Comment se déroule une chirurgie cardiaque, étape par étape

Ce qui se passe réellement au bloc opératoire, étape par étape : l’incision, l’ouverture du péricarde, le raccordement à la machine cœur-poumons, l’arrêt du cœur, la réparation proprement dite, puis le retrait de la circulation extracorporelle.

La possibilité de subir une chirurgie cardiaque peut représenter un défi émotionnel pour les patients et pour les personnes qui les aiment. C’est une intervention qui peut changer la vie de toutes les personnes concernées.

Il est toutefois important de se rappeler que les progrès de la médecine ont fait des opérations cardiaques des interventions courantes et très efficaces. Le dévouement et le talent des chirurgiens, associés à une technologie de pointe, offrent une deuxième chance de mener une vie saine et épanouie. Grâce à une bonne communication et à une bonne relation avec l’équipe médicale, vous pouvez avoir confiance : vous êtes entre les meilleures mains pour traverser cette épreuve.

À vrai dire, la chirurgie cardiaque ne devrait pas être possible. C’est véritablement une merveille de la science moderne que nous puissions aujourd’hui réaliser des interventions visant à corriger toutes sortes de problèmes, à l’intérieur et autour du cœur, et ce, tous les jours, avec un très faible risque de complications dans la plupart des cas.

Historiquement, la chirurgie cardiaque était considérée comme impossible — quelque chose qu’il ne fallait pas tenter, au risque de défier le destin ou les dieux. Des chirurgiens réputés de l’époque précédant la chirurgie cardiaque affirmaient : « Celui qui oserait tenter d’opérer le cœur perdrait bien plus que sa réputation professionnelle. »

Un peu de perspective

L’histoire de la chirurgie cardiaque est aussi fascinante que tragique. Les géants qui nous ont précédés faisaient face à un défi d’une difficulté indescriptible : comment opérer un cœur, le faire cesser de battre, l’ouvrir, réparer les anomalies, le refermer, le faire battre de nouveau — sans tuer le patient dans le processus?

Si l’expression « se tenir sur les épaules de géants » a déjà été employée avec justesse, c’est bien aujourd’hui et dans les jours à venir. Nous qui avons le privilège et la responsabilité de nous consacrer à la chirurgie cardiaque nous tenons véritablement sur les épaules des géants qui nous ont précédés et qui nous permettent aujourd’hui d’opérer des cœurs en toute sécurité.

L’histoire de la chirurgie cardiaque n’est pas le sujet de cet article, mais je vous recommande vivement de vous pencher en détail sur les débuts de cette spécialité. Elle est encore considérée comme jeune — un peu plus de 70 ans se sont écoulés depuis les premières interventions.

Pourquoi la chirurgie cardiaque est-elle si différente?

Ce qui distingue la chirurgie cardiaque de tout autre type d’intervention — hernies, vésicule biliaire, appendice, fractures osseuses, et même neurochirurgie —, c’est la machine cœur-poumons que nous utilisons, aussi appelée appareil de circulation extracorporelle. Ce seul fait rend la chirurgie cardiaque très différente de toutes les autres interventions.

Vous vous demandez sans doute ce qu’est cette merveilleuse machine. Nous verrons dans un instant comment elle fonctionne. D’abord, il est important de savoir qu’avant d’en arriver à la chirurgie cardiaque, vous aurez passé par un processus relativement long comprenant des visites chez plusieurs spécialistes et, sans aucun doute, de nombreux examens — échocardiogramme, cathétérisme cardiaque, test d’effort, tomodensitométrie, IRM, analyses de laboratoire, et nous pourrions en énumérer plusieurs autres.

Ensuite, un groupe de spécialistes experts de différents domaines de la cardiologie, communément appelé l’équipe cardiaque, se réunit pour discuter des meilleures options de traitement possibles afin que vous et vos proches puissiez finalement prendre la décision qui vous convient le mieux.

À ce stade, vous devriez déjà connaître la différence entre un cardiologue interventionnel et un chirurgien cardiaque ou cardiovasculaire.

N’oubliez pas qu’aujourd’hui, la plupart des interventions sont facultatives ou planifiées, ce qui permet de suivre ce processus dans le cadre du protocole préopératoire. En cas d’urgence, le processus est évidemment différent — rapide et accéléré. Pour savoir à quoi vous attendre avant, pendant et après l’intervention, consultez notre guide sur votre chirurgie cardiaque.

