el enfoque de tratamiento óptimo.

Estudios recientes y evidencia sobre TAVI

El reemplazo de la válvula aórtica por catéter ha sido objeto de numerosos estudios y ensayos clínicos en los últimos años. Algunos destacados son:

• PARTNER 3: comparó la TAVI con la cirugía a corazón abierto en pacientes con bajo riesgo quirúrgico y mostró que la TAVI tenía tasas de supervivencia similares y una menor incidencia de complicaciones graves.
• Evolut Low Risk: evaluó la TAVI en pacientes con riesgo quirúrgico intermedio y mostró que la TAVI no era inferior a la cirugía a corazón abierto en cuanto a mortalidad y accidentes cerebrovasculares.
• NOTION y NOTION 2: compararon la TAVI con la cirugía a corazón abierto en pacientes con bajo riesgo quirúrgico y mostraron resultados similares en cuanto a mortalidad y calidad de vida.

Vale la pena tener en cuenta que la investigación en este campo sigue en curso y que continuamente se realizan nuevos estudios para perfeccionar los criterios de selección de pacientes, mejorar las técnicas de implantación y evaluar la durabilidad a largo plazo de las válvulas implantadas.

¿Qué alternativas hay a la TAVI y por qué deberías considerarlas?

Aunque la TAVI ha demostrado ser una opción valiosa para tratar la enfermedad de la válvula aórtica en pacientes con alto riesgo quirúrgico, es importante que conozcas y consideres las alternativas disponibles. Estas incluyen la cirugía a corazón abierto y el tratamiento médico conservador.

Cirugía a corazón abierto

La cirugía a corazón abierto es el método tradicional para reemplazar la válvula aórtica y sigue siendo el estándar de oro en muchos casos. Aunque es un procedimiento más invasivo y requiere una esternotomía, tiene ciertas ventajas y aspectos importantes que debes considerar:

• Durabilidad. Las válvulas aórticas biológicas (de tejido) que se usan en la cirugía a corazón abierto suelen ser más duraderas que las que se usan en TAVI. Esto es especialmente relevante para pacientes jóvenes.
• Anatomía compleja. En casos de anatomía aórtica compleja, como aneurismas o disección aórtica, la cirugía abierta puede ser más adecuada para abordar y tratar esas afecciones concurrentes.
• Revascularización coronaria. Si el paciente también necesita una cirugía de bypass coronario, la cirugía abierta permite tratar ambas afecciones al mismo tiempo.

Cirugía cardíaca mínimamente invasiva

La cirugía mínimamente invasiva se refiere a una operación del corazón que se realiza mediante pequeñas incisiones en el pecho, por lo general de alrededor de 5 cm y, a veces, casi imperceptibles, con instrumentos especiales y cámaras para reparar los defectos del corazón.

En la mayoría de los casos, el esternón —el hueso de la parte frontal del pecho— no se toca ni se abre, así que no hay complicaciones relacionadas con ese tipo de incisión. También causa menos dolor, una estancia hospitalaria más corta, menos transfusiones de sangre y una recuperación y regreso a la vida normal más rápidos que la cirugía convencional.

Tratamiento médico conservador

En algunos casos, el tratamiento médico conservador puede ser una opción adecuada, sobre todo en pacientes frágiles o con otras afecciones importantes. Esto significa controlar los síntomas y continuar con la vigilancia, pero sin intervención invasiva.

Pacientes sin síntomas. En casos de estenosis aórtica leve o moderada sin síntomas importantes, el tratamiento médico conservador puede ser adecuado, siempre que se realicen evaluaciones periódicas para detectar cualquier avance de la enfermedad.

Pronóstico limitado. Para pacientes con enfermedades concurrentes graves o una esperanza de vida limitada debido a la edad avanzada, el tratamiento médico conservador puede ser una opción más adecuada para mantener la calidad de vida.

Es fundamental que los pacientes y sus familias hablen a fondo con su equipo médico sobre todas las opciones disponibles, teniendo en cuenta los riesgos, los beneficios y las características individuales del paciente. La toma de decisiones compartida y la evaluación de los riesgos frente a los beneficios son esenciales para determinar el método más adecuado en cada caso.

¿Quién puede realizar este tipo de procedimiento?

Los médicos que pueden realizar estos procedimientos son cirujanos cardíacos y cardiólogos intervencionistas con formación formal en lo que conocemos como cardiología estructural. Ten en cuenta que no todos los cirujanos ni cardiólogos tienen esta formación, y es sumamente importante confirmarlo antes de tomar una decisión. Asegúrate de que tu equipo médico tenga la formación adecuada antes de continuar.

Es igual de importante que el procedimiento lo realicen juntos un cardiólogo intervencionista y un cirujano cardíaco. Ese trabajo en equipo es lo que ofrece la mejor posibilidad de obtener un buen resultado y de tener la capacidad de reaccionar ante cualquier situación que requiera atención inmediata.

Es de vital importancia que ambos especialistas estén juntos en la sala mientras realizan el procedimiento. Asegúrate de incluir este tema en las conversaciones con tu médico antes de la intervención, porque puede marcar la diferencia entre el éxito y el fracaso.

¿Por qué debes considerar todas las opciones de tratamiento antes de optar directamente por TAVI, sobre todo si eres una persona joven?

Es muy importante sopesar todas las opciones de tratamiento de la válvula aórtica antes de decidir directamente por una TAVI, sobre todo en pacientes jóvenes, por varias razones clave.

