Échec du TAVI : que se passe-t-il quand une valve transcathéter fait défaut?

Que se passe-t-il lorsqu’un TAVI échoue : les causes, la façon de diagnostiquer la défaillance, les options de traitement et les raisons pour lesquelles cette technologie a été trop utilisée chez les patients plus jeunes.

Lorsqu’un proche a subi un remplacement de la valve aortique par TAVI, il est naturel de ressentir du soulagement. Des questions et des inquiétudes peuvent également surgir, surtout si l’intervention ne donne pas les résultats escomptés ou si des complications apparaissent avec le temps.

Qu’est-ce que le TAVI, et pourquoi a-t-il changé le traitement de la sténose aortique?

Le TAVI — remplacement valvulaire aortique par cathéter — est une intervention peu invasive qui permet de remplacer une valve aortique malade sans chirurgie à cœur ouvert. Cette technique a changé la vie de nombreuses personnes, en particulier des patients qui, en raison de leur âge ou de leur état de santé, ne pouvaient pas subir une chirurgie traditionnelle.

Réalisée au moyen d’un cathéter inséré par l’artère fémorale, dans l’aine, ou par l’artère sous-clavière, près de l’épaule, cette intervention permet un rétablissement plus rapide et comporte moins de risques qu’une opération conventionnelle. Toutefois, même s’il s’agit d’une intervention sûre, elle n’est pas exempte de complications possibles.

Que se passe-t-il lorsqu’un TAVI échoue?

Un TAVI peut échouer pour diverses raisons, peu après l’intervention ou au fil du temps. Voici quelques-unes des causes les plus courantes :

• Dégénérescence de la valve. Comme toute prothèse, la valve implantée a une durée de vie et peut s’user au fil des ans.
• Fuite paravalvulaire. Se produit lorsque la nouvelle valve n’est pas parfaitement étanche et laisse le sang s’infiltrer autour d’elle.
• Obstruction de la valve. Peut survenir en raison d’une accumulation de calcium ou d’un thrombus.
• Endocardite. Infection de la valve qui peut compromettre son fonctionnement.
• Migration ou déplacement de la valve. Se produit lorsque la valve n’est pas bien fixée et change de position.

Comment diagnostique-t-on une défaillance du TAVI?

Si vous commencez à présenter des symptômes comme de la fatigue, de l’essoufflement, des douleurs thoraciques ou de l’enflure aux jambes, il est important de consulter un médecin pour une évaluation. Les examens qui peuvent aider à diagnostiquer des problèmes liés au TAVI comprennent :

• Échocardiogramme transthoracique ou transœsophagien. Ces examens permettent de visualiser le fonctionnement de la valve et de détecter d’éventuelles fuites ou sténoses.
• Tomodensitométrie. Elle fournit une image détaillée du cœur et de la valve implantée.
• Cathétérisme cardiaque. Dans certains cas, cet examen peut être nécessaire pour évaluer plus en détail le fonctionnement de la valve.

Quelles options s’offrent à vous en cas de défaillance d’un TAVI?

Si une défaillance est détectée, plusieurs options de traitement sont possibles selon sa cause et sa gravité :

• Traitement médicamenteux. Dans certains cas, le problème peut être pris en charge par des médicaments pour maîtriser les symptômes et éviter les complications.
• Implantation d’une nouvelle valve (TAVI dans TAVI). Si la valve implantée s’est détériorée, il est souvent possible de placer une nouvelle prothèse à l’intérieur de la valve d’origine, sans chirurgie à cœur ouvert.
• Réparation des fuites paravalvulaires. Certaines fuites peuvent être corrigées au moyen d’interventions mini-invasives utilisant des dispositifs de fermeture.
• Chirurgie à cœur ouvert. Dans les cas complexes, le remplacement chirurgical de la valve peut être nécessaire.
• Antibiotiques ou traitement spécifique d’une infection. En cas d’endocardite, des antibiotiques sont administrés par voie intraveineuse ou, dans les cas graves, le remplacement de la valve peut être nécessaire.
• Chirurgie mini-invasive. Pour certains patients, il est possible de remplacer la valve au moyen de techniques mini-invasives, comme une mini-sternotomie ou une mini-thoracotomie assistée par une caméra 3D. Ces techniques permettent un rétablissement plus rapide et réduisent le risque de complications par rapport à la chirurgie traditionnelle.