Comment se déroule une chirurgie cardiaque : les détails

En supposant que le patient se trouve déjà dans la salle d’opération, nous allons décrire ce qu’on appelle une chirurgie à « cœur ouvert », l’approche la plus utilisée dans le monde. Nous parlerons brièvement des interventions mini-invasives par la suite.

L’intervention est réalisée sous anesthésie générale — vous ne vous en souviendrez pas et vous serez inconscient — avec plusieurs méthodes de surveillance cardiovasculaire et neurologique avancée. Pour ce faire, l’anesthésiste aura placé divers capteurs et cathéters dans les artères et les veines afin de gérer l’anesthésie en toute sécurité.

L’anesthésiste cardiovasculaire a une formation très particulière et joue un rôle actif dans l’intervention. La réussite de l’opération dépend autant de lui que du chirurgien. Ce n’est pas un anesthésiste « normal » — c’est un « super » anesthésiste.

Une fois cette étape terminée, les listes de vérification de sécurité sont remplies et nous procédons à l’opération proprement dite. Elle commence par une incision à l’avant de la poitrine, en plein milieu. Nous traversons ensuite les tissus en profondeur jusqu’au sternum, l’os que vous pouvez sentir au milieu de la poitrine. Nous le séparons en deux dans le sens de la longueur. Ne vous inquiétez pas — vous serez sous anesthésie profonde, sans rien sentir ni vous souvenir de quoi que ce soit.

Une fois le sternum séparé, nous avons accès aux structures qui entourent le cœur, ainsi qu’au cœur lui-même.

Le cœur est recouvert et protégé par une enveloppe appelée le péricarde. Cette enveloppe entoure le cœur et contient un peu de liquide pour prévenir la friction et l’usure, puisque le cœur est une structure constamment en mouvement.

Nous ouvrons cette enveloppe sur sa face avant. C’est à ce moment que nous pouvons voir directement le cœur pour la première fois, battre dans toute sa splendeur.

Les structures visibles ici, outre le cœur lui-même, sont : l’aorte, l’artère principale et la plus grosse du corps; l’artère pulmonaire, qui transporte le sang désoxygéné vers les poumons; les veines pulmonaires, qui ramènent le sang oxygéné au cœur; les veines caves supérieure et inférieure, qui ramènent au cœur le sang de tout le corps; la veine innominée; et la crosse de l’aorte, d’où partent les artères qui se dirigent vers les bras et le cerveau.

L’étape suivante consiste à se préparer à raccorder ce système circulatoire naturel à un système artificiel — c’est-à-dire à brancher le patient à la machine cœur-poumons.

Brancher un patient à la machine cœur-poumons

La machine cœur-poumons, aussi appelée appareil de circulation extracorporelle, est un élément essentiel de pratiquement toutes les opérations à cœur ouvert. Cet appareil remplace temporairement les fonctions du cœur et des poumons, ce qui permet au chirurgien d’opérer sur un cœur arrêté ou endormi. Le principe est que le sang ne circule pas dans le cœur ni dans les poumons pendant l’opération.

Le processus nécessite la participation de toute l’équipe, comme une grande symphonie.

1. Raccordement des canules

Le raccordement à la machine de dérivation consiste à insérer des canules dans les gros vaisseaux sanguins pour détourner le sang hors du corps, puis le réinjecter une fois oxygéné et filtré. Avant de commencer, une très forte dose d’héparine est administrée au patient pour empêcher le sang de coaguler lorsqu’il circule dans le circuit artificiel.

• Canule veineuse. Une canule est insérée dans l’oreillette droite, ou dans les veines caves supérieure et inférieure, afin de détourner le sang désoxygéné hors du corps et de l’acheminer vers la machine de dérivation avant qu’il n’entre dans le cœur. Ce sang circule dans des tubulures spéciales jusqu’à l’oxygénateur — une sorte de poumon artificiel.
• Canule artérielle. Une canule est insérée dans l’aorte ascendante pour réinjecter le sang oxygéné dans la circulation du patient. Ce sang est pompé de la machine de dérivation vers le corps.

