Options de fermeture de l’appendice auriculaire gauche : dispositif et chirurgie

Lorsque la fibrillation auriculaire modifie le rythme de votre cœur, la discussion sur la prévention des AVC porte souvent sur les anticoagulants. Mais pour de nombreux patients, un traitement anticoagulant à long terme n’est pas sécuritaire, n’est pas bien toléré ou ne correspond tout simplement pas à ce qu’ils souhaitent pour le reste de leur vie. C’est là qu’entre en jeu la fermeture de l’appendice auriculaire gauche. La fermeture de l’AAG est une stratégie mécanique qui élimine la source de la plupart des AVC liés à la fibrillation auriculaire, sans vous obliger à prendre des médicaments à vie. Que vous envisagiez un dispositif d’occlusion de l’appendice auriculaire gauche implanté par cathéter ou une approche chirurgicale lors d’une autre opération cardiaque, comprendre l’ensemble des options de fermeture de l’appendice auriculaire gauche vous aidera à poser les questions importantes à votre équipe de soins cardiaques. Ce guide présente chaque option en termes clairs, de l’anatomie au rétablissement, afin que vous puissiez aborder votre consultation avec confiance plutôt qu’avec anxiété.

Qu’est-ce que la fermeture de l’auricule gauche et pourquoi la pratiquer?

L’auricule gauche est une petite poche en forme de doigt qui part de la cavité supérieure gauche du cœur, l’oreillette gauche. Lorsque le rythme est normal, cette poche se contracte avec le reste du cœur et se vide complètement à chaque battement. Lorsque la fibrillation auriculaire s’installe, cette contraction coordonnée cesse, et le sang peut s’accumuler et stagner dans l’auricule. Le sang stagnant coagule, et un caillot qui s’échappe de cette poche peut remonter dans la circulation artérielle jusqu’au cerveau et provoquer un accident vasculaire cérébral (AVC). On estime qu’environ neuf AVC sur dix liés à la fibrillation auriculaire non valvulaire sont causés par des caillots qui se forment précisément à cet endroit. La fermeture de l’auricule gauche scelle cette poche afin d’empêcher les caillots de s’en échapper, en s’attaquant directement à la source de l’AVC plutôt qu’en éclaircissant le sang dans tout l’organisme.

La décision d’opter pour la fermeture plutôt que pour l’anticoagulation, ou de l’ajouter à celle-ci, découle généralement d’un problème concret. Certains patients présentent des saignements dangereux avec les anticoagulants, d’autres chutent fréquemment, et certains ne peuvent tout simplement pas suivre la surveillance alimentaire qu’exige la warfarine. Les lignes directrices encouragent les cliniciens à évaluer le risque d’AVC par rapport au risque de saignement à l’aide de scores validés. Le seuil d’intervention n’est pas le même pour tout le monde : un score CHA₂DS₂-VASc élevé combiné à un score HAS-BLED élevé est le scénario classique où la fermeture mécanique est particulièrement avantageuse. L’objectif est de choisir l’approche la moins risquée pour votre situation, et non de formuler une recommandation universelle.

Pourquoi l’auricule en particulier? Comme l’oreillette gauche se remodèle sur le plan structurel en cas de fibrillation auriculaire, l’auricule devient une impasse anatomique où le débit sanguin est le plus lent. Lors d’un examen physique attentif, qui peut comprendre une auscultation, un médecin peut détecter un rythme irrégulier, mais ce sont les examens d’imagerie qui révèlent la taille et la forme de l’auricule. La fermeture peut être réalisée à l’aide d’un dispositif inséré par cathéter ou par des techniques chirurgicales qui suturent, agrafent ou pincent la poche pour la fermer. Les deux méthodes visent le même résultat biologique : aucun caillot, aucune voie de sortie, aucun AVC provenant de cette source.

Comment un dispositif d’occlusion de l’AAG fonctionne-t-il contre la fibrillation auriculaire?