1. Durabilidad de la válvula

Las válvulas implantadas mediante TAVI son menos duraderas que las implantadas mediante cirugía abierta. Aunque los resultados iniciales son excelentes, todavía se estudia su comportamiento a largo plazo. En un paciente joven, esto puede significar que necesite varios reemplazos a lo largo de su vida.

2. Dificultades con procedimientos futuros

Una vez que se coloca una TAVI, realizar una cirugía convencional más adelante puede ser más complejo y riesgoso. Tampoco siempre es posible realizar varios procedimientos TAVI —lo que se conoce como «TAVI en TAVI»— si no se planea cuidadosamente desde el principio.

3. Anatomía y resultados quirúrgicos

Los pacientes jóvenes suelen tener una anatomía cardíaca más favorable y una mayor capacidad de recuperación, por lo que la cirugía tradicional o mínimamente invasiva puede ser una mejor opción, con excelentes resultados y una prótesis más duradera.

4. Personalización del tratamiento

Cada paciente es único. La decisión sobre qué tipo de tratamiento usar debe basarse en una evaluación completa que considere la edad, la anatomía de la válvula, otras afecciones, la esperanza de vida, las preferencias del paciente y la experiencia del equipo médico.

5. Lo que recomiendan las guías internacionales

Las guías clínicas siguen siendo conservadoras respecto al uso de TAVI en pacientes jóvenes. Recomiendan la cirugía en la mayoría de estos casos, salvo que existan contraindicaciones importantes.

En otras palabras, elegir una TAVI sin sopesar todas las alternativas puede cerrar la puerta a tratamientos más seguros y duraderos en el futuro. Por eso, una evaluación multidisciplinaria y la toma de decisiones informada son esenciales, siempre teniendo en cuenta el bienestar del paciente a largo plazo.

¿Qué válvulas TAVI están disponibles en México?

SAPIEN 3 / Ultra (Edwards Lifesciences)

Tipo: válvula expandible con balón. Diseño: estructura de cobalto-cromo con una cubierta externa de pericardio que reduce la fuga paravalvular. Ventajas: excelente precisión durante la implantación, buen desempeño hemodinámico y baja frecuencia de necesidad de marcapasos. Es especialmente útil en anatomías calcificadas y válvulas aórticas tricúspides. Limitaciones: menor capacidad para reposicionarla durante la implantación, en comparación con las válvulas autoexpandibles.

MyVal (Meril Life Sciences)

Tipo: válvula expandible con balón. Diseño: tecnología de celdas hexagonales que mejora el perfil de cruce y la alineación. Ventajas: amplia variedad de tamaños, incluidas medidas intermedias como 21.5 y 24.5 mm, que permite mayor precisión en pacientes con anatomía limítrofe. Baja frecuencia de fuga paravalvular. Aunque es relativamente nueva, está ganando terreno en muchos países, incluido México.

Evolut R y Evolut PRO (Medtronic)

Tipo: válvulas autoexpandibles de nitinol. Evolut R se puede reposicionar y recuperar, con alta eficiencia hemodinámica y un gradiente transvalvular bajo. Evolut PRO incorpora una cubierta externa de pericardio para reducir la fuga paravalvular. Ventajas: son válvulas supraanulares, lo que ofrece un orificio efectivo más grande, especialmente útil en pacientes con válvulas pequeñas o riesgo de desproporción. Limitaciones: mayor riesgo de necesitar un marcapasos que con las válvulas expandibles con balón.

Portico y Navitor (Abbott)

Tipo: autoexpandible. Portico tiene un diseño de valvas intraanulares y se puede reposicionar y recuperar por completo antes de liberarla. Navitor, la generación más reciente, incorpora mejoras en el sellado y el sistema de liberación, con una reducción importante de la fuga paravalvular. Ventajas: flexibilidad del sistema de liberación y perfil bajo, adecuados para accesos femorales difíciles.

Cada una de estas válvulas tiene ventajas particulares que debes considerar junto con la anatomía, la edad, el riesgo quirúrgico y la esperanza de vida del paciente.

Puntos clave

Aunque la TAVI ha demostrado ser una opción valiosa para tratar la enfermedad de la válvula aórtica, no debe considerarse la única. La cirugía a corazón abierto, la cirugía mínimamente invasiva y —muy ocasionalmente— el tratamiento médico conservador también tienen un lugar en el manejo de estas afecciones. Es fundamental que los pacientes y sus médicos hablen y consideren todas las alternativas disponibles para tomar decisiones informadas y personalizadas.

El reemplazo de válvula aórtica transcatéter ha revolucionado el tratamiento de las enfermedades de las válvulas cardíacas, al ofrecer una alternativa menos invasiva para pacientes que no son candidatos ideales para la cirugía a corazón abierto. Aunque conlleva riesgos, sus beneficios son importantes y numerosos estudios respaldan su eficacia y seguridad.

Si tú o alguien que quieres está considerando este procedimiento, es importante que lo hables a fondo con tu equipo médico para evaluar si eres candidato y tomar una decisión informada. Recuerda que cada caso es único y el método de tratamiento debe personalizarse.

Como cirujano cardíaco, recibí formación formal en estos procedimientos en Canadá y Francia. Te lo digo con honestidad: me gusta el procedimiento TAVI, pero reconozco que debemos tratar a cada paciente como una persona única y no ofrecer simplemente un procedimiento porque sea el más reciente o, en teoría, el menos invasivo. Por eso es importante saber realizar cirugía a corazón abierto, cirugía mínimamente invasiva y TAVI, para ofrecerle a cada persona el tratamiento que más le convenga.