Infection et inflammation de l’endocarde : notions de base sur l’endocardite

Qu’est-ce que l’endocardite et pourquoi est-ce important?

L’endocardite est une infection et une inflammation de l’endocarde, la fine couche de tissu lisse qui tapisse l’intérieur des cavités de votre cœur et recouvre les valvules cardiaques. Lorsque des bactéries ou, beaucoup plus rarement, des champignons se déposent sur cette paroi, ils forment des amas de débris appelés végétations qui adhèrent à la surface des valvules. Pour de nombreux patients, le premier signe que quelque chose ne va pas est une fièvre qui ne baisse tout simplement pas, une nouvelle sensation d’épuisement ou un souffle cardiaque que leur médecin entend pour la première fois. Il est important de comprendre les notions de base sur l’endocardite, car l’infection peut endommager rapidement le tissu valvulaire et, si elle n’est pas traitée, envoyer des fragments de matière infectée dans la circulation sanguine vers d’autres organes.

L’endocarde lui-même n’est pas une surface passive. Il s’agit de la couche la plus interne de la paroi du cœur et, là où il se replie sur les valvules, il forme les points de pivot qui s’ouvrent et se ferment à chaque battement. Une infection qui débute sur une valvule perturbe ce mécanisme de pivot, de sorte que la valvule peut fuir ou ne pas s’ouvrir complètement. Le résultat est le même problème mécanique que celui causé par une valvule usée : le cœur doit pomper plus fort pour faire circuler le sang, et les cavités situées en aval, comme l’oreillette, peuvent augmenter de volume au fil du temps. Contrairement à une maladie valvulaire due à l’usure, l’endocardite peut toutefois évoluer en quelques jours ou quelques semaines plutôt qu’en quelques années, ce qui explique pourquoi les cardiologues traitent même un cas suspect comme une urgence.

Qui est touché et quelle est sa fréquence? L’endocardite est peu fréquente dans la population générale, mais elle n’est pas rare chez les personnes atteintes de certaines maladies cardiaques, porteuses de valvules prothétiques ou de matériel implanté à demeure qui permet aux bactéries de pénétrer dans le sang. À l’échelle internationale, les personnes les plus souvent touchées sont celles qui ont déjà une valvule présentant une anomalie structurelle, une valvule remplacée ou un cathéter intraveineux à long terme. Le point rassurant, c’est que cette affection est bien comprise, que la démarche diagnostique est établie et que le traitement est efficace lorsqu’il est commencé rapidement. Pour obtenir un aperçu clair et fondé sur les données probantes de la façon dont les grands centres de cardiologie abordent cette affection, vous pouvez consulter Stanford Health Care.

Causes de l’endocardite : comment l’infection atteint le cœur

L’endocardite bactérienne commence presque toujours lorsque des bactéries pénètrent dans la circulation sanguine — un processus que les médecins appellent bactériémie — puis se déposent sur une valve ou une zone d’endocarde endommagée. Les bactéries n’arrivent pas parce que le cœur est faible; elles arrivent parce que des gestes courants font brièvement passer des bactéries de la peau, de la bouche, de l’intestin ou des voies urinaires dans le sang. Chez une personne en bonne santé, le système immunitaire élimine cette faible charge bactérienne en quelques minutes. Chez une personne dont une valve est anormale ou qui possède une surface prothétique à laquelle les bactéries peuvent adhérer, quelques bactéries survivent, se multiplient et forment une couche protectrice appelée végétation.

Voies d’entrée courantes des bactéries Comprendre d’où viennent les bactéries aide les patients à mieux saisir les conseils de prévention. La bouche est la source la plus souvent évoquée, car les interventions dentaires qui provoquent un saignement peuvent faire passer des bactéries buccales dans le sang, mais cela peut aussi se produire lors du brossage habituel ou en cas de maladie des gencives. Parmi les autres voies reconnues figurent les infections cutanées, les cathéters veineux à demeure, l’usage de drogues par voie intraveineuse et les interventions sur l’intestin ou les voies urinaires. Après une chirurgie cardiaque, une canule artérielle ou une ligne artérielle utilisée pour la surveillance, ou encore un greffon artériel posé lors d’un pontage, peut rarement devenir une source d’infection si les techniques stériles ne sont pas respectées.