Que disent les recommandations internationales sur l’indication du TAVI?

Les recommandations cliniques européennes (ESC/EACTS) et américaines (ACC/AHA) établissent des critères clairs pour sélectionner les candidats.

En général, les deux recommandent l’implantation transcathéter chez les patients présentant un risque chirurgical élevé ou qui sont inopérables en raison d’autres problèmes de santé. Chez les patients présentant un risque intermédiaire, la décision doit être prise individuellement, en tenant compte de facteurs tels que l’anatomie de la valve, l’espérance de vie et la préférence du patient.

Chez les patients présentant un faible risque, la chirurgie demeure l’option privilégiée, bien que des études récentes aient montré des résultats prometteurs avec le TAVI dans ce groupe. Ces recommandations sont révisées périodiquement afin d’intégrer les dernières avancées.

Que disent les études sur le TAVI pour les valves bicuspides et l’insuffisance aortique?

L’utilisation du TAVI chez les personnes ayant une valve aortique bicuspide ou une insuffisance aortique pure demeure à l’étude.

Des recherches récentes ont montré que, bien que le TAVI soit réalisable pour les valves bicuspides, il existe un risque accru de complications en raison de leur anatomie irrégulière.

Dans le cas d’une insuffisance aortique pure, les résultats ont été plus variables, avec un taux de complications plus élevé que pour la sténose aortique. C’est pourquoi son utilisation chez ces personnes doit être évaluée au cas par cas.

Pourquoi le TAVI a-t-il été trop utilisé chez les patients plus jeunes?

Bien que le TAVI ait révolutionné le traitement de la sténose aortique, son utilisation chez les patients plus jeunes a suscité la controverse.

Dans certains cas, cette technologie a été utilisée chez des personnes qui étaient encore de bonnes candidates à une chirurgie à cœur ouvert, ce qui peut entraîner des problèmes à long terme. Les valves implantées par cathéter ont une durabilité limitée comparativement aux prothèses chirurgicales, ce qui signifie que les patients plus jeunes pourraient avoir besoin de plusieurs interventions au cours de leur vie.

Réaliser un TAVI chez des patients dont l’anatomie est défavorable ou dont l’espérance de vie est plus longue peut également compliquer les interventions futures, rendant plus difficiles des options comme la chirurgie conventionnelle.

C’est pourquoi les spécialistes recommandent d’évaluer soigneusement chaque cas et de suivre les lignes directrices internationales afin de choisir la meilleure option pour chaque patient.

Comment la défaillance valvulaire est-elle définie selon les critères VARC?

Le Valve Academic Research Consortium (VARC) a établi des critères précis pour définir la défaillance valvulaire après un TAVI. Selon le VARC, le dysfonctionnement valvulaire peut être classé en quatre grandes catégories :

• Dégénérescence structurelle de la valve. Comprend la calcification progressive, les fractures ou les déchirures qui nuisent au fonctionnement de la valve.
• Défaillance non structurelle. Désigne des problèmes comme les fuites paravalvulaires ou le mauvais positionnement de la valve.
• Endocardite. Infections compromettant la valve, qui peuvent entraîner un dysfonctionnement grave.
• Thrombose valvulaire. Formation de caillots limitant le mouvement adéquat de la valve, ce qui peut causer une obstruction.