Un dispositif percutané d’occlusion de l’AAG est un implant auto-expansible, généralement composé d’une armature en alliage de nickel-titane recouverte d’une membrane; sa forme exacte, par exemple en parapluie, varie d’un dispositif à l’autre. Il est acheminé par un cathéter inséré dans une veine de la jambe, qui traverse la paroi séparant les deux cavités supérieures du cœur et atteint l’ouverture de l’appendice auriculaire gauche. Une fois déployé, le dispositif s’ouvre et se cale contre les parois internes de l’appendice. Au cours des semaines suivantes, le tissu cardiaque se développe sur la membrane, formant un joint lisse qui bloque définitivement la circulation vers l’appendice. C’est cette croissance tissulaire qui rend l’occlusion durable : le dispositif ne fait pas que rester en place, il devient partie intégrante de la paroi interne du cœur.

L’intervention est réalisée sous anesthésie générale ou sédation profonde, généralement sous guidage échocardiographique transœsophagien à chaque étape. La plupart des patients passent une nuit à l’hôpital et rentrent chez eux le lendemain. Selon les experts en cardiologie de Harvard Health, la sélection des patients et la précision de l’imagerie sont les facteurs qui influent le plus sur les résultats, bien davantage que la rapidité de l’intervention elle-même. L’implantation dure environ une heure, mais le véritable travail se fait en amont : mesurer la largeur et la profondeur de l’appendice, écarter la présence d’un thrombus et confirmer l’anatomie.

Qu’en est-il des médicaments après l’implantation? Le plan médicamenteux après l’implantation dépend du dispositif et de votre risque de saignement. Un schéma courant consiste à prendre un anticoagulant pendant environ 45 jours pour prévenir la formation de caillots à la surface du dispositif pendant que le tissu se développe, puis à passer un examen d’imagerie pour vérifier si l’étanchéité est complète. Si l’occlusion est confirmée, l’anticoagulant est généralement arrêté et remplacé par de l’aspirine, qui est prise pendant plusieurs mois. Après six mois, de nombreux patients passent à l’aspirine seule, voire à aucun traitement antithrombotique, selon leur profil de risque individuel. Un plan de médication par étapes de ce type est courant dans le parcours par dispositif percutané et constitue une raison majeure pour laquelle les patients le choisissent.

Qui sont les meilleurs candidats à la fermeture de l’appendice auriculaire gauche?

Les candidats idéaux présentent un profil clinique précis : une fibrillation auriculaire non valvulaire, un risque élevé d’AVC qui justifie une intervention et une raison impérieuse d’éviter l’anticoagulation orale à long terme. Cette raison peut être des antécédents de saignement grave, un risque élevé de chute, une profession ou un mode de vie incompatible avec l’anticoagulation, ou l’incapacité à assurer le suivi régulier qu’exige la warfarine. L’évaluation des candidats est approfondie et personnalisée. Elle comprend une échocardiographie transthoracique et transœsophagienne pour mesurer l’appendice, une tomodensitométrie dans certains centres pour la planification en trois dimensions, ainsi qu’une évaluation du risque de saignement qui met en balance le score HAS-BLED et le score de risque d’AVC CHA₂DS₂-VASc.

Les personnes atteintes de fibrillation auriculaire ne sont pas toutes candidates. Les personnes qui tolèrent bien les anticoagulants et n’ont aucun antécédent de saignement sont généralement mieux servies en poursuivant l’anticoagulation, car ces médicaments protègent aussi contre les caillots qui pourraient se former ailleurs dans le cœur. Les personnes atteintes d’une maladie rhumatismale de la valve mitrale ou porteuses d’une valve prothétique mécanique sont généralement exclues, car les sources de leur risque d’AVC sont différentes et l’anticoagulation demeure essentielle. La décision est nuancée, et un électrophysiologiste cardiaque ou un chirurgien devrait examiner vos antécédents complets avant de recommander une stratégie de fermeture.

Personnes dont la chirurgie cardiaque est déjà prévue. Si vous devez subir un pontage coronarien, une réparation valvulaire ou une chirurgie de l’aorte ascendante et que vous souffrez aussi de fibrillation auriculaire, votre chirurgien peut fermer l’appendice par l’extérieur pendant la même opération. C’est le scénario le plus efficace : une seule anesthésie, une seule convalescence, et l’appendice est traité au moyen d’une suture ou d’une pince alors que votre thorax est déjà ouvert. Pour ces personnes, la fermeture chirurgicale de l’appendice auriculaire gauche n’ajoute qu’un risque supplémentaire minime et élimine le besoin d’une intervention distincte par cathéter par la suite.

Dispositif ou chirurgie : quelle option de fermeture de l’AAG vous convient le mieux?