Tous les micro-organismes qui atteignent le sang ne peuvent pas provoquer une endocardite. Les bactéries le plus souvent en cause sont les streptocoques provenant de la bouche, les staphylocoques provenant de la peau et les entérocoques provenant de l’intestin. Un groupe de bactéries exigeantes appelé groupe HACEK est responsable d’une plus petite proportion des cas. Les champignons, comme Candida, peuvent aussi provoquer une endocardite, généralement chez les patients porteurs de longues lignes intraveineuses ou dont le système immunitaire est gravement affaibli; les cas fongiques ont tendance à produire des végétations plus volumineuses et plus fragiles. Connaître le micro-organisme probable aide à choisir les antibiotiques contre l’endocardite avant l’obtention des résultats de laboratoire, d’où la réalisation d’hémocultures avant le début du traitement.

Types d’endocardite de l’endocarde : aiguë ou subaiguë

Les cliniciens décrivent l’endocardite de l’endocarde comme aiguë ou subaiguë, selon la vitesse à laquelle elle évolue. L’endocardite aiguë est causée par des micro-organismes très agressifs — le plus souvent Staphylococcus aureus — et peut détruire une valve saine en quelques jours, entraînant une forte fièvre, une détérioration rapide et une insuffisance cardiaque précoce. L’endocardite subaiguë, parfois appelée « endocardite lente » classique, évolue sur plusieurs semaines ou plusieurs mois et s’accompagne d’une fièvre légère, d’une perte de poids et d’une fatigue vague; le patient peut se sentir mal pendant longtemps avant que le diagnostic ne soit posé. Cette distinction n’est pas purement théorique : la forme aiguë exige une hospitalisation le jour même et des antibiotiques par voie intraveineuse, tandis que la forme subaiguë nécessite tout de même un traitement urgent, mais peut laisser un peu plus de temps pour les examens diagnostiques.

Infection d’une valve native ou d’une valve prothétique L’autre distinction importante consiste à déterminer si la valve infectée est celle du patient (endocardite sur valve native) ou une valve de remplacement posée chirurgicalement (endocardite sur valve prothétique). Les infections de valve native sont plus fréquentes et touchent souvent des valves déjà endommagées. L’endocardite sur valve prothétique est plus rare, mais plus grave, car les bactéries adhèrent plus facilement aux matériaux étrangers et l’infection peut desserrer l’anneau de suture qui maintient la valve en place. Une endocardite précoce sur valve prothétique, survenant dans la première année suivant la chirurgie, peut même être contractée en salle d’opération; les cas tardifs ressemblent davantage à une maladie de valve native.

La frontière entre les formes aiguë et subaiguë n’est pas toujours nette, et un cas subaigu peut soudainement s’aggraver si une végétation se détache et bloque un vaisseau. C’est pourquoi les cardiologues ne se fient pas uniquement à cette classification; ils tiennent compte de l’état général du patient, des hémocultures et des résultats de l’échocardiographie pour décider de l’intensité du traitement. Si vous faites l’objet d’une évaluation en vue d’un remplacement valvulaire, votre équipe vous expliquera que le risque à long terme d’infection sur une valve prothétique est faible, mais qu’il persiste toute la vie, et que certaines interventions dentaires et médicales réalisées par la suite justifient des antibiotiques préventifs chez certains patients.

Symptômes de l’endocardite : ce que les patients ressentent vraiment

Les symptômes de l’endocardite sont notoirement non spécifiques, ce qui explique en partie pourquoi le diagnostic peut être retardé. De nombreux patients décrivent un état grippal qui s’éternise : fièvre légère, frissons, sueurs nocturnes, perte d’appétit et fatigue qui ne s’améliore pas avec le repos. Comme ces symptômes se confondent avec ceux de maladies virales courantes, les gens attendent souvent avant de consulter, et l’infection peut progresser pendant ce temps. Lorsque la fièvre s’accompagne d’un souffle cardiaque connu, d’une valve prothétique ou d’interventions dentaires ou médicales récentes, il ne faut jamais la balayer du revers de la main en disant que ce n’est « qu’un virus ».