Dégénérescence de la valve TAVI : pourquoi une valve transcathéter s’use

Les feuillets d’une valve transcathéter sont faits de tissu animal, généralement provenant d’une vache ou d’un porc, monté sur un cadre métallique. Il s’agit de la même famille de tissus que celle utilisée dans les valves biologiques chirurgicales. Avec le temps, les feuillets peuvent s’épaissir, se rigidifier, se calcifier ou se déchirer. Les médecins appellent ce phénomène la détérioration structurelle de la valve. En termes courants, il s’agit de la dégénérescence de la valve TAVI.

La dégénérescence est généralement progressive. Une valve qui a bien fonctionné pendant des années peut se rétrécir lentement, de sorte que le cœur doit de nouveau faire passer le sang par une ouverture étroite. Plus rarement, un feuillet se déchire et la valve commence à fuir. C’est l’une des principales raisons pour lesquelles une défaillance de la TAVI survient des années après l’intervention plutôt que durant les premiers mois.

• Rétrécissement progressif. Du calcium et du tissu cicatriciel s’accumulent sur les feuillets et limitent leur ouverture.
• Déchirure des feuillets. Un feuillet déchiré laisse le sang refluer vers le cœur.
• Situation mixte. Certaines valves deviennent à la fois rétrécies et fuyantes en même temps.

Votre équipe vérifiera également la présence d’une fine couche de caillot sur les feuillets. Il s’agit d’un problème différent de l’usure, qui répond souvent à un traitement anticoagulant choisi par vos médecins.

La durée de vie d’une valve transcathéter fait encore l’objet d’études. Les premiers patients ayant reçu une TAVI étaient surtout des personnes âgées présentant un risque chirurgical élevé; les données à long terme chez les patients plus jeunes sont donc limitées. C’est pourquoi, dans notre pratique, nous expliquons soigneusement à chaque patient la durabilité de la valve et le risque de défaillance tardive de la TAVI, particulièrement aux personnes dont l’espérance de vie est longue.

Fuite paravalvulaire après une TAVI : quand l’étanchéité n’est pas complète

Une valve chirurgicale est cousue en place. Ce n’est pas le cas d’une valve transcathéter. Elle est maintenue par la pression de son cadre contre la valve calcifiée du patient. Si les dépôts de calcium sont volumineux ou irréguliers, de petits espaces peuvent subsister autour du cadre. Le sang qui fuit par ces espaces constitue une fuite paravalvulaire après une TAVI. C’est l’une des formes précoces de défaillance de la TAVI.

Les fuites sont classées comme légères, modérées ou sévères. Une fuite légère est fréquente et, chez la plupart des patients, ne nécessite rien de plus qu’un suivi régulier. Les fuites modérées ou sévères sont plus préoccupantes. Elles obligent le cœur à travailler davantage et ont été associées à de moins bons résultats à long terme; elles nécessitent donc une évaluation attentive.

• Dilatation par ballonnet. Pendant l’intervention, il est parfois possible de gonfler un ballonnet à l’intérieur de la valve afin d’élargir le cadre et d’améliorer l’étanchéité.
• Dispositif d’occlusion. Un petit dispositif de fermeture peut être acheminé par cathéter pour combler l’espace.
• Deuxième valve ou chirurgie. Si la valve est mal positionnée ou si la fuite est importante, la pose d’une autre valve ou une chirurgie à cœur ouvert peut être envisagée.

Les modèles de valves plus récents comprennent une jupe extérieure qui aide le cadre à assurer l’étanchéité, et les fuites importantes sont devenues moins fréquentes. Une planification minutieuse au tomodensitomètre avant l’intervention, afin de choisir la bonne taille et le bon type de valve, demeure le meilleur moyen de prévenir ce type de défaillance de la TAVI.

Nouvelle intervention après une TAVI : deuxième valve ou chirurgie?

Lorsqu’une valve transcathéter devient défaillante, l’étape suivante est une nouvelle intervention après TAVI. Deux principales options s’offrent à vous. La première consiste à placer une deuxième valve transcathéter à l’intérieur de la première, une intervention appelée reprise de TAVI ou TAVI dans TAVI. L’autre option est une chirurgie à cœur ouvert pour retirer la valve défaillante et en implanter une nouvelle.