Le choix entre un dispositif posé par cathéter et une fermeture chirurgicale dépend de trois facteurs : la nécessité de subir une autre opération cardiaque, votre anatomie et vos antécédents de saignement. Un occluseur percutané convient aux patients qui ne subissent pas de chirurgie à cœur ouvert et qui souhaitent une intervention mini-invasive avec une seule nuit d’hospitalisation. La fermeture chirurgicale convient aux patients qui sont déjà en salle d’opération pour une autre raison ou dont l’anatomie de l’appendice ne se prête pas à la pose d’un dispositif. Les deux approches ne sont pas concurrentes chez tous les patients; elles répondent à des situations cliniques différentes. Une équipe de cardiologie réfléchie vous recommandera l’approche qui convient à votre situation dans son ensemble, et pas seulement à l’appendice.

La fermeture par dispositif et la fermeture chirurgicale atteignent le même objectif par des mécanismes différents, mais les données probantes n’ont pas le même degré de maturité. La fermeture par dispositif a fait l’objet de grands essais randomisés portant sur des milliers de patients suivis pendant plusieurs années, avec des résultats publiés la comparant directement à la warfarine. La fermeture chirurgicale bénéficie d’une expérience historique plus longue, mais de moins de comparaisons randomisées à grande échelle, en partie parce qu’elle est souvent réalisée en complément d’une autre opération. Une étude répertoriée dans PubMed illustre comment les chercheurs continuent d’affiner leur compréhension de l’efficacité de la fermeture, des fuites résiduelles et de la réduction à long terme des AVC pour les deux approches.

Principaux compromis en un coup d’œil : l’approche par dispositif permet un rétablissement rapide et ne nécessite aucune incision chirurgicale, mais exige par la suite un traitement temporaire par anticoagulant ou antiplaquettaire et comporte un faible risque d’épanchement péricardique. L’approche chirurgicale ne nécessite aucune incision supplémentaire lorsque vous êtes déjà en salle d’opération et permet une fermeture physique solide, mais elle comporte les risques inhérents à l’opération principale. Aucune option n’est universellement supérieure; le bon choix est celui qui correspond à votre anatomie, à vos autres besoins cardiaques et à votre tolérance aux examens d’imagerie de suivi.

Quels sont les types de fermeture chirurgicale de l’appendice auriculaire gauche?

La fermeture chirurgicale comprend plusieurs techniques, chacune ayant ses propres données probantes et sa courbe d’apprentissage. L’approche classique consiste à ligaturer directement l’appendice par suture : le chirurgien en suture la base de l’extérieur, pendant que le cœur bat ou qu’il est arrêté. Cette intervention exige de la précision : une ligne de suture incomplète peut laisser un canal résiduel, tandis qu’une bourse trop serrée peut déchirer le tissu auriculaire fragile. Les chirurgiens qui réalisent un grand nombre d’interventions sur l’AAG ont tendance à privilégier les méthodes qui assurent l’étanchéité la plus constante. La technique choisie dépend souvent à la fois de l’anatomie du patient et de l’expérience du chirurgien.

Les agrafeuses et les dispositifs à clip constituent une autre option que la fermeture par suture manuelle. Une agrafeuse chirurgicale peut agrafer la base de l’appendice et y créer une rangée d’agrafes en titane qui replient et scellent le tissu en un seul geste. Des clips chirurgicaux pour l’appendice, conçus à cette fin, appliquent une pince préformée qui isole l’appendice de l’oreillette et favorise la cicatrisation des tissus. Ces dispositifs uniformisent la fermeture et peuvent réduire les variations observées avec la suture manuelle. Dans la plupart des cas, l’appendice n’est pas retiré : il est simplement exclu de la circulation afin que les caillots ne puissent pas s’en échapper.