2. Démarrage de la machine de circulation extracorporelle

• Début de la circulation extracorporelle. Une fois les canules correctement placées et fixées, la machine est mise en marche. Le sang désoxygéné du patient s’écoule dans la machine, où il passe dans un oxygénateur qui élimine le dioxyde de carbone et ajoute de l’oxygène — comme le feraient normalement nos propres poumons — puis le sang oxygéné retourne par les tubulures spéciales à la canule dans l’aorte, contournant la circulation par le cœur et les poumons tout en maintenant une circulation adéquate vers le reste du corps et les organes comme le cerveau, les reins et le foie.
• Surveillance constante. Les perfusionnistes, spécialistes du fonctionnement de la machine, surveillent continuellement les niveaux d’oxygène et de dioxyde de carbone, la pression artérielle et le débit sanguin, afin de s’assurer que le sang retournant au patient est suffisamment oxygéné et à la bonne température.

3. Maintenir les fonctions de l’organisme

• Oxygénation et circulation. Pendant l’intervention, la machine maintient l’oxygénation et la circulation sanguine. Le sang est refroidi ou réchauffé au besoin pour protéger les organes et les tissus.
• Anticoagulants. Comme mentionné, des anticoagulants comme l’héparine sont administrés pour empêcher le sang de coaguler lorsqu’il se trouve à l’extérieur du corps.

4. Réalisation de l’intervention chirurgicale

Une fois que la circulation dans la machine de circulation extracorporelle est adéquate, une solution appelée cardioplégie est administrée et atteint les artères coronaires. La cardioplégie a deux fonctions : endormir le cœur, ou l’arrêter, et le protéger pendant cette période sans battements en lui fournissant les nutriments et l’environnement dont il a besoin pour ne pas être endommagé et pour pouvoir battre à nouveau.

Une fois le cœur arrêté et vidé de son sang, le chirurgien effectue l’intervention nécessaire — un pontage coronarien, une réparation ou un remplacement valvulaire, la correction d’une malformation cardiaque congénitale, et ainsi de suite.

Contrairement à une croyance populaire, le cœur n’est pas retiré du corps pour être réparé. L’intervention se fait alors que le cœur est toujours en place. La seule intervention où le cœur est retiré est la transplantation cardiaque.

Les interventions les plus courantes en chirurgie cardiaque sont :

• Revascularisation coronarienne ou pontage
• Réparation ou remplacement de la valve aortique
• Réparation ou remplacement de la valve mitrale ou tricuspide
• Réparation de malformations cardiaques congénitales, présentes dès la naissance
• Anévrismes de l’aorte
• Dissection aortique
• Endocardite
• Tumeurs cardiaques
• Plusieurs autres

La durée de l’intervention dépend du type d’affection traitée. Dans la grande majorité des opérations cardiaques, la machine de circulation extracorporelle est utilisée.

Il existe maintenant des techniques de chirurgie cardiaque minimalement invasives qui permettent d’éviter d’ouvrir le sternum, grâce à des caméras 3D et à des instruments spéciaux. Il n’est donc pas toujours nécessaire de pratiquer une chirurgie à cœur ouvert.

Il existe également de nouvelles techniques de remplacement valvulaire par cathéter, sans aucune incision chirurgicale, réalisées à l’aide de dispositifs spéciaux introduits par les artères. La plupart du temps, elles ne nécessitent pas l’utilisation d’une machine de circulation extracorporelle.

L’âge des patients peut varier considérablement selon l’affection. La chirurgie cardiaque peut être pratiquée à pratiquement tout âge — de quelques heures de vie à plus de 80 ans.

5. Sevrage de la machine de circulation extracorporelle

• Redémarrage du cœur. Une fois l’intervention terminée, le cœur du patient est redémarré, permettant à son propre sang de pénétrer de nouveau dans les artères coronaires et de reperfuser le cœur. Cela lui signale de « se réveiller » et de reprendre ses fonctions. Des chocs électriques sont parfois utilisés pour rétablir un rythme cardiaque normal. Dès que nous constatons que le cœur et les poumons du patient peuvent reprendre leurs fonctions, la machine de circulation extracorporelle réduit progressivement son assistance jusqu’à l’arrêter complètement.
• Retrait des canules. Les canules veineuses et artérielles sont retirées avec précaution, puis les incisions dans les vaisseaux sanguins sont refermées.
• Neutralisation de l’héparine. Une fois la circulation naturelle rétablie et les canules retirées, les effets de l’héparine sont neutralisés afin que le sang puisse coaguler de nouveau. Le médicament utilisé s’appelle la protamine.
• Fermeture. Nous vérifions qu’il n’y a aucun saignement et installons des tubes spéciaux pour empêcher le sang ou le liquide inflammatoire de s’accumuler à l’intérieur du patient. Des fils de stimulateur cardiaque sont également posés sur le cœur. Ils sont temporaires et servent seulement si le patient a besoin d’une stimulation durant les premières heures suivant l’intervention. Le sternum est refermé à l’aide de fils d’acier et la peau est suturée. Chaque patient est ensuite transféré à l’unité de soins intensifs.