La reprise de TAVI évite d’ouvrir la poitrine, mais elle n’est pas toujours possible. Les feuillets de l’ancienne valve sont repoussés par la nouvelle et peuvent obstruer les ouvertures des artères coronaires. Il peut également devenir plus difficile d’atteindre ces artères par cathéter par la suite. Une tomodensitométrie détaillée aide l’équipe à évaluer ces risques avant de prendre une décision.

Une chirurgie après une TAVI est une opération plus importante que le remplacement initial d’une valve par chirurgie. Avec le temps, le cadre métallique s’incruste dans la paroi de l’aorte. Son retrait peut nécessiter une réparation plus étendue de l’aorte elle-même. Malgré cela, pour certains patients, la chirurgie est la meilleure solution et la plus durable en cas de défaillance de la TAVI.

C’est pourquoi la décision initiale est si importante. Dans notre pratique, nous planifions chaque intervention valvulaire en tenant compte de toute la vie du patient, afin qu’une nouvelle intervention après TAVI demeure possible et aussi sûre que possible. Chaque cas est examiné par une équipe cardiaque comprenant un chirurgien cardiaque et un cardiologue interventionnel. Le Dr Alejandro Molina reçoit des patients à Guadalajara, à Querétaro et à Hermosillo.

Suivi après une TAVI : détecter tôt une défaillance de la TAVI

La plupart des problèmes touchant une valve transcathéter se développent lentement; des examens réguliers font donc une réelle différence. Votre cardiologue organisera généralement une échocardiographie peu après l’intervention, puis à intervalles réguliers, souvent une fois par année. Cela permet de repérer une défaillance de la TAVI avant qu’elle ne provoque des symptômes graves.

Un résultat anormal ne signifie pas toujours que le remplacement transcathéter de la valve aortique a échoué. De petits changements dans les mesures sont fréquents, et beaucoup sont simplement surveillés au fil du temps. Votre équipe vous expliquera ce que signifient vos propres résultats.

• Signalez rapidement tout nouveau symptôme. L’essoufflement, la fatigue, les douleurs thoraciques, les étourdissements ou l’enflure des chevilles méritent une évaluation rapide.
• Prenez soin de vos dents. De bons soins dentaires et des examens réguliers réduisent le risque d’endocardite. Dites toujours à votre dentiste que vous avez une valve cardiaque.
• Prenez vos médicaments selon les directives. N’arrêtez jamais de prendre des médicaments anticoagulants et n’en modifiez jamais la dose sans en parler à votre équipe.
• Maîtrisez vos autres problèmes de santé. La tension artérielle, le diabète et la fonction rénale ont tous une incidence sur le cœur et la valve.

Si une échocardiographie montre que la valve commence à se rétrécir ou à fuir, il y a généralement le temps de planifier calmement la prochaine étape. Le dépistage précoce d’une défaillance du remplacement valvulaire aortique par cathéter vous donne, à vous et à votre équipe, davantage d’options, et non moins.

Garder son calme et prendre des décisions éclairées

Nous comprenons qu’une intervention comme la TAVI puisse susciter des inquiétudes chez les patients et leur famille. Il est naturel de s’inquiéter des risques et complications possibles. Il importe toutefois de souligner que, même si toute intervention médicale comporte des risques, la TAVI s’est révélée une option sûre et efficace pour de nombreux patients, particulièrement ceux qui présentent un risque chirurgical élevé.

Les complications graves sont peu fréquentes et, pour la plupart, traitables. Le rétablissement est également généralement plus rapide qu’après une chirurgie à cœur ouvert, ce qui permet aux patients de reprendre plus tôt leurs activités quotidiennes.

Il est essentiel de maintenir une communication ouverte avec l’équipe médicale, d’exprimer toute inquiétude et de suivre ses recommandations afin d’obtenir le meilleur résultat possible. N’oubliez pas que vous n’êtes pas seul dans cette démarche.

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