Approches à cœur ouvert et thoracoscopiques. La fermeture peut être réalisée par sternotomie complète lors d’une chirurgie à cœur ouvert, ou par des orifices thoracoscopiques mini-invasifs dans le cadre d’une intervention autonome. L’approche thoracoscopique intéresse les patients qui ont besoin d’une fermeture, mais pas d’une autre chirurgie cardiaque. Elle nécessite toutefois une expertise chirurgicale spécialisée et une sélection rigoureuse des patients. Quelle que soit la technique, une imagerie postopératoire est recommandée pour confirmer l’exclusion complète, car même une petite fuite résiduelle peut laisser passer des caillots. Les techniques courantes comprennent :

• Ligature directe par suture : fermeture manuelle de la base de l’appendice, efficace entre des mains expérimentées, mais tributaire de la technique utilisée.
• Exclusion par agrafeuse chirurgicale : des agrafes en titane replient et scellent le tissu, pour une intervention rapide et reproductible.
• Pose d’un dispositif à clip : une pince préformée isole l’appendice et favorise une cicatrisation organisée.
• Excision et suture de fermeture : l’appendice est amputé et son bord est suturé, une option plus définitive, mais aussi plus invasive.

Rétablissement après la fermeture de l’AAG : à quoi vous attendre après l’intervention

Pour la plupart des patients, le rétablissement après l’implantation percutanée du dispositif est rapide. Vous passerez une nuit à l’hôpital sous observation, avec une surveillance visant à déceler tout signe d’épanchement péricardique ou de saignement au point d’accès à l’aine. Le lendemain matin, une échocardiographie peut être effectuée pour confirmer la stabilité de la fonction cardiaque avant votre congé. La plupart des gens reprennent leurs activités quotidiennes légères en une semaine. Toutefois, évitez les exercices intenses et le soulèvement de charges lourdes pendant plusieurs jours, afin de permettre au point d’accès fémoral de bien cicatriser. La durée du rétablissement est comparable à celle d’autres interventions cardiaques par cathéter.

Le rétablissement après une fermeture chirurgicale de l’AAG suit le calendrier de l’intervention principale. Si la fermeture a été réalisée lors d’un pontage coronarien ou d’une chirurgie valvulaire, votre séjour à l’hôpital et votre réadaptation tiendront compte de cette intervention plus importante : il faut généralement compter de cinq à sept jours à l’hôpital, puis plusieurs semaines de rétablissement progressif à la maison. Si la fermeture a été réalisée lors d’une intervention thoracoscopique autonome, le séjour à l’hôpital est plus court, souvent de deux à trois jours, et le rétablissement complet survient en quelques semaines. Dans tous les cas, l’équipe chirurgicale vous indiquera les étapes à suivre en fonction de votre intervention et de votre état de santé cardiaque général.

Quel suivi est nécessaire? Après l’implantation du dispositif, une échocardiographie transœsophagienne, souvent vers 45 jours selon le dispositif, permet de vérifier si l’étanchéité est suffisante pour arrêter les anticoagulants. D’autres examens, souvent après six mois et parfois après un an, permettent de poursuivre le suivi. Après une fermeture chirurgicale, une échocardiographie transthoracique au début de la période postopératoire, puis à intervalles réguliers, confirme l’exclusion de l’appendice. Si vous ressentez une nouvelle douleur thoracique, un essoufflement, une douleur au bras ou des signes d’AVC après la fermeture, consultez immédiatement les services d’urgence. Ces symptômes ne sont pas attendus et nécessitent une évaluation urgente, quelle que soit la méthode de fermeture utilisée.

Y a-t-il des complications liées au dispositif d’occlusion de l’AAG que vous devriez connaître?

Aucune intervention n’est sans risque, et il est essentiel de parler franchement des complications avant toute intervention. Le principal risque précoce après l’implantation de l’occluseur est l’épanchement péricardique, une accumulation de liquide autour du cœur qui survient dans un faible pourcentage d’interventions. La plupart des épanchements sont mineurs et se résorbent sans intervention, mais un épanchement important peut nécessiter un drainage, voire une réparation chirurgicale. Ce risque est le plus élevé au cours des premières 24 heures, d’où la pratique habituelle d’une surveillance pendant la nuit. L’embolisation du dispositif, où l’implant se déloge et se déplace dans le cœur ou le système vasculaire, est rare, mais grave, et nécessite généralement son retrait. Un dimensionnement et une imagerie soigneux réduisent considérablement ce risque.