6. Surveillance postopératoire

• Soins intensifs. Après l’intervention, le patient est transféré à l’unité de soins intensifs, où il fait l’objet d’une surveillance étroite pendant qu’il se remet de l’anesthésie et de l’opération.
• Récupération. L’équipe médicale continue de surveiller les signes vitaux, la fonction cardiaque et la cicatrisation des plaies, en veillant à ce que le patient reçoive les soins et l’attention nécessaires à un bon rétablissement.

Exemple : déroulement d’un pontage cardiaque

Le pontage coronarien est l’intervention que nous pratiquons le plus souvent. C’est un bon exemple de la façon dont une chirurgie cardiaque se déroule en pratique. Les étapes générales sont celles décrites plus haut. C’est la réparation elle-même qui varie.

• Prélèvement des greffons. Pendant l’ouverture du thorax, nous préparons les conduits de pontage. On choisit généralement l’artère thoracique interne, située à l’intérieur de la paroi thoracique. Une veine de la jambe ou une artère de l’avant-bras peut également être utilisée.
• Raccordement après l’obstruction. Une fois le cœur arrêté, chaque greffon est suturé à une artère coronaire au-delà de son rétrécissement. Ces vaisseaux ne mesurent que quelques millimètres de largeur; nous utilisons donc des loupes grossissantes et des sutures très fines.
• Raccordement de l’autre extrémité. Les greffons veineux sont raccordés à l’aorte, afin que le sang puisse passer de l’aorte au-delà de l’obstruction. L’artère thoracique interne reste généralement attachée à son origine.
• Vérification du débit. Avant de refermer, nous nous assurons que chaque greffon est bien irrigué.

Chez certains patients, le pontage peut être réalisé pendant que le cœur bat, sans utiliser la machine cœur-poumons. Pour le reste, la façon dont la chirurgie cardiaque est pratiquée demeure à peu près la même. Votre chirurgien vous expliquera quelle approche vous convient.

Combien de temps dure chaque étape?

Les familles qui attendent à l’extérieur demandent souvent pourquoi l’intervention semble si longue. La réparation elle-même ne représente qu’une partie du temps total. L’anesthésie, la pose des lignes de surveillance, l’ouverture du thorax, le raccordement à la machine et la fermeture minutieuse prennent tous du temps. Pour la plupart des interventions planifiées, l’ensemble de la chirurgie cardiaque dure environ quatre à six heures. Les cas complexes ou les réinterventions peuvent prendre plus de temps.

Une intervention plus longue ne signifie pas que quelque chose s’est mal passé. Comprendre comment se déroule la chirurgie cardiaque aide les familles à mieux vivre l’attente. Notre équipe les tient au courant tout au long de la journée.

Comprendre ce qui se passe pendant une chirurgie cardiaque peut apaiser bien des craintes. Si vous souhaitez passer en revue les étapes de votre propre intervention, posez-nous vos questions lors de votre consultation. Voir comment se déroule la chirurgie cardiaque, une étape à la fois, aide souvent à la rendre beaucoup moins mystérieuse.

Un dernier mot

La chirurgie cardiaque est une chose merveilleuse. C’est un privilège de pouvoir nous y consacrer, et en même temps une immense responsabilité. La communication et une bonne relation médecin-patient sont essentielles pour prendre la meilleure décision concernant votre traitement.

Comme nous l’avons dit, ce qui distingue cette chirurgie des autres, c’est la machine cœur-poumons artificielle. Le raccordement d’un patient à la circulation extracorporelle est un processus minutieux et bien coordonné qui permet aux chirurgiens et à toute l’équipe de réaliser des interventions complexes sur le cœur. Cette procédure de pointe a sauvé d’innombrables vies et demeure un élément fondamental de la chirurgie cardiaque moderne. Avec le soutien d’une équipe médicale experte et d’une technologie de pointe, les patients peuvent aborder la chirurgie cardiaque avec confiance et espoir.

Si vous ou un membre de votre famille devez subir une chirurgie cardiaque, n’oubliez pas que vous n’êtes pas seuls. De nombreuses personnes, formées et hautement spécialisées, peuvent vous accompagner tout au long de ce processus.

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