Symptômes liés à une atteinte valvulaire Lorsque la valve infectée commence à fuir ou à se rigidifier, les patients peuvent remarquer un nouvel essoufflement, surtout à l’effort ou en position allongée, ainsi qu’une sensation de battements cardiaques rapides ou irréguliers. Certaines personnes présentent un gonflement des jambes ou de l’abdomen, car le cœur peine à suivre. Ce sont des signes que l’infection a commencé à affecter la fonction cardiaque, et ils font passer la situation de « à examiner » à « nécessite une prise en charge le jour même par une équipe de cardiologie ».

Certains symptômes ne proviennent pas du cœur lui-même, mais de fragments de végétation qui circulent dans le sang. Un petit embole qui atteint le bras peut provoquer une douleur soudaine ou rendre la main froide et pâle; s’il atteint le cerveau, il peut causer un événement semblable à un accident vasculaire cérébral; dans le rein, il peut provoquer une douleur au flanc et la présence de sang dans l’urine. Parmi les signes moins courants, mais classiques, figurent de petits nodules sensibles au bout des doigts, des taches rouges indolores sur la paume des mains et la plante des pieds, ainsi que de minuscules stries rouges sous les ongles. Aucun de ces signes ne confirme à lui seul une endocardite, mais leur association incite à effectuer les examens décrits dans les sections suivantes.

Facteurs de risque d’endocardite et groupes à haut risque

Les facteurs de risque d’endocardite se répartissent en deux grandes catégories : ceux qui facilitent la colonisation d’une valve par des bactéries et ceux qui multiplient les occasions pour les bactéries d’entrer dans le sang. Les problèmes structurels des valves constituent la catégorie la plus importante. Une valve aortique bicuspide, c’est-à-dire une valve qui ne possède que deux feuillets au lieu de trois, en est un exemple bien connu, tout comme les lésions valvulaires rhumatismales, les valves mitrales flasques (prolapsus de la valve mitrale avec régurgitation) et toute valve prothétique. Les cardiopathies congénitales avec shunts non réparés augmentent également le risque, car les anomalies du flux sanguin peuvent rendre rugueux l’endocarde, où les bactéries se fixent.

Interventions et dispositifs qui augmentent le risque La deuxième catégorie concerne les voies d’accès. Les cathéters intraveineux à long terme, les cathéters de dialyse et les dispositifs implantés créent tous une voie directe entre la peau et la circulation sanguine. Chez les personnes qui s’injectent des drogues, le risque est élevé, car les injections non stériles introduisent régulièrement des bactéries présentes sur la peau. Certaines interventions médicales — les soins dentaires qui provoquent des saignements, les interventions sur une peau infectée et certains examens des voies urinaires ou intestinales — peuvent introduire brièvement des bactéries dans le sang. Votre cardiologue évalue les deux catégories pour déterminer si vous avez précisément besoin d’antibiotiques préventifs.

• Interventions dentaires : le détartrage avec saignement, les extractions et la chirurgie des gencives sont les déclencheurs classiques; une bonne hygiène buccodentaire quotidienne réduit la bactériémie de fond qui survient entre les interventions.
• Valves prothétiques et réparations : la première année après le remplacement comporte le risque supplémentaire le plus élevé; de nombreuses équipes considèrent donc ces patients comme étant à risque élevé toute leur vie.
• Dispositifs et cathéters à demeure : l’entretien méticuleux des cathéters et leur retrait rapide dès qu’ils ne sont plus nécessaires comptent parmi les mesures pratiques les plus efficaces.
• Shunts congénitaux non réparés : un flux anormal résiduel maintient l’endocarde rugueux jusqu’à la correction de la lésion, ce qui entretient le risque même avec une bonne hygiène.

Il est important de préciser qui ne fait pas partie du groupe à haut risque. En général, les personnes ayant une simple communication septale réparée antérieurement, une endoprothèse coronarienne ou un stimulateur cardiaque sans atteinte valvulaire ne sont pas considérées comme ayant besoin d’antibiotiques préventifs pour les soins dentaires. La prescription excessive comporte ses propres risques, notamment des réactions allergiques et la résistance aux antibiotiques. C’est pourquoi la prévention fondée sur les lignes directrices est sélective et pourquoi la décision revient à l’équipe de cardiologie qui connaît votre anatomie, plutôt qu’à une règle générale.

Diagnostic de l’endocardite : les examens utilisés par votre cardiologue

Le diagnostic de l’endocardite repose sur une combinaison de signes cliniques, d’analyses sanguines et d’imagerie, interprétés selon les critères de Duke reconnus à l’échelle internationale. La première étape consiste à prélever plusieurs séries d’hémocultures dans différentes veines avant de commencer les antibiotiques, car l’identification du microorganisme et de sa sensibilité aux antibiotiques oriente l’ensemble du plan de traitement. Si vous avez déjà reçu des antibiotiques, les hémocultures peuvent être négatives, ce qui complique le diagnostic; dans ce cas, votre équipe peut interrompre brièvement les antibiotiques pour répéter les cultures, en trouvant un équilibre entre la rapidité et la nécessité d’identifier la bactérie.

Ce que montre l’échocardiogramme Le principal examen d’imagerie est l’échocardiogramme, une échographie du cœur. L’échographie transthoracique, réalisée à travers la paroi thoracique, est rapide et sans danger et peut révéler de grosses végétations ou une fuite valvulaire. L’échographie transœsophagienne, réalisée en faisant passer la sonde dans l’œsophage, se trouve à quelques millimètres du cœur et fournit des images beaucoup plus détaillées; c’est l’examen privilégié pour repérer de petites végétations, examiner les valves prothétiques et détecter des complications comme des abcès autour de la valve. Aucun de ces examens n’est douloureux au sens habituel, même si l’examen transœsophagien nécessite une légère sédation.

D’autres examens viennent compléter le tableau. Les analyses sanguines révèlent souvent une anémie et une hausse des marqueurs inflammatoires, comme la protéine C-réactive. Une radiographie pulmonaire peut révéler une augmentation du volume du cœur ou du liquide dans les poumons si la valve ne fonctionne plus correctement. Un électrocardiogramme permet de vérifier la présence de troubles du rythme; le flutter auriculaire ou d’autres arythmies peuvent compliquer une régurgitation valvulaire grave. Dans certains centres, une tomodensitométrie ou une TEP aide à détecter du matériel infecté sur une prothèse ou dans des endroits inhabituels. C’est la combinaison d’hémocultures positives, de signes à l’imagerie et de manifestations cliniques qui permet de poser un diagnostic fiable, et non un seul examen à lui seul.

Souffle cardiaque de l’endocardite et autres signes physiques

Le souffle cardiaque de l’endocardite est l’un des signes physiques les plus reconnus. Il est détecté à l’auscultation — une écoute attentive au stéthoscope qui constitue l’essentiel de l’examen cardiaque au chevet du patient. Un nouveau souffle, ou un changement dans un souffle déjà connu, suggère que la valve infectée a commencé à fuir ou à se rigidifier. Toutefois, les patients atteints d’endocardite n’ont pas tous un souffle; les infections du côté droit et certains cas précoces peuvent passer inaperçus à l’examen. L’absence de souffle n’exclut donc pas le diagnostic, d’où la nécessité de toujours procéder à des examens d’imagerie.

Autres signes classiques, mais variables En plus du souffle, les cliniciens recherchent des signes indiquant que de petits caillots infectés se sont détachés et logés ailleurs. De minuscules taches rouge-brun dans le blanc des yeux, des hémorragies indolores sur les paumes et les plantes des pieds, ainsi que des nodules sensibles au bout des doigts sont les « stigmates » classiques de l’endocardite. Ils sont utiles lorsqu’ils sont présents, mais ils sont absents dans de nombreux cas aujourd’hui, en partie parce que les patients consultent plus tôt et en partie parce qu’une infection aiguë à staphylocoques peut progresser plus rapidement que l’apparition de ces signes. La splénomégalie — une rate hypertrophiée palpable dans la partie supérieure gauche de l’abdomen — est un autre signe ancien toujours mentionné dans l’enseignement.

Comme les signes physiques sont variables, leur véritable valeur diagnostique repose sur leur interprétation avec les antécédents et les résultats des tests. Le cas d’un patient ayant une valve prothétique, des sueurs nocturnes depuis trois semaines et un nouveau souffle audible est très différent de celui d’un jeune athlète qui fait de la fièvre après une maladie virale et présente depuis des années un souffle de débit. Votre équipe de cardiologie interprète l’ensemble des signes et, si elle soupçonne réellement une endocardite, procède à des hémocultures et à une échocardiographie plutôt que d’attendre l’apparition de tous les signes classiques.

Antibiotiques et plan de traitement de l’endocardite bactérienne

Le traitement de l’endocardite repose sur de fortes doses d’antibiotiques bactéricides administrés par voie intraveineuse pendant plusieurs semaines, le plus souvent de quatre à six, selon le microorganisme détecté dans les hémocultures. Le choix des antibiotiques contre l’endocardite n’est pas standard : il dépend de la bactérie, du fait que la valve soit native ou prothétique, ainsi que des allergies du patient et de sa fonction rénale, qui peuvent limiter l’utilisation de certains médicaments. Le traitement commence généralement par une couverture à large spectre jusqu’à l’obtention des résultats des cultures, puis est resserré à un agent ciblé lorsque les sensibilités sont connues. Pendant le traitement, des hémocultures sont répétées pour confirmer l’élimination des bactéries, et les marqueurs inflammatoires sont suivis afin de vérifier que l’infection répond au traitement.

Quand une intervention chirurgicale est nécessaire en plus des antibiotiques Les antibiotiques guérissent de nombreux cas, mais une intervention chirurgicale devient nécessaire dans une proportion importante de cas. Les principales raisons sont l’insuffisance cardiaque causée par une valve défaillante, une infection non maîtrisée malgré des antibiotiques appropriés, de grosses végétations ou des végétations mobiles qui risquent de se détacher, et une infection causée par des microorganismes que les antibiotiques ne peuvent pas éliminer de façon fiable, comme certains champignons ou des bactéries très résistantes. L’intervention consiste à retirer le tissu infecté et à remplacer la valve endommagée par une prothèse mécanique ou biologique. Lorsque l’infection touche l’aorte ascendante ou a provoqué un abcès, l’opération est plus complexe et est réalisée dans un centre expérimenté dans ce type de reconstruction.

Les patients demandent parfois pourquoi le traitement dure si longtemps alors qu’ils se sentent mieux en quelques jours. C’est parce que les végétations protègent les bactéries du système immunitaire et des antibiotiques; interrompre le traitement trop tôt risque donc d’entraîner une rechute causée par un microorganisme résistant. Les études cliniques et les registres ont permis d’affiner la durée et l’intensité du traitement; pour voir un exemple d’étude observationnelle prospective qui documente l’efficacité réelle d’un traitement ciblé pour une affection cardiaque connexe, consultez l’étude observationnelle multinationale COLLIGO-HCM. Le même principe — suivre attentivement des patients définis au fil du temps pour déterminer les résultats réels d’un traitement — sous-tend aujourd’hui la mesure des résultats de l’endocardite.

Complications de l’endocardite et quand demander de l’aide

Les complications de l’endocardite se répartissent en trois catégories : les lésions cardiaques, les événements emboliques et les effets à médiation immunitaire. Les lésions cardiaques comprennent l’aggravation d’une fuite valvulaire, des abcès qui s’enfoncent dans le muscle et le tissu de conduction avoisinants et, dans les cas graves, la rupture d’un élément de la valve ou la formation d’une fistule entre les cavités. Les événements emboliques surviennent lorsque des fragments de végétation se détachent et obstruent des artères, le plus dangereusement dans le cerveau, où ils provoquent un AVC, et dans les artères coronaires, où ils peuvent entraîner un infarctus atypique qui n’est pas causé par la plaque athéromateuse habituelle. Les effets à médiation immunitaire comprennent une inflammation rénale et des douleurs de type arthritique qui disparaissent lorsque l’infection est traitée.

Signes qui devraient nécessiter une attention urgente Pendant le traitement et pendant quelques semaines après celui-ci, on demande aux patients de surveiller certains signes avant-coureurs. Le retour de la fièvre, un nouvel essoufflement, une faiblesse ou un engourdissement soudain d’un côté, un mal de tête intense ou une douleur thoracique ne doivent jamais être « ignorés » à la maison. Certains patients prennent déjà des médicaments à long terme, comme de l’aspirine pour d’autres problèmes cardiaques, ou un anticoagulant comme ceux étudiés dans l’essai ARISTOTLE; tout changement de leur rythme cardiaque, comme l’apparition d’un nouveau flutter auriculaire, ou tout signe de saignement nécessite une évaluation urgente, car l’infection peut modifier l’action de ces médicaments.

Le risque de complications explique pourquoi l’endocardite n’est jamais prise en charge en consultation externe au début, même si le patient semble aller bien. La première phase du traitement se déroule généralement à l’hôpital afin que la fièvre, les marqueurs inflammatoires et le fonctionnement des valves puissent être surveillés de près et qu’une intervention chirurgicale puisse être organisée rapidement au besoin. Après le congé de l’hôpital, un suivi étroit se poursuit, souvent avec une échocardiographie de contrôle pour confirmer que la valve s’est stabilisée. Pour un exemple de la façon dont les données observationnelles aident les cliniciens à comprendre les complications et les résultats chez les patients atteints de maladies cardiovasculaires complexes, consultez l’étude PubMed 24547542.

Prévention de l’endocardite et vie avec une infection des valves cardiaques

La prévention de l’endocardite repose sur trois mesures pratiques : une bonne hygiène quotidienne de la bouche et de la peau, une antibioprophylaxie ciblée avant les interventions à haut risque chez les patients à haut risque, et une gestion rigoureuse de toute voie d’accès ou de tout dispositif implanté. La mesure quotidienne la plus efficace est une excellente hygiène dentaire, car la bouche est la source la plus fréquente des bactéries en cause. Un nettoyage régulier, le traitement des maladies des gencives et l’évitement des soins dentaires non urgents pendant une infection active réduisent tous la quantité de bactéries qui pénètrent dans le sang. L’antibioprophylaxie ciblée — une seule dose d’antibiotique avant certaines interventions dentaires — est réservée aux patients qui présentent les affections cardiaques les plus à risque, et non à tout le monde.

Bien vivre après le traitement La plupart des patients qui terminent leur traitement se rétablissent bien et reprennent leurs activités habituelles, même si certains portent une nouvelle valve prothétique et doivent tenir compte des précautions à prendre à vie. Le suivi à long terme comprend généralement des échocardiogrammes périodiques pour vérifier le fonctionnement de la valve, une attention particulière à la santé buccodentaire et la vigilance quant aux signes avant-coureurs décrits plus haut. Les patients qui ont déjà eu une endocardite présentent un risque plus élevé d’un deuxième épisode; les conseils de prévention leur sont donc donnés avec plus d’insistance. Une approche semblable à la réadaptation cardiaque — retour progressif à l’activité, gestion d’autres facteurs de risque comme l’hypertension artérielle et mise à jour des vaccins — favorise la santé cardiovasculaire globale sans « prévenir » directement l’endocardite.

En résumé, l’endocardite de l’endocarde est une infection grave, mais traitable, de la paroi interne du cœur et de ses valves. Elle se reconnaît à une fièvre persistante chez une personne atteinte d’une maladie des valves ou porteuse d’une valve prothétique, se confirme par des hémocultures et une échocardiographie, et se traite par plusieurs semaines d’antibiotiques intraveineux; la chirurgie est réservée aux cas d’insuffisance valvulaire ou d’infection non maîtrisée. Le diagnostic peut être inquiétant, mais la prise en charge est bien établie et les résultats sont bons lorsque le traitement commence rapidement. Si vous ou un membre de votre famille avez un souffle cardiaque, une valve remplacée ou des symptômes qui vous inquiètent, la bonne prochaine étape n’est pas de chercher à vous rassurer en ligne, mais de discuter de votre situation précise avec une équipe de cardiologie qualifiée. Le Dr Alejandro Molina et l’équipe de Cirugía de Corazón reçoivent des patients à Guadalajara, Querétaro et Hermosillo; vous pouvez prendre rendez-vous pour faire évaluer votre cas correctement plutôt que de poser vous-même un diagnostic.