Les complications tardives comprennent les fuites résiduelles, lorsque le tissu qui recouvre le dispositif ne forme pas une étanchéité complète et qu’un petit passage subsiste entre l’oreillette et l’appendice. La plupart des fuites résiduelles sont minimes et sans conséquence clinique, mais les fuites plus importantes peuvent nécessiter la poursuite de l’anticoagulation. La thrombose liée au dispositif, c’est-à-dire la formation d’un caillot à sa surface avant que la croissance tissulaire ne soit complète, est une autre préoccupation; c’est pourquoi un traitement anticoagulant ou antiplaquettaire à court terme après l’implantation fait partie du protocole habituel. Le plan médicamenteux par étapes vise précisément à gérer ces risques transitoires pendant que le dispositif cicatrise en place.

Mettre le risque en perspective. Les taux de complications liées à la fermeture par dispositif ont diminué avec chaque nouvelle génération de dispositifs et avec l’expérience des médecins qui les implantent. Les grands registres font maintenant état de complications procédurales de l’ordre de quelques pour cent. Il faut mettre en balance le risque de ne rien faire — le risque persistant d’AVC lié à une fibrillation auriculaire non traitée — et le risque de l’intervention. Une discussion décisionnelle partagée avec votre électrophysiologiste, fondée sur vos scores individuels de risque d’AVC et de saignement, est la bonne façon de mettre ces chiffres en contexte plutôt que de les comparer isolément.

Coût de la fermeture de l’AAG et considérations liées à l’assurance pour les patients internationaux

Le coût est une réalité pratique pour toute personne qui envisage une fermeture de l’AAG, et pour les patients internationaux, il comporte des éléments supplémentaires. Le dispositif lui-même, le temps passé en salle de cathétérisme, l’anesthésie, l’imagerie et les échocardiogrammes de suivi contribuent tous au coût total. Dans de nombreux pays, les régimes publics de santé ou les assureurs privés couvrent l’occlusion percutanée de l’AAG lorsque les critères cliniques sont remplis, ce qui exige généralement une fibrillation auriculaire documentée, un score de risque d’AVC élevé et une contre-indication à l’anticoagulation à long terme. Si vous vous rendez au Mexique pour une évaluation et un traitement, demandez un devis détaillé et transparent qui comprend l’intervention, le séjour à l’hôpital, l’imagerie et les examens de suivi prévus.

La fermeture chirurgicale de l’AAG réalisée en complément d’une autre intervention n’entraîne pas toujours des frais distincts; elle est intégrée aux honoraires globaux de l’intervention principale. La fermeture thoracoscopique autonome est facturée comme une intervention à part entière. Si vous n’avez pas de couverture d’assurance ou si votre assureur ne couvre pas la fermeture dans le cadre de votre régime, la comparaison des coûts entre un dispositif par cathéter et une approche chirurgicale peut varier considérablement.

Questions pratiques à poser avant votre déplacement. Si vous êtes un patient international, vérifiez si votre imagerie de suivi peut être réalisée près de chez vous et si les résultats peuvent être transmis à distance au centre qui a posé l’implant, si les examens de suivi prévus peuvent être coordonnés avec un cardiologue de votre région, et quel protocole suivre en cas de complication après votre retour à la maison. Un plan bien coordonné, qui relie l’intervention à l’étranger au suivi à domicile, réduit à la fois les coûts et l’anxiété.

Prévention non pharmacologique de l’AVC : comparaison entre l’occlusion de l’AAG et les anticoagulants

Les anticoagulants demeurent la stratégie de première intention pour prévenir les AVC chez la plupart des personnes atteintes de fibrillation auriculaire, et des essais comme ARISTOTLE ont établi l’innocuité et l’efficacité des anticoagulants oraux directs tels que l’apixaban. Ces médicaments réduisent considérablement le risque d’AVC, mais ils exigent une prise à vie et comportent un risque de saignement qui s’accumule au fil des ans. Pour les personnes qui les tolèrent bien, l’anticoagulation est efficace et simple. L’attrait de l’occlusion mécanique de l’AAG ne tient pas à une supériorité sur l’anticoagulation chez tout le monde, mais au fait qu’elle offre une solution de rechange viable aux personnes qui ne peuvent pas ou ne veulent pas prendre des anticoagulants à long terme.

Les études comparant la fermeture par dispositif à l’anticoagulation ont généralement démontré une non-infériorité, ce qui signifie que le dispositif offre une protection contre l’AVC comparable à celle de la warfarine chez les personnes bien sélectionnées. L’avantage devient plus marqué avec le temps : au fil des années, le risque de saignement lié à l’anticoagulation persiste, tandis que l’effet protecteur du dispositif se maintient sans médicament à long terme. Toutefois, les personnes porteuses d’un dispositif doivent tout de même suivre une période initiale de traitement anticoagulant ou antiplaquettaire et parfois continuer à prendre de l’aspirine. La promesse de ne plus prendre de médicaments n’est donc pas absolue dès le premier jour. La recherche en cours, notamment les études enregistrées sur ClinicalTrials.gov qui portent sur de nouvelles stratégies d’ablation et de contrôle du rythme pour la fibrillation auriculaire persistante, continue d’influencer la façon dont les cliniciens intègrent la fermeture dans une prise en charge plus globale de la fibrillation auriculaire.

Ce que cette comparaison signifie concrètement pour vous : la décision ne consiste que rarement à choisir simplement entre deux options. Votre équipe de cardiologie tient compte de votre score de risque d’AVC, de votre risque de saignement, de l’état de vos valves, de vos autres problèmes de santé, comme la présence de plaques d’athérome, et de vos préférences personnelles. La fermeture ne remplace pas l’anticoagulation dans toutes les situations; c’est une solution personnalisée pour un groupe précis de personnes. La bonne comparaison n’oppose pas un dispositif à un médicament dans l’abstrait, mais consiste à déterminer quelle option vous convient, compte tenu de vos antécédents et de votre situation.

Alternatives à la fermeture de l’appendice auriculaire gauche et quand demander de l’aide

Avant de vous engager dans une stratégie de fermeture, il vaut la peine de bien comprendre l’ensemble des options de prévention des AVC. Le traitement anticoagulant par anticoagulant oral direct est la solution de référence pour la plupart des patients. Le contrôle de la fréquence ou du rythme au moyen de médicaments agit sur la fibrillation auriculaire sous-jacente et peut réduire le risque d’AVC de façon indépendante, surtout si le rythme sinusal normal est maintenu. L’ablation par cathéter, notamment l’isolation des veines pulmonaires et les techniques émergentes d’ablation par champ pulsé, peut éliminer la fibrillation auriculaire chez certains patients et réduire la raison d’envisager la fermeture de l’appendice si le rythme sinusal se maintient durablement. Chacune de ces approches repose sur des données probantes qui lui sont propres, présente un profil de rétablissement particulier et joue un rôle dans un plan de soins global.

Pour certains patients, la fermeture n’est pas l’étape suivante, mais une étape ultérieure. Si le contrôle du rythme réussit et que la fibrillation auriculaire ne réapparaît pas, l’appendice ne représente peut-être plus la menace qu’il constituait pendant les épisodes actifs de fibrillation. À l’inverse, si la fibrillation auriculaire persiste malgré l’ablation, la fermeture devient plus pertinente. L’ordre des étapes compte, et un électrophysiologiste cardiaque peut établir une stratégie par phases : contrôle du rythme d’abord, réévaluation, puis fermeture au besoin. Il est également important de comprendre que le flutter auriculaire est une arythmie apparentée, mais distincte, car il comporte son propre risque d’AVC et peut nécessiter une prise en charge différente en parallèle de toute stratégie visant l’appendice auriculaire gauche.

Quand demander de l’aide et comment décider. Si vous souffrez de fibrillation auriculaire et n’avez jamais fait l’objet d’une évaluation officielle de votre risque d’AVC, c’est la première discussion à avoir. Si vous avez des saignements sous anticoagulants ou avez de la difficulté à les prendre régulièrement, demandez si une fermeture mécanique est appropriée. Si une chirurgie cardiaque est déjà prévue et que vous souffrez aussi de fibrillation auriculaire, demandez à votre chirurgien si la fermeture de l’appendice sera effectuée. La décision vous revient, avec des conseils, mais vous n’avez pas à la prendre seul. Nous encourageons chaque patient à apporter ses questions, ses examens d’imagerie et ses préoccupations à une consultation avec une équipe cardiaque qualifiée. Notre clinique offre des évaluations à Guadalajara, à Querétaro et à Hermosillo, et nous accueillons les patients internationaux qui souhaitent obtenir un deuxième avis ou une nouvelle évaluation. Prenez rendez-vous plutôt que de poser vous-même un diagnostic; votre anatomie et vos antécédents méritent une attention individuelle avant la mise en œuvre de tout